Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Voss kommune, Voss sjukeheim, l. og 2. november 2011. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Voss kommune, Voss sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Voss sjukeheim har personale med lang røynsle og kompetanse til å ivareta pasientar med alvorleg sjukdom og omfattande behov for helsehjelp. Det er innarbeidd praksis å prøve alternative tiltak i situasjonar der pasientar viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp.

Tilsynet har avdekt manglar ved kommunens styring og kontroll med tenestene ved sjukeheimen.

Det er påpeikt fire avvik frå krav i helselovgjevinga:

1: Ansvar for sentrale oppgåver ved Voss sjukeheim er ikkje tilstrekkeleg avklart og kjent.

2: Voss kommune har ikkje sørgja for at Voss sjukeheim har utarbeidd og sett i verk nødvendige rutinar for vurdering og avgjerd om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa.

3: Ved Voss sjukeheim blir det brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte og utan at det er treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

4: Pasientjoumalar ved Voss sjukeheim inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktleg.

Frist for å gje tilbakemelding om tiltak som blir sette i verk for å rette avvika, er 15. januar 2012.

Dato: 25. november 2011

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Silje Haaskjold Sætre
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Voss kommune, Voss sjukeheim l. og 2. november

2011. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i

2011 og er eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda

Voss sjukeheim har 87 plassar fordelt på tre avdelingar. Det er oppretta ei forsterka skjerma eining med fem plassar. Det er inngått avtale med psykiater om å gje rettleiing til personalet og vurdere pasientane i eininga annakvar veke. Sjukeheimslege har det medisinske ansvaret og er til stades tre dagar i veka. Avdelingsleiarane har det faglege ansvaret i kvar avdeling. Dei har regelmessige møte med dagleg leiar. Sjukeheimslege deltek ikkje i desse møta.

I 2008-2009 gjennomførte kommunen omfattande opplæring om regelverket i lov om pasientrettigheter kapittel4 A. Meir opplæring er planlagt i 2012.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 30. august 2011.

Opningsmøte blei halde l. november. Intervju:15 personar blei intervjua.

Det blei gjort stikkprøver i 28 pasientjournalar og synfaring ved avdelingane i 3. og 4. etasje.

Sluttmøte blei halde 2. november 2011.

Oversikt over dokument som Voss kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Voss kommune, Voss sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Ansvar for sentrale oppgåver ved Voss sjukeheim er ikkje tilstrekkeleg avklart og kjent.

Avvik frå:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten§ 4 a, jf. lov om pasientrettigheter§ 4 A-5.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje tilstrekkeleg avklart og kjent for tilsette, kven som har mynde til å ta avgjerd om manglande samtykkekompetanse og treffe vedtak om tvungen helsehjelp.
  • Det er ikkje utarbeidd stillingsomtale til stilling for sjukeheimslege.

Avvik 2:

Voss kommune har ikkje sørgja for at Voss sjukeheim har utarbeidd og sett i verk nødvendige rutinar for vurdering og avgjerd om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa.

Avvik frå:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten§ 4 a, § 4 c og 4 g, jf. lov om helsetjenesten i kommunene§ 6-2 og lov om pasientrettigheter§ 4-3, § 4 A-2 og 4 A-3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Kommunen har tidlegare gjennomført omfattande opplæring. Det er likevel ikkje alle tilsette som kjenner godt nok til reglane om samtykkekompetanse og situasjonar der samtykkekompetanse må vurderast.
  • Det er ikkje tilstrekkeleg kjent for tilsette kva som er eit gyldig samtykke.
  • Det er ikkje etablerte rutinar for å vurdere, og revurdere, om pasientar har føresetnader for å samtykke til ulike tiltak som inngår i helsehjelpa eller om dei openbert heilt eller delvis ikkje har samtykkekompetanse.
  • Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som skal avgjere (har mynde til å avgjere) om pasientar kan samtykke til helsehjelp.
  • Det går ikkje fram av pasientjournal at det er teke stilling til om pasientar som ikkje er orienterte for tid og stad, har føresetnader for å samtykkje til helsehjelp.
  • Det er kome fram opplysningar som tilseier at det er uklart for tilsette, kva rolle pårørande har i samband med avgjerd om helsehjelp.
  • Skriftleg prosedyre om samtykke til helsehjelp er ikkje oppdatert.

Kommentar:

Føresetnadane for å samtykke til helsehjelp kan bortfalle heilt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysisk eller psykisk sjukdom, senil demens eller psykisk utviklingshemming, openbert ikkje er i stand til å forstå kva samtykke omfattar. Etter pasientrettslova § 4-3 skal den som yter helsehjelpa, avgjere om pasienten manglar samtykkekompetanse. Det vil seie at det er den som set i verk og har det faglege ansvaret for behandlinga, som skal vurdere og avgjere om pasienten har føresetnader for å samtykke.

Når avgjerd om at pasienten manglar samtykkekompetanse er gjort, er det helsepersonellet som samtykker til helsehjelp på vegne av pasienten. Korleis helsepersonell då skal gå fram for å gje helsehjelpa, er regulert i pasientrettslova § 4-6, alternativt i pasientrettslova kapittel 4A dersom pasienten viser motstand mot helsehjelpa.

Avvik 3:

Ved Voss sjukeheim blir det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte og utan at det er treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik frå:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. lov om pasientrettigheter § 4-1, § 4 A-3 til § 4 A 5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennomgang av pasientjournalar viser at enkelte pasientar set seg i mot helsehjelp som blir gjeven.
  • Det går ikkje fram at det er teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse og at det er vurdert om vilkår for tvang er oppfylte.
  • Legemiddelbehandling blir gjeven for å omgå venta motstand t. d. ved stell.
  • Enkelte pasientar har over tid og regelmessig klart gitt uttrykk for ønskje om å kome ut frå institusjonen utan at dei får kome ut når dei vil det, og utan at det er vurdert om vilkår for tilbakehald er til stades.
  • Det er ikkje tilstrekkeleg avklart korleis tilsette skal gå fram i situasjonar det kan vere behov for å treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik 4:

Pasientjournalar ved Voss sjukeheim inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktleg.

Avvik frå:

  • Lov om helsepersonell § 40 og lov om pasientrettigheter § 4-3, jf forskrift om pasientjournal§ 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten§ 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Motstand mot helsehjelp er ofte ikkje dokumentert. Kva tillitsskapande tiltak som er prøvde, eventuelt gode løysningar, kva som er føremålet og utfallet av tiltaka, er sjeldan dokumentert.
  • Diagnosar er ikkje konsekvent førte i pasientjournalen. Relevante pasientopplysningar er førte i forskjellige mapper. Det er tungvindt å finne fram og få oversikt over tilstanden til pasienten og effekt av behandling.
  • Opplysningar om vurderingar av pasientens føresetnader for å samtykke til helsehjelp går ikkje fram i journalar som blei gjennomgått ved tilsynet.
  • Avgjerd og grunngjeving av kvifor pasientar heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse, går ikkje fram i journalar som blei gjennomgått ved tilsynet.
  • Pasientjournalen er organisert med ei rekkje mapper. Det er ikkje felles praksis for kva som skal førast kvar.
  • Opplysningar om legemiddelbehandling er ført delvis elektronisk og delvis i papir, medisinkort og kardex. Opplysningane samsvarar ikkje alltid.
  • Det er uklart om pasientopplysningar som er førte i naudprotokoll, alltid blir overførte til elektronisk pasientjournal.
  • Rapportbok inneheld pasientopplysningar som skal førast i elektronisk pasientjournal.
  • Eit arbeid for å lage felles rutinar for journalføring har vore i gang eitt års tid. Det er ikkje etablert ordningar for å følgje med på om pasientjournal er ført i samsvar med god yrkesskikk og at journalen inneheld nødvendige og relevante opplysningar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til å sikre at krav i helselovgjevinga blir haldne. Kommunens styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Avklarte ansvarsforhold, kompetanse, klare og kjende rutinar, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Voss kommune har tidlegare gjeve omfattande opplæring om kva følgjer reglane i pasientrettslova kapittel4 A har for praksis. Det er planlagt å gje meir opplæring på nyåret. Ved sjukeheimen er det innarbeidd praksis å prøve alternative tiltak i situasjonar der pasientar viser eller gjev uttrykk for motstand mot helsehjelp.

Avvik som er påpeikte ved tilsynet, jf. kapittel 5, viser at det er fleire manglar ved styringssystemet. Dei er hittil ikkje er fanga opp gjennom meldingar om uønskte hendingar og gjennomgang av drifta.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Voss sjukeheim
  • Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar
  • Opplysningar om Voss sjukeheim
  • Namn på sjukeheimslegar og avdelingsleiarar
  • Informasjon om rutinar ved vurdering og avgjerd om samtykkekompetanse
  • Skriftleg rutine, datert 31. januar 2005
  • Prosedyre for låste dører datert, l. juni 2011
  • Lysark helsehjelp
  • E-post 28. januar 2009 om låsing av dører
  • Informasjon om kven som er overordna fagleg ansvarleg for vedtak
  • Informasjon om joumalsystem ved sjukeheimen
  • Møtereferat arbeidsgruppemøte 30. august og 26. september 2011 og utkast til rutinar for journalføring
  • Informasjon om opplæring av tilsette om pasientrettslova kapittel 4 A
  • Årsmelding 2008 - kurs og kompetansehevande tiltak

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

Vi gikk gjennom 28 pasientjoumalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om:

  • diagnose/diagnosar og tilstanden til pasientane,
  • indikasjon for og vurdering av effekt av behandling,
  • motstand mot helsehjelp,
  • tillitsskapande tiltak som var prøvde,
  • føresetnader for å samtykke til helsehjelp var vurdert,
  • grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse,
  • revurdering av samtykkekompetanse,
  • helsefagleg vurdering av om helsehjelp kan gjennomførast med tvang
  • grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald, og opplysningar om kva helsehjelp som blir gitt med tvang

  • Naudprotokoll
  • Legevistittbok
  • Avviksmeldingar hittil dette året, 4. etasje
  • Avtale med psykiater
  • Resultat av brukarundersøking 2010 "PLO Institusjon 2010- pårørande"

Korrespondanse mellom Voss kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsynet, brev av 30. august 2011 til Voss kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Oppiysningar frå Voss kommune mottekne 17. oktober 2011
  • Program for tilsynet, brev av 12. oktober 2011 til Voss kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Korrigert program, e-post 27. oktober 2011

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Nam

Funksjon / stilling

Oningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Johanne Christensen

Hjelpepleiar

X

X

X

Oddveig Sandvik

Systemansvarleg pasientjoumalsystem

X

   

Trine Kvarekvål

Avdelingsleiar

X

X

X

Sefudin Jafferali

Sjukepleiar

X

X

X

Vigdis Havås

Hjelpepleiar

X

X

X

Ingrid Dagestad

Avdelingsleiar

X

X

X

Solrun Hauglum

Pleie- og omsorgsleiar

X

X

X

Asbjørn Nilsen

Daglege leiar

X

X

X

Cissel-Norunn Erdal

Fagleiar skjerma eining

X

X

 

Marianne Lidsheim

Sjukepleiar

 

X

X

Brita Skutle

Hjelpepleiar

 

X

X

Anita Eide

Avdelingsleiar

   

X

Marianne Rong

Hjelpepleiar

X

X

X

Reidun Aas

Hjelpepleiar

X

X

X

Torhild Frøydis Eide

Kommunalsjef

   

X

Olav M. Kjerland

Sjukeheimslege

 

X

X

Toril Hunnålvatn

Fagleiar ergoterapi

   

X

Margunn Norekval

Hjelpepleiar

 

X

 

Marianne Hervik Himle

Sjukepleiar

 

X

 

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, leiar