Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A, Stiftelsen Domkirkehjemmet 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Stiftelsen Domkirkehjemmet (heretter Domkirkehjemmet) 17.-18. september 2012. Rapporten redegjør for funn som ble avdekket ved tilsynet.

Vi undersøkte om Domkirkehjemmet har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter som motsetter seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen.

Vi undersøkte spesielt om virksomheten sikrer at

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
• tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
• det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle somatiske helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Vurdering av virksomhetens styring er omtalt i kapittel 6. Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen.

Tilsynet er avsluttet.

Anne Grete Robøle Silje
Revisjonsleder 

Haaskjold Sætre
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Domkirkehjemmet 17.-18. oktober 2012. Tilsynet er del av det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til eldre i 2011-2012 og en del av den planlagte tilsynsvirksomheten hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Tilsyn med barneverntjenester blir utført med hjemmel i lov om barneverntjenester § 2-3 b. Tilsyn med sosiale tjenester blir utført med hjemmel i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 9.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stiftelsen Domkirkehjemmet eies av Domkirken Menighet og drives som sykehjem. Institusjonssjef rapporterer til styret som blir oppnevnt av Bergen Domkirke. Stiftelsen Domkirkehjemmet har driftsavtale med Bergen kommune som følger opp driften i årlige møter.

Sykehjemmet har 96 plasser fordelt på seks avdelinger. Det er tre avdelinger, hver med 22 plasser, og tre avdelinger som er tilrettelagt for personer med demens, hver avdeling har 10 plasser. Avdelingene ledes av avdelingssykepleier som rapporterer til institusjonssjef. Ansvarshavende sykepleier har overordnet ansvar for hele institusjonen mandag – fredag kl. 15.30 – kl. 07.00, hele døgnet lørdag, søndag, helge- og høytidsdager. Sjefsykepleier er i stab hos institusjonssjef og er nærmeste overordnede for ansvarshavende sykepleiere.

Det blir nå vurdert hvordan bemanning på kveld, i helger og høytider kan styrkes.

Det er lege på sykehjemmet alle hverdager. Overlege i 40 % stilling har ansvar for to avdelinger, i alt 44 pasienter. Overlege i 60 % stilling har ansvar for pasientene ved de øvrige avdelingene. Ved eventuelt behov for legetilsyn utenom de faste dagene hver av legene er til stede, blir dette ivaretatt av legen som er på sykehjemmet.

Etter at lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A trådte i kraft 1. januar 2009, har sykehjemmet sendt inn i alt 5 vedtak. Da tilsynet ble gjennomført var det 1 gyldig vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 25. juni 2012.

Åpningsmøte ble holdt 17. september 2012.

Intervju: 13 personer ble intervjuet.

Det ble gjort stikkprøve i 74 pasientjournaler og befaring ved avdelingene Fjellveien og Vågen.

Sluttmøte ble holdt 18. september 2012.

Oversikt over dokumentasjon mottatt i forbindelse med forberedelser av tilsynet og dokument som ble gjennomgått 17. og 18. september er gitt i kapittel 8.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet undersøkte vi om Domkirkehjemmet har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter som motsetter seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Vi undersøkte spesielt om sykehjemmet sikrer at

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
• tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
• det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle somatiske helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Ansvarsforhold som gjelder den pasientrettede virksomheten, opplæring av ansatte og vedlikehold av faglig kompetanse, innføring, oppfølging og evaluering av praksis er avklart og kjent. Det blir lagt vekt på og tilrettelagt for at alle pasientene kan få medvirke slik at helsehjelp så langt som råd kan gjennomføres uten bruk av tvang. Personalet er kjent med ansvarsfordeling og rutiner i forbindelse med observasjon, rapportering, vurdering og vedtak om bruk av tvang. Sykehjemmet har arenaer der personalet kan diskutere faglige og etiske problemstillinger. De regelmessige møtene for gjennomgang av driften på avdelings- og institusjonsnivå bidrar også til at ledelsen tidlig får informasjon om forhold som krever oppfølging og handling.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt i forbindelse med forberedelsene av tilsynet:

Brev av 9. juli 2012 med følgende vedlegg:

• Organisasjonskart
• Funksjonsbeskrivelse for institusjonssjef
• Funksjonsbeskrivelse for sjefsykepleier
• Funksjonsbeskrivelse for fagutviklingssykepleier
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier
• Stillingsbeskrivelse for overlege
• Arbeidsoppgaver for leger ved Stiftelsen Domkirkehjemmet
• Informasjon om de enkelte avdelingen og hvem som er avdelingsleder
• Informasjon om hvilken lege som har ansvaret for hver avdeling
• Arbeidsavtale for overlegene
• Oversikt over ansatt pleiepersonell
• Informasjonshefte nyansatte «Velkommen som medarbeider»
• Skjema – erklæring fra ansatte på Domkirkehjemmet
• Skjema – til nyansatte
• Skjema – taushetsløfte
• Forslag til emner ved pårørendesamtale
• Helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp
• Informasjon om Profil – versjon 7.10
• Rapportark Profil når Profil ikke er tilgjengelig
• Prosedyre rapportskriving ved Stiftelsen Domkirkehjemmet
• Møte- og undervisningsplan våren 2012
• Forslag til møte- og undervisningsplan høsten 2012
• Møte- og undervisningsplan høsten 2011
• Informasjon om program og deltakere fagseminar «Fra motstand til samarbeid i stell» 2011
• Oversikt deltakere internundervisning 2011 «Hvordan håndtere utagerende adferd hos personer med demens sykdom»
• Program for kurs for ferievikarer 11. juni 2012
• Oversikt ansatte som har deltatt på kurs for ferievikarer og ufaglærte
• Opplysninger om rutiner og aktiviteter som inngår i ledelsens oppfølging og gjennomgang av riften ved Stiftelsen Domkirkehjemmet

E-brev 22. august 2012

• Funksjonsbeskrivelse for ansvarshavende sykepleier

Vi gikk gjennom74 pasientjournaler for å undersøke om det var dokumentert opplysninger om følgende:

• diagnose/diagnoser og pasientenes tilstand,
• indikasjon for og vurdering av effekt av behandling,
• motstand mot helsehjelp,
• tillitskapende tiltak som var prøvd,
• forutsetning for å samtykke til helsehjelp var vurdert,
• begrunnelse for og avgjørelse om at pasient åpenbart helt eller delvis manglet samtykkekompetanse,
• revurdering av samtykkekompetanse,
• helsefaglig vurdering av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang
• begrunnelse og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehold, og opplysninger om hvilken helsehjelp som blir gitt med tvang

Vi fikk lagt fram følgende dokumenter:

• meldte avvik mai – september 2012.
• referat fra personalmøte avdeling Fjellveien den 22. august, 7. juni og 2. mai 2012.
• referat fra personalmøte avdeling Vågen den 29. august og 2. mai 2012.
• referat fra avdelingssykepleiermøte den 11. september, 21. august, 12. juni, 15. mai og 3. mai 2012.
• referat fra ledermøte 30. august og 19. juni 2012.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 25. juni 2012 fra Fylkesmannen i Hordaland
• Opplysninger fra Domkirkehjemmet, brev av 9. juli 2012 med vedlegg fra
• Domkirkehjemmet
• Oversending av program for tilsynet, brev av 22. august 2012 fra Fylkesmannen i Hordaland
• Korrigert program, e-brev av 28. august 2012 fra Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord
Seniorrådgiver Silje Haaskjold Sætre
Seniorrådgiver Helge Gismarvik Høvik
Seksjonsleder Anne Grete Robøle, leder

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet