Endeleg rapport frå tilsyn med Helse Fonna, Haugesund sjukehus HF 2012

Samandrag

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Helse Fonna, Haugesund sjukehus 23. og 24. mai 2012. Denne rapporten gjer greie for funn på området det var ført tilsyn med.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og var retta mot handtering og vurdering av henvisingar og eventuelle vidarehenvisingar og utgreiing, fram til behandling av pasientar med kolorektalkreft vert starta. Tilsynet er ein del av landsomfattande tilsyn i 2012 som Statens helsetilsyn har teke initiativ til.

Helse Fonna har starta arbeidet med å strukturere forløpet til pasientar med kolorektal kreft. Klinikkane arbeider til dels på kvar sin måte. Dei kan med fordel samordne prioritering og pasientflyt for ytterlegare å redusere forløpstider og betre utnyttinga av kapasitet og effektivitet. Henvising av pasientar med koloncancer vert i hovudsak ruta direkte til medisinsk avdeling som vurderer og prioriterer søknadane. Dersom kirurgisk klinikk meiner det er stor mistanke om kolonkreft og at koloskopi bør utførast raskt, er ventetida ved medisinsk avdeling etter deira vurdering ofte lang. Derfor vel dei mange gonger å gjera koloskopi av desse pasientane i eiga avdeling. Rutinen er at det er gastroenterolog som utfører koloskopiane. Ved mistanke om malignitet vert erfaren gastrokirurg ofte tilkalla og vurderer funnet saman med gastroenterolog. Kirurgisk klinikk set opp time til innlegging for kirurgisk behandling for dei som skal ha det. Pasientar som ikkje skal ha kirurgisk behandling, får behandling ved medisinsk klinikk i samarbeid med onkolog. Pasientar med rektumcancer blir ruta direkte til Kirurgisk klinikk som prioriterar, gjer utgreiing og startar kirurgisk behandling eller tilviser til stråling i tett samarbeid med multidisiplinært team. Pasientar som skal til stråling, får dette ved Haukeland universitetssjukehus.

Forløpstidene fram til behandlinga vart starta, var forsvarleg for alle dei 19 pasientjournalane som vart gjennomgått. Det vart ikkje funne avvik under tilsynet i Helse Fonna.

Dato: 26.06.12

Helga Arianson
Revisjonsleiar/fylkeslege i Hordaland

Beate Tollefsen
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Helse Fonna, Haugesund sjukehus 23.- 24. mai 2012. Tilsynet er ein del av landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenester i 2012 og er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører i år. Tilsyn med spesialisthelsetenesta i Helse Vest vert gjennomført av eitt tilsynslag, og er eit samarbeid mellom Fylkesmannen i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda, gjennom styringa (internkontroll), tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten omtalar eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynslaget finn grunn til å påpeke betringspotensial.

2. Omtale av verksemda

Haugesund sjukehus er ein del av Helse Fonna HF. Dei medisinske aktivitetane for å vurdere,

utgreie og behandle kolorektal kreft er organisert under medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk. Strålebehandling blir utført ved Haukeland universitetssjukehus. Onkologar frå Haukeland universitetssjukehus har faste dagar ved Haugesund sjukehus og deltek i det multidisiplinære teamet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande:

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er teke inn i kapitlet om dokumentunderlag

4. Kva tilsynet omfatta

Under tilsynet har vi undersøkt om Helse Fonna har styring og fører kontroll med handtering og vurdering av henvisingar og eventuelle vidarehenvisingar og utgreiing fram til behandling av pasientar med kolorektal kreft vert starta.

Dette inneber at vi under tilsynet undersøkte om Helse Fonna sørgjer for at styring og leiing av tenester til pasientar med kolorektal kreft går føre seg på ein måte som gjer at pasientar får utgreiing og behandling innan forsvarleg tid, herunder

• forsvarleg mottak, registrering og vidareformidling av henvisingar
• forsvarleg vurdering og prioritering av henvisingar
• forsvarleg føring av ventelister og pasientlogistikk
• nødvendig helsehjelp innan fastsett frist
• forsvarleg utgreiing, diagnostisering og iverksetting av behandling

5. Funn - Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlinga vart presentert i juni 2011. Dei vart formidla gjennom eigarlinja frå Helse- og omsorgsdepartementet til dei regionale helseføretaka. Frå 24. juni 2011 vart forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratet sine nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene gjer greie for når dei ulike element i eit behandlingsforløp (vurdering, utgreiing og behandling) seinast bør starte etter at spesialisthelsetenesta har tatt imot ei henvising.

Målet er at 80 % av pasientane kjem innafor forløpstidene. Forløpstidene er likevel ikkje ein ny pasientrett, det rettslege grunnlaget er framleis pasient- og brukarrettslova § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetenester.

Ansvaret for å følgje opp at målsetjinga med forløpstidene vert nådd, er lagt til Helsedirektoratet. Vi har gjennomført ei avgrensa kartlegging av Helse Fonna, Haugesund sjukehus med omsyn til forløpstidene for pasientar med kolorektal kreft. For at helseføretaka skal ha hatt noko tid til å tilpasse drifta til målsettinga i forløpstidene, har kartlegginga berre omfatta pasientar der henvisinga vart motteke etter 31.desember 2011.

Denne kartlegginga har utgangspunkt i eit lite utval av pasientjournalar, og gjer ikkje eit dekkande bilde av i kva grad helseføretaket oppnår målsettinga for forløpstidene.

Fylkesmannen har ved denne kartlegginga forstått variablane i forløpstider på følgjande måte:

- Vurdering av henvising (5 arbeidsdagar):

Tid frå henvisinga vert mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er sett. Med mottak meiner vi her datoen for når henvisinga som ga mistanke om kreft eller der kreft allereie var diagnostisert, vert mottatt ved sjukehus i spesialisthelsetenesta for aller første gang. I denne kartlegginga vil startpunkt altså ikkje vere ved ein eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisinga til sjukehuset.

- Start av utgreiing (10 arbeidsdagar):

Tid frå den første henvisinga vert mottatt og til start av utgreiinga.

Med start av utgreiing, meiner vi her dato for pasienten sin første direkte kontakt med sjukehuset for prøvetaking, undersøking eller anna konkret aktivitet som er nødvendig for å få utreda mistanken om kreft. Eventuell undersøking, poliklinisk time eller anna som er nødvendig for å innhente supplerande opplysningar om pasienten for at spesialist kan vurdere henvisinga og avgjere om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartlegginga ikkje rekna som start av utgreiinga.

- Start behandling (20 arbeidsdagar):

Tid frå den første henvisinga vert mottatt og til start av behandling av sjukdommen. Med start av behandling meiner vi her dato for første behandling som vert gjeven, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Mellombels utlegging av tarm og andre liknande inngrep som av medisinske årsaker må gjerast før hovudbehandlinga kan starte, vert også rekna som start av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssjukdom, til dømes hjartesjukdom og infeksjon, som må gjerast før behandlinga av sjølve kreftsjukdommen kan starte, vert i denne kartlegginga ikkje rekna som start på behandlinga.

Funn frå kartlegginga av 35 pasientforløp

Journalane for 35 pasientar med diagnosane tjukk- og endetarmskreft (ICD-10 kodar C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) vart gjennomgått. Tala under er basert på 19 av desse journalane.

• Vurdering av henvisingane vart gjort innan 5 arbeidsdagar for 15 av 19 pasientar (gjennomsnitt arbeidsdagar 3)
• Utredning vart starta innan 10 arbeidsdagar for 9 av 19 pasientar. (gjennomsnitt arbeidsdagar 16)
• Behandling vart starta innan 20 arbeidsdagar for 7 av 19 pasientar. (gjennomsnitt 30,5 arbeidsdagar)
• 80% av pasientane hadde starta behandling innan 51 arbeidsdagar ved Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus.

6. Vurdering av styringssystem

Helse Fonna HF ved administrerande direktør har styrt denne delen av verksemda i linjene gjennom klinikkdirektørane. Ansvaret er delt mellom fleire klinikkar, og det er klårt kven som skal utføre dei ulike oppgåvene. Samarbeidet mellom gastrokirurgane og gastroenterologane kan bli betre ved ytterlegare å strukturere pasientforløpet. Sjukehuset har eit multidisiplinært team som fungerer godt (kirurg, radiolog, onkolog, patolog). Rutinane for prioritering og utgreiing er kjente og blir følgde. Samarbeidet mellom medisinsk og kirurgisk klinikk har potensiale til å bli betre og vil kunne føre til eit raskare pasientforløp. Sjukehuset har ei manuell oversikt over forløpstidene. I Helse Vest er det ikkje utarbeidd rapportar som gir helseføretaka ei løpande oversikt over forløpstider. Leiinga følgjer likevel med på situasjonen og er kjent med områder med risiko for svikt. Forløpstidene har medført aukande ventetider for pasientar utan rett til nødvendig helsehjelp, og for pasientar som skal til kontrollar. Arbeidet med å legge til rette for å nå forløpstidene er kome godt i gong.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Organisasjonskart

• Kirurgisk klinikk pr. februar 2012
• Gastrokirurgi
• Medisinsk klinikk

2. Prosedyre colorectalcanser

3. Oversikt over NPE-saker

4. Notat om handtering og vurdering av henvising ved kolorektalkreft

5. Stillingsbeskrivelse:

• Klinikkoverlege
• Seksjon/enhetsleder
• Kvalitetskoordinator
• Funksjonsleder
• Seksjonssykepleier/bioingeniør/radiograf

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 35 pasientjournalar
• Oversikt over sjukehuset si rosanasalyse

Korrespondanse mellom Helse Fonna og Fylkesmannen i Hordaland:

• 07.03.2012 melding til Helse Fonna om tilsyn
• 22.03.2012 kontaktperson frå Helse Fonna
• 30.03.2012 dokumentasjon til tilsynet frå Helse Fonna
• 04.05.2012 utkast til program for tilsynet
• 15.05.2012 oversikt over 35 siste pasientar med kolorektal kreft frå Helse Fonna
• 04.06.2012 førebels rapport

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen deltok:
Paul Grude, revisor (seniorrådgjevar Fylkesmannen i Rogaland)

Beate Tollefsen, revisor (rådgjevar Fylkesmannen i Sogn og Fjordane) Kristina Munkejord, observatør (rådgjevar Fylkesmannen i Hordaland) Helga Arianson, revisjonsleiar (fylkeslege Fylkesmannen i Hordaland)