Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Granvin herad, Granvin sjukeheim 2012

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Granvin herad 25. april 2012. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Granvin herad, Granvin sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga.

Vi undersøkte særskilt om kommunen har innretta verksemda og følgjer med på at krav i pasient- og brukerrettighetlova kapittel 4 A blir følgde slik at

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gjeven for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som set seg imot helshjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang.

Tilsynet har avdekt at kommunen hittil ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen helsehjelp ikkje blir gitt utan helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og gyldig vedtak ligg føre. Det er mykje opp til det enkelte helsepersonellet å informere og handtere situasjonar der pasientar ikkje ønskjer å ta imot helsehjelpa.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga:

1. Granvin herad har ikkje sørgja for at regelverk i pasient- og brukerrettslova kapittel 4 og kapittel 4 A er kjent og blir følgd ved sjukeheimen.

2. Pasientjournalane ved Granvin sjukeheim er uoversiktlege og inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasienten og helsehjelpa.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 20. august 2012. Dato: 21. mai 2012

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Silje Haaskjold Sætre
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Granvin herad, Granvin sjukeheim 25. april 2012.

Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i 2011-2012 og er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin.

Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda.

Avdeling pleie- og omsorg omfattar dei heimebaserte tenestene og sjukeheimen. Teamleiar for heimebaserte tenester og teamleiar ved sjukeheimen rapporterer til pleie- og omsorgsleiar som rapporterer til rådmann. Siste åra har det vore omorganisering og liten kontinuitet i leiar- og mellomleiarstillingar i pleie- og omsorg.

Sjukeheimen har 20 plassar, seks av dei skal vere for personar med demenssjukdom. Då tilsynet blei gjennomført var 16 pasientar innlagt i sjukeheimen. I dei fleste tilfella er pasientane som blir innlagt i sjukeheimen kjende frå tidlegare.

Kommunen har planar om å redusere talet på institusjonsplassar og i staden bruke meir ressursar i heimebaserte tenester. Sjukeheimslege er og kommuneoverlege og fastlege i kommunen. Legen er til stades på sjukeheimen tre timar i veka.

Ved sjukeheimen er det hittil ikkje treft vedtak om tvungen helsehjelp.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 24. februar 2012.

Opningsmøte blei halde 25. april 2012.

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Det blei gjort stikkprøver i 15 pasientjournalar og synfaring ved sjukeheimen.

Sluttmøte blei halde 25. april 2012.

Oversikt over dokumentasjon som Granvin herad, Granvin sjukeheim har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Granvin herad, Granvin sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert.
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Avvik 1

Granvin herad har ikkje sørgja for at regelverk i pasient- og brukerrettslova kapittel 4 og kapittel 4 A er kjent og blir følgd ved sjukeheimen.

Avvik frå:

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a, c, g og h, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 4-1, og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4 A.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje gitt tilpassa opplæring til tilsette om regelverket og kva dette inneber i praksis.
• Det er ikkje klart kva samtykkekompetanse inneber.
• Det er ikkje klart kva tvang er.
• Det er ikkje kjent kva kriterier som skal inngå i den helsefaglege vurderinga av om hjelpa kan gjevast med tvang.
• Det er ikkje avklart kven som er upeikt til å ha ansvar for vurdering og avgjerd om pasienten openbert ikkje kan samtykke til helsehjelp.
• Det er ikkje avklart kven som er utpeikt til å ha ansvar for vurdering og avgjerd om tvungen helsehjelp.
• Det går fram av enkelte pasientjournalar at pasientar er forvirra, ikkje er orienterte for tid og stad, gløymer fort, men ingen dokumentasjon av om samtykkekompetanse er vurdert.
• Det er ikkje vurdert om døralarm blir brukt med samtykke frå pasienten eller om dette er eit tiltak som krev vedtak om tvang.
• Det er ikkje vurdert om fasthalding ved stell for å omgå motstand er tiltak som krev vedtak om tvang.
• Krav til dokumentasjon av motstand mot helsehjelp og bruk av tillitsskapande tiltak er ikkje kjende av alle som deltok ved tilsynet.
• Det er ikkje organisert regelmessig internopplæring. Informasjon til nytilsette omfattar ikkje korleis personalet skal gå fram om pasientar viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelpa.
• Det er kjent for leiinga at opplæring i pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og 4A ikkje er gitt og at nødvendige rutinar ikkje er utarbeidde og iverksette.
• Ved tilsynet låg det ikkje føre plan for opplæring i regelverk om tvungen somatisk helsehjelp og kva praktiske følgjer dette har for helsehjelp til pasientar som viser/gir uttrykk for motstand.

Avvik 2

Pasientjournalane ved Granvin sjukeheim er uoversiktlege og inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasienten og helsehjelpa.

Avvik frå:

• Lov om helsepersonell § 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c og g.

Avviket byggjer på følgjande:

• Aktuell diagnose/diagnosar er ikkje alltid oppført i pasientjournal.
• Indikasjon for behandling og effekt av behandling er ikkje systematisk dokumentert.
• Det er ingen legenotat i elektronisk pasientjournal og få i papirjournal.
• Det er sjeldan dokumentert om pasient har vist motstand. Kva tillitsskapande tiltak som fungerer blir heller ikkje alltid dokumentert.
• Pasientjournalen er uoversiktleg. Korkje i elektronisk eller papirjournal går det fram kva opplysningar som er ført kvar. Det er vanskeleg å få ei samla og oppdatert oversikt over situasjonen til pasienten.
• Alle har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i bruk av elektronisk pasientjournal.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kommunens styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til at krav i helselovgjevinga blir haldne. Avklarte ansvarsforhold, personell som har nødvendig opplæring og føresetnader for å utføre oppgåvene, rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Tilsette har kjennskap til pasientane. Dei er merksame på situasjonar der pasientane gir uttrykk for eller viser at dei ikkje ønskjer å ta imot helsehjelp og søkjer å leggje til rette for at pasientane får medverke.

Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis. Ansvars- forhold må og vere avklarte.

Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen helsehjelp ikkje blir gitt utan helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og gyldig vedtak ligg føre. Det er mykje opp til det enkelte helsepersonellet å informere og handtere situasjonar der pasientar ikkje ønskjer å ta imot helsehjelpa. Opplysningar i pasientjournal om tilstanden til pasientane, vurderingar og tiltak er mangelfulle. Granvin herad er frå tidlegare i hovudsak kjent med manglane som er påpeikte ved dette tilsynet utan at tiltak for å rette og førebyggje svikt er sette i verk.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov av 24. juni 2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Dokumentasjon motteken i brev av 19. mars 2012 med vedlegg frå Granvin herad
• Organisasjonskart pleie- og omsorgstenesta
• Informasjon om arbeidsdeling mellom teamleiar, kontormedarbeidar , ergoterapeut og pleie- og omsorgsleiar
• Informasjon om arbeidsoppgåver for tilsynslege ved Granvin sjukeheim
• Oversikt over tilsette i pleie- og omsorgstenesta
• Administrativt delegasjonsreglement for Granvin herad frå 1. juni 2006
• Sjekkliste for introduksjon av nytilsette og ferievikarar
• Døgnrytmeplan for Granvin sjukeheim
• Informasjon om sjukeheimen til ny pasient
• Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

Vi gjekk gjennom 15 pasientjournalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om:

• diagnose/diagnosar og tilstanden til pasientane,
• indikasjon for og vurdering av effekt av behandling,
• motstand mot helsehjelp,
• tillitsskapande tiltak som var prøvde,
• føresetnader for å samtykke til helsehjelp var vurdert,
• grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse,
• revurdering av samtykkekompetanse,
• helsefagleg vurdering av om helsehjelp kan gjennomførast med tvang
• grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald, og opplysningar om kva helsehjelp som blir gitt med tvang

Dokumentasjon som blei motteken under tilsynet:

• Prosjekt for pleie- og omsorg 2010
• Referat frå møte i arbeidsgruppa vedr. samhandlingsreforma, daterte 21. september og 23. november 2011
• Skjema kartlegging av kompetanse/ønskje om kompetanse
• Skisse «Ressursvriding frå institusjon til heimesjukepleie», datert 24. november 2011

Korrespondanse mellom Granvin herad og Fylkesmannen:

• Melding om tilsyn, brev av 24. februar 2012 til Granvin herad
• Opplysningar frå Granvin herad, brev av 19. mars 2012 med vedlegg
• Program for tilsynet, brev av 2. april 2012 til Granvin herad

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass.fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek
Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, leiar