Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Øyane DPS 2012

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Øyane DPS den 27. og 28. august 2012. Rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar av eit pasientforløp.

Vi undersøkte kva ordningar ambulant akutteam, allmennpsykiatrisk døgnavdeling og allmennpsykiatrisk poliklinikk har for kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko

• ved mottak
• under behandling og ved overgangar
• ved avslutting av oppfølging frå ambulant akutteam, behandling ved poliklinikk og utskriving frå døgnavdelinga

Vi undersøkte også korleis DPS-et sikrar at tilsette har nødvendig kompetanse til å kartlegge og vurdere sjølvmordsrisiko, om dei nemnde einingane har etablert og følgjer rutinar for å informere pasient og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring.

Ansvaret for kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko og avgjerd om førebyggjande tiltak er avklart og kjent. Rutinar var kjende og følgde. Ved DPS-et er det lagt til rette for at tilsette får opplæring, rettleiing og oppfølging i høve til arbeidsoppgåvene. Leiinga overvaker og gjennomgår drifta i faste møte.

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som var i strid med krav i helselovgjevinga. Tilsynet er avslutta.

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Sivi Elisabeth Haugen Rosendahl
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Øyane DPS, ambulant akutteam, allmennpsykiatrisk døgnavdeling og allmennpsykiatrisk poliklinikk 27.- 28. august 2012. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Tilsyn med barneverntenester blir utført med heimel i lov om barneverntjenester § 2-3 b. Tilsyn med sosiale tenester blir utført med heimel i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 9.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om eventuelle avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Øyane DPS har følgjande einingar: Seksjon for gruppebehandling, allmennpsykiatrisk poliklinikk, rehabiliteringspoliklinikk, ambulant team, døgnbehandling rehabilitering og døgnbehandling allmennpsykiatri. Ambulant akutteam er organisatorisk plassert i seksjon døgnbehandling allmennpsykiatri.

Seksjon døgnbehandling allmennpsykiatri blei godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphald i februar 2012.

Kapasiteten ved allmennpsykiatrisk poliklinikk er pressa. Behandlarar ved ambulant akutteam og døgnavdelinga følgjer opp ein del pasientar i påvente av inntak ved poliklinikken.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 12. juni 2012.

Opningsmøte blei halde 27. august 2012.

Intervju: 15 personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring ved allmennpsykiatrisk døgnavdeling 27. august.

Sluttmøte blei halde 28. august 2012.

Oversikt over dokument som Øyane DPS har sendt og dokument som blei gjennomgått 23.- 24. august, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar av pasientforløpet.

Vi undersøkte særskilt kva ordningar ambulant akutteam, allmennpsykiatrisk døgnavdeling og allmennpsykiatrisk poliklinikk har for kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko

• ved mottak
• under behandling og ved overgangar
• ved avslutting av oppfølging frå ambulant akutteam, behandling ved poliklinikk og utskriving frå døgnavdelinga

Vi undersøkte også korleis DPS-et sikrar at tilsette har nødvendig kompetanse til å kartlegge og vurdere sjølvmordsrisiko, om dei nemnde einingane har etablert og følgjer rutinar for å informere pasient og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring.

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ansvaret for kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko og avgjerd om førebyggjande tiltak er avklart og kjent. Rutinar var kjende og følgde. Ved DPS-et er det lagt til rette for at tilsette får opplæring, rettleiing og oppfølging i høve til arbeidsoppgåvene. Leiinga overvaker og gjennomgår drifta i faste møte.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Frå Øyane DPS: Dokumentasjon knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold

• Organisasjonskart
• Fullmaktsmatrise
• Styrande dokument til fullmaktsmatrisen
• Stillingsbeskrivelse for ledere ved Helse Bergen HF
• Stillingsbeskrivelse for forsknings- og utviklingsleder /fagsjef
• Stillingsbeskrivelse for klinikkdirektør
• Stillingsbeskrivelse for klinikkoverlege ved Øyane DPS
• Stillingsbeskrivelse seksjonsleder
• Stillingsbeskrivelse seksjonsleder allmennpsykiatrisk polinklinikk
• Informasjon om seksjon døgnbehandling allmennpsykiatri, Øyane DPS
• Oversikt over innlagte pasientar 1. januar – 1. juli 2012
• Personell ved døgnbehandling allmennpsykiatri pr. 30. juni 2012
• Personell ved allmennpsykiatrisk poliklinikk pr. 30. juni 2012
• Informasjon om personell på vakt og vaktordningar
• Informasjon til bakvakter
• Vaktliste for DPS-vaktordning (legar)

Seksjon allmennpsykatri døgnbehandling
• Internundervisning og personalmøte
• Rutine for behandlere vedrørende tverrfaglig arbeid og doskumentasjon, gyldig fra 9. juli 2012
• Sjekkliste for nyansatte behandlere ved døgnbehandling allmennpsykiatri
• Velkommen som student ved Øyane DPS, allmennpsykiatrisk avdeling
• Om opplæringsplan for fast tilsette, nytilsette og vikarar

Generelt
• Rutiner for nyansatte, gyldig frå 3. juli 2012
• Sjekkliste – rutiner for nyansatte, gyldig frå 3. juli 2012
• Utdanning og forskning, gyldig frå 3. juli 2012
• Rutiner for nyansatte, gyldig frå 9. juli 2012
• Sjekkliste – rutiner for nyansatte, gyldig frå 3. juli 2012
• Suicidalitet ved allmennpsykiatrisk poliklinikk, gyldig frå 9. juli 2012
  
  Seksjon allmennpsykatri døgnbehandling
• Handlingsplan i akuttfasen av en krise ved seksjonen
• Kartlegging av selvmordsfare
• Mottak av nye pasienter som kommer direkte via hjemmet/via poliklinikk/ambulant team
• Mottak av pasienter som kommer fra PAM
• Registreringsskjema – døgnbehandling allmennpsykiatri, Øyane DPS
• Handlingsplan ved gjennomført selvmord
• Rutine for sjekklister ved mottak og utskrivelse ved seksjonen
• Rutiner ved selvmord
• Sjekkliste for utskrivelse ved Øyane allmennpsykiatrisk døgnbehandling
• Førstehjelp
• Henvisninger og ventelister, gyldig frå 3. juli 2012
• Meldeplikt ved uønskede pasienthendelser, gyldig frå 9. juli 2012
• Melding av selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk i Psykiatrisk divisjon, gyldig frå 10. august 2011
• Håndtering av meldinger om uønskede hendelser, gyldig frå 9. juli 2012
• Informasjon om mottak og vurdering av henvisninger
• Prosedyre for akutt ambulant team (AAT) ved Øyane DPS, gyldig frå 9. juli 2012
• Suicid/alvorlig suicidalforsøk/plutselig død, gyldig frå 10. august 2011
• Retningslinjer fra Statens helsetilsyn
• Savnet pasient, gyldig frå 3. juli 2012
• Sjekkliste ved vurdering av suicid, gyldig frå 9. juli 2012
• Sjekkliste ved vurdering, utredning og behandling, gyldig frå 9. juli 2012
• Suicid, suicidalforsøk og plutselig død, gyldig frå 9. juli 2012
• Utredning og behandling, gyldig frå 9. juli 2012
• Håndtering av voldelig adferd, gyldig frå 9. juli 2012
• Vurdering av selvmordsrisiko i Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 10. august 2011
• Vurdering av selvmordsrisiko, gyldig fra 3. juli 2012
• Kartlegging av selvmordsfare
• Minste felles diagnostikk, gyldig fra 11. oktober 2010
• Sjekkliste ved vurdering av suicidalitet, 2012
• Behandlingsplan, gyldig fra 9. juli 2012
• Verktøy for miljøpersonell til tverrfaglig behandlings- og utskrivingsplan
• Mottak av nye pasienter som kommer direkte fra hjemmet/via poliklinikk/ambulant akutteam
• Mottak av pasienter som kommer fra PAM
• Rutiner for sjekklister ved mottak og utskrivelse ved seksjonen
• Sjekkliste for utskrivelse ved Øyane DPS døgnbehandling allmennpsykiatri
• Informasjon om selvmordsførsøk – selvmord ved Øyane DPS 2010- 1. juli 2012
• Rapport frå legemiddelrevisjon 2012
• Lysark halvdagsseminar 10. april 2012
• Invitasjon til kurset «Førstehjelp ved selvmordsfare»
• Liste kursdeltakarar
• Lysark
• Retningsliner for akuttforløp innen psykisk helsevern for voksne med flytskjema
• Barn som pårørende, gyldig frå 3. juli 2012
• Informasjonsbrosjyre «Velkommen til oss» - Øyane DPS, allmennpsykiatri døgnbehandling
• Til teamene – for informasjon, barn som pårørende
• Rutiner for avdelingen når det gjelder «barn som pårørende»
• Barn som pårørende, gyldig fra 24. februar 2012
• Barn som pårørende, kontrollskjema
• Kontakt med pårørende, gyldig fra 3. juli 2012
• Oppfølging av etterlatte etter selvmord i Psykatrisk divisjon, gyldig frå 10. august 2011
• Internundervisning – program vår 2012
• Informasjon til alle ansatte ved døgnbehandling allmennpsykiatri, Øyane DPS, hefte, gyldig frå 9. mai 2012
• Informasjonsbrosjyre om seksjon døgnbehandling allmennpsykiatri
• Aktivitetsplan for allmennpsykiatrisk døgnseksjon med forklaringar

Dokument som blei gjennomgått:

• 29 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter om sjølvmordsrisiko var kartlagt, om og kven som hadde vurdert risiko for sjølvmord, kva tiltak som var sette i verk, om sjølvmordsrisiko og tiltak var revurderte under opphaldet, ved overgangar, overflytting og utskriving.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, sendt 12. juni 2012
• Opplysningar frå Øyane DPS, mottekne 8., 17. og 18. juli 2012
• Oversending av program, e-post med vedlegg 30. juli 2012
• Om behov for endringar i program, e-post 2., 3., 13. og 23. august 2012
• Korrigeringar av program, e-post med vedlegg 2., 3., 20. og 23. august 2012 frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen deltok:

Ass. fylkeslege Inger Marie Fosse

Ass. fylkeslege Sivi Elisabeth Haugen Rosendahl Ass. fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek Seksjonsleiar Anne Grete Robøle