Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming i Os kommune 2011

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår.
• Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Under tilsynet hadde vi eit særleg fokus på om det er gitt naudsynt opplæring og om tenesteytarane mottek rettleiing i høve reglane om bruk av tvang.

Det blei avdekt følgjande avvik:

Os kommune har ikkje gitt nødvendig opplæring i reglane i kapittel 4A, og sikrar ikkje at rutinar for informasjon og rapportering er kjende og følgde.

Det blei ikkje funne grunnlag for merknader innanfor dei kontrollerte områda.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avviket, er sett til 20. desember 2011.

Dato: 8.12.2011

Torill Vebenstad
revisjonsleiar

Hilde Ordemann
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Os kommune 9. og 11. november 2011.

Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Tenester etter sosialtenestelova til personar med psykisk utviklingshemming blir tildelt frå Bestillar- og forvaltarkontoret og ytt i eininga Tenester for utviklingshemma. Eininga er inndelt i to, ein for vaksne og ein for born/avlastning. Fagansvaret for tenestene ligger til einingsleiarane som rapporterer til Kommunalsjef for helse og sosial som og er overordna fagleg ansvarleg for kapittel 4A.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 16.9.2011.

Program blei sendt 4.11.2011

Opningsmøte blei halde 9.11.2011.

Intervju:9 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 11.11.2011

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt, jf. sosialtenestelova § 4A-4, og om tenestemottakarane sitt tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d blir endra i samsvar med endringar i hjelpebehov og uavhengig av endra rammer.

Tilsynet omfatta følgjande områder:

Område 1:

Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår

Område 2:

Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A

5. Funn

Avvik:

Os kommune har ikkje gitt nødvendig opplæring i reglane i kapittel 4A, og sikrar ikkje at rutinar for informasjon og rapportering er kjende og følgde.

Avvik frå:

Lov om sosiale tenester §§ 4A-4, 4A-5 og 4A-7, jf. § 2-1 andre ledd og forskrift om internkontroll i sosial og helsetenesta § 4 c, g.

Kommentar:

Av lov om sosiale tenester § 4A-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at forholda vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast nødvendig opplæring og fagleg rettleiing. Av § 4A -5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta. § 4A-7 seier kva reglar for saksbehandling som gjeld når tvang blir nytta. Av § 2-1 følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 4A vert halde, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkelege.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Enkelte tilsette, medrekna støttekontaktar, har ikkje fått opplæring i reglane i kapittel 4A. Under intervju kom det fram at det er ulikt syn på forståing og praktisering av reglane i kapittel 4A. Det er uklart kva som er tvang og i kva situasjonar reglane i kapittel 4A gjeld. Det er ikkje gjennomført opplæring i kapittel 4A i tråd med kommunen sin rutine siste 2 år.
• Det blir brukt tvang i form av halding av hender ved sjølvskading mot ein tenestemottakar, utan at dette er vurdert opp mot reglane i kapittel 4A.
• Der er brukt tvang som er rapportert frå tenesteytarar. Skjema for einskildmeldingar er ikkje sendt Fylkesmannen for overprøving og heller ikkje meldt overordna fagleg ansvarleg og pårørande/hjelpeverje.
• Vedtak Fylkesmannen har mottatt viser at innhald i dagsenter for einskilde tenestemottakarar er tenester etter lov om sosiale tenester § 4-3, jf. § 4-2 a. Dette er ikkje formidla til dei tilsette på dagsenter og difor ikkje kjent for dei.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet avdekka at der er nytta tvang etter reglane i sosialtenestelova overfor einskilde personar med utviklingshemming, utan at dette har skjedd innanfor rammene av regelverket.

Der er ikkje gitt naudsynt opplæring i kapittel 4A.

Kommunen har utarbeid rutine for saksgang i saker etter lov om sosiale tenester kapittel 4A der oppgåver er skildra og ansvar er plassert. Etter rutinen skal opplæring gjevast jamleg.

Leiinga har ikkje hatt ein gjennomgang for å sjekke om denne rutinen fungerer slik den var planlagd.

7. Regelverk

• LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tenester m.v. (sosialtenestelova)
• LOV 1967-02-10 : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart
• Kvalitetssystem for Os kommune, saksgangen i saker etter Lov om sosiale tenester kapittel 4A
• Oversikt over tenester og tenestestader
• 5 stk. vedtak på tenester
• 8 stk. Individuelle Planar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Retningslinjer for primærkontaktar i bustader for utviklingshemma.
• Introduksjon av nytilsette datert 28.januar 2011.
• Mal for skadeavverjande tiltak i enkelttilfeller ( § 4A-5 a).
• Opplæring nytilsette i eininga for born/avlastning.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

Melding om tilsyn blei sendt i brev 16.9.2011.

• Dokumentasjon frå Os kommune, e-post av 31.10.2011 med vedlegg.
• Dokumentasjon frå Os kommune, brev mottatt 2.11.2011 med vedlegg.
• E-post frå Fylkesmannen av 4.11.2011 vedlagt program for tilsynet.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Hilde Ordemann, seniorrådgjevar
Torill Vebenstad, seniorrådgjevar