Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Stord kommune, Stord sjukeheim, 3. og 4. november 2011. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Ved tilsynet undersøkte vi om Stord kommune, Stord sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Stord sjukeheim har personale med lang røynsle og kompetanse til å ivareta pasientar med alvorleg sjukdom og omfattande behov for helsehjelp. Det er innarbeidd praksis å prøve alternative tiltak i situasjonar der pasientar viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp.

Det er påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga:

  • Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår for bruk av tvang er oppfylte og utan at det er treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.
  • Rutinar for å dokumentere relevante opplysningar om helsetilstand og tiltak som er sette i verk, er mangelfulle.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak som blir sette i verk for å rette avvika, er 15. januar 2012.

Dato: 22. november 2011

Anne Grete Robøle, revisjonsleiar

Silje Haaskjold Sætre, revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Stord kommune, Stord sjukeheim, 3. og 4. november 2011. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i 2011 og er eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Stord sjukeheim har 62 plassar fordelt på tre avdelingar. Kvar avdeling er inndelt i grupper. Sjukeheimen har ei forsterka skjerma eining med seks plassar og ei gruppe med åtte plassar for pasientar med kognitiv svikt/psykiske lidingar.

Det er tre sjukeheimslegar som har hovudansvaret for kvar sine grupper. Lege er til stades på sjukeheimen fire av fem vekedagar. Sjukeheimslegane har nokre felles møte kvart år. Avdelingsleiarane og einingsleiar har regelmessige møte året igjennom.

Pasientjournalsystemet ved sjukeheimen er delvis elektronisk og delvis papirbasert.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 30. august 2011.

Opningsmøte blei halde 3. november.

Intervju: 15 personar blei intervjua.
Det blei gjort stikkprøver i 30 pasientjournalar og synfaring ved alle avdelingane i sjukeheimen.

Sluttmøte blei halde 4. november 2011.

Oversikt over dokument som Stord kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gitt i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Stord kommune, Stord sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår for bruk av tvang er oppfylt og utan at det er treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. lov om pasientrettigheter § 4-1, § 4 A-2 til § 4 A 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er opplyst at fleire av pasientane heilt eller delvis openbert ikkje kan samtykke til helsehjelp. Dette er ikkje formalisert. Grunngjeving og avgjerd om at pasientane heilt eller delvis openbert ikkje kan samtykke til helsehjelp, går ikkje fram i dei aktuelle pasientjournalane.
  • Gjennomgang av pasientjournalar viser at enkelte av pasientane som heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse, set seg i mot helsehjelp som blir gitt. Enkelte av dei får beroligande medisin for å dempe venta motstand i stell.
  • I enkelte tilfelle blir det nytta sengealarm (varslingssystem) utan at helsefagleg vurdering som ligg til grunn for dette, går fram i pasientjournal, eventuelt om pasienten har føresetnader til og har samtykt til bruk av slik alarm.
  • Enkelte pasientar blir haldne tilbake i institusjonen, utan at det er gjort individuell og konkret vurdering av om vilkår for tilbakehald er til stades. Det er ikkje treft vedtak om tilbakehald for nokon.
  • Rutine for samtykke til helsehjelp er ikkje i samsvar med gjeldande føresegner i pasientrettslova § 4-6.

Avvik 2:

Rutinar for å dokumentere relevante opplysningar om helsetilstand og iverksette tiltak, er mangelfulle.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g, jf. forskrift om pasientjournal § 8, lov om pasientrettigheter § 4-1, § 4-3 og § 4 A 3 - § 4 A 5.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Opplysningar om kva tillitsvekkande tiltak som er gjennomført, og korleis dei har fungert, er sparsame.
  • Grunngjeving og avgjerd om at pasientar ikkje kan samtykke til helsehjelp, er ikkje systematisk journalført.
  • Bakgrunn for og at det blir brukt sengehest, belte og sengealarm (varslingssystem) er ikkje alltid dokumentert. Det går ikkje fram om pasienten har samtykt til bruk av slike tiltak.
  • I enkelte journalar manglar eller er opplysningar om diagnosar ikkje oppdaterte.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til å sikre at krav i helselovgjevinga blir haldne. Kommunens styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Avklarte ansvarsforhold, kompetanse, klare og kjende rutinar, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Stord kommune har gitt opplæring til tilsette om kva følgjer reglane i pasientrettslova kapittel 4 A har for praksis. Gruppene i kvar avdeling er innretta for pasientar med ulike tilstandar. Problemstillingar og spørsmål om bruk av tvang, kan difor førekome oftare i enkelte grupper. Det er etablerte møteplassar for drøfting og erfaringsutveksling i kvar avdeling. Dei faste møta som legane og avdelingsleiarane har, vil også vere viktige forum for harmonisering og vidareutvikling av felles praksis/rutinar i samband med vurdering og eventuelt vedtak om helsehjelp som pasienten set seg imot.

Tillitsvekkjande tiltak blir prøvde når pasientar set seg imot helsehjelp. I nokre tilfelle har det etter utprøving av alternative tiltak og helsefagleg vurdering vore nødvendig å treffe vedtak om bruk av tvang. Føresetnadane for bruk av tvang, er såleis rimeleg godt kjende. Det er etablert forum for regelmessig gjennomgang av drifta i sjukeheimen, men dei forholda som er påpeika i kapittel 5, er hittil ikkje fanga opp av leiinga.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Stord sjukeheim
  • Leiaravtale
  • Ansvarsområde avdelingssjukepleiar
  • Stillingsomtale koordinator
  • Informasjon om Stord sjukeheim
  • Legeressursar Stord sjukeheim
  • Ivaretaking av sjølv eller medråderett til bebuar
  • Samtykke til helsehjelp
  • Vedlegg til prosedyre samtykke til helsehjelp
  • Rutine for vurdering av samtykkekompetanse
  • Mal – melding til pårørande om avgjerd om bortfall av samtykkekompetanse
  • Rutinar og ansvarstilhøva ved bruk av kap 4A i pasientrettslova for Stord kommune
  • Velkomen som nytilsett ved Stord sjukeheim – infopakke til nytilsette, innhaldsliste
  • Sjekkliste for opplæring av nye medarbeidarar
  • Opplæringsoversikt Stord sjukeheim
  • Kursplan skjerma gruppe
  • Program – opplæring av ferievikarar
  • Praksis ved Stord sjukeheim for vurdering av å gi helsehjelp som pasient set seg i mot
  • Oversikt over tilsette ved Stord sjukeheim

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

Vi gikk gjennom 30 pasientjournalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om:

  • diagnose/diagnosar og tilstanden til pasientane,
  • indikasjon for og vurdering av effekt av behandling,
  • motstand mot helsehjelp,
  • tillitsskapande tiltak som var prøvde,
  • føresetnader for å samtykke til helsehjelp var vurdert,
  • grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse,
  • revurdering av samtykkekompetanse,
  • helsefagleg vurdering av om helsehjelp kan gjennomførast med tvang
  • grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald, og opplysningar om kva helsehjelp som blir gitt med tvang
  • skriftlege rutinar – internkontrollperm ”bebuar”
  • ”Legevisittbøker”
  • referat frå gruppemøte og frå avdelingsmøte
  • melde avvik 2011 frå alle avdelingane

Korrespondanse mellom Stord kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsynet, brev av 30. august 2011 til Stord kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar frå Stord kommune mottekne 30. september 2011
  • Program for tilsynet, brev av 19. oktober 2011 til Stord kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Korrigert program, e-post 21. og 24. oktober 2011

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Jostein Brodal

Sjukepleiar

X

X

X

Esther Aasen Bjelland

Einingsleiar

X

X

X

Agnar Aasheim

Sjukeheimslege

X

X

X

Bjarte Aartun

Avd. sjukepleiar

X

X

X

Alice Samuelsen

Sjukepleiar, verneombod

X

   

Kathrine F. Husa

Sjukepleiar

X

X

X

Gunnbjørg Aarre

Hjelpepleiar

X

X

X

Solfrid Aasheim

Avd. sjukepleiar

X

X

X

Lene Skutle

Koordinator

X

X

X

Anette Traa Førland

Hjelpepleiar

X

X

X

Mona Meløy

Koordinator

X

X

X

Ingrid Tvedten

Sjukepleiar

X

X

X

Marit H. Hetlesæter

Avd. sjukepleiar

X

X

X

Knut J. Gram

Kommunalsjef, ass. rådmann

X

 

X

Kjerstin L. Myhre

Hjelpeleiar

 

X

X

Tone Opdal

Assistent

 

X

X

Kristin Skorpen

Sjukeheimslege

 

X

 

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege, Jo Kåre Herfjord
Seniorrådgjevar, Silje Haaskjold Sætre
Seksjonsleiar, Anne Grete Robøle, leiar