Rapport fra tilsyn med Hospitalet Betanien DPS 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Hospitalet Betanien DPS den 10. og 11. desember 2012. Rapporten omtaler funnene innen de områdene som tilsynet omfattet.

Tema for tilsynet var virksomhetens styring og kontroll med at selvmordsnære pasienter får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet ved døgnavdelingene.

Vi undersøkte hvilke ordninger døgnavdelingene har for kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko

• ved mottak
• under behandling og ved overganger
• ved utskriving fra døgnavdelingen

Vi undersøkte også hvordan DPS-et sikrer at ansatte har nødvendig kompetanse til å kartlegge og vurdere selvmordsrisiko, om avdelingene har etablert og følger rutiner for å informere pasient og pårørende, samarbeidsrutiner med andre institusjoner og kommunale tjenester, og journalføring.

Ved tilsynet ble det avdekket to avvik fra krav i helselovgivningen.

Avvikene er:

1.   Hospitalet Betanien DPS har ikke lagt til rette for at personell med spesialistkompetanse er tilgjengelig hele døgnet for konsultasjon og vurdering av pasienter som er innlagt i døgnavdelingene.

2.   I flere pasientjournaler er det mangelfulle opplysninger om pasientens tilstand, selvmordsrisiko og tiltak.

Anne Grete Robøle
revisjonsleder

Sivi Elisabeth Haugen Rosendahl
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Hospitalet Betanien DPS, døgnavdelingene, 10. og 11. desember 2012. Tilsynet går inn som del av den planlagte tilsynsvirksomheten hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar om ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontrollen. Tilsynet omfattet undersøkelse av:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innen tema for tilsynet
• Om tiltakene blir fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigert
• Om tiltakene er gode nok for å sikre at lovgivningen blir fulgt

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkelser.

Rapporten omtaler om eventuelle avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikke er oppfylt.

2. Omtale av virksomheten

Hospitalet Betanien DPS er en del av sykehuset Hospitalet Betanien som eies av Stiftelsen Betanien. Hospitalet Betanien har driftsavtale med Helse Vest. DPS-et er ikke godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold.

Opptaksområdet for Hospitalet Betanien DPS er bydelene Fyllingsdalen og Laksevåg med ca. 65 000 innbyggere.  DPS-et har poliklinikk, dagavdeling og to døgnavdelinger: Avdeling allmennpsykiatri med 18 senger og avdeling psykose med 12 senger. Avdelingslederne rapporterer til senterleder.

I perioden 1. mai -1. november 2012 var gjennomsnittlig liggetid ved avdeling psykose 15 dager og 20 dager i avdeling allmennpsykiatri.  Pasientene er overført fra sykehusavdeling, innlagt som øyeblikkelig hjelp eller innlagt etter henvisning fra poliklinikk og fastlege.

Behandlere (leger og psykologer) er til stede på dagtid mandag – fredag. Behandlerne har innkomstsamtale med pasientene samme dag som de blir innlagt. DPS-et har en periode hatt lav legebemanning. En psykiater har hatt det medisinsk faglige ansvaret ved poliklinikk og avdeling allmennpsykiatri. Fra ca. 1. desember 2012 er det ansatt psykiater i full stilling ved avdeling allmennpsykiatri. Det er ansatt lege med erfaring fra behandling av rusmiddelavhengige i avdeling psykose. Denne avdelingen har tilknyttet psykiater i 20 % stilling.

Da tilsynet ble gjennomført var det drøftinger med Helse Bergen HF om oppretting av felles vaktordning.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 5. oktober 2012.

Åpningsmøte ble holdt 10. desember 2012.

Intervju: 16 personer ble intervjuet

Det ble gjennomført befaring ved døgnavdelingene 10. desember.

Sluttmøte ble holdt 11. desember 2012.

Oversikt over dokument som Hospitalet Betanien DPS har sendt og dokument som ble gjennomgått 10. og 11. desember, er gitt i kapittel 8.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var virksomhetens styring og kontroll med at selvmordsnære pasienter får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet ved døgnavdelingene.

Vi undersøkte hvilke ordninger døgnavdelingene har for kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko

• ved mottak
• under behandling og ved overganger
• ved utskriving fra døgnavdelingen

Vi undersøkte også hvordan DPS-et sikrer at ansatte har nødvendig kompetanse til å kartlegge og vurdere selvmordsrisiko, om avdelingene har etablert og følger rutiner for å informere pasient og pårørende, samarbeid med andre institusjoner og kommunale tjenester, og journalføring.

5. Funn

Avvik 1:

Hospitalet Betanien DPS har ikke lagt til rette for at personell med spesialistkompetanse er tilgjengelig hele døgnet for konsultasjon og vurdering av pasienter som er innlagt i døgnavdelingene.

Avvik fra:

• Lov om spesialisthelsetjenester § 2-2 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og c.

Avviket bygger på:

• DPS-et har ikke vaktordning. I helger, høytider, ukedager etter klokken 1600 og om natten er personell med spesialistkompetanse ikke tilgjengelig ved senteret. Miljøpersonalet på vakt har derfor ingen spesialist som de kan konferere med ved spørsmål om endringer i pasientenes tilstand eller spørsmål om permisjon
• Ved endring eller forverring i pasientenes psykiske eller somatiske helsetilstand på kveldstid, natt, i helger og høytider kontakter miljøpersonalet Bergen legevakt, eventuelt blir pasienten fulgt eller sendt med ambulanse til legevakten.
• Bergen legevakt blir kontaktet med spørsmål om pasienter kan gis smertestillende og sovemedisin.
• Ved tilsynet er det opplyst at miljøpersonalet har etterspurt og savner spesialist som de kan konferere med og ta beslutning om videre tiltak.

Kommentar:

Kravet til forsvarlig virksomhet innebærer at innholdet i tjenesten skal være i samsvar med en minstestandard. Det innebærer også et krav til forsvarlig organisering av virksomheten slik at det er mulig for helsepersonellet å oppfylle lovpålagte plikter. For å sikre et forsvarlig innhold må eier og ledelse blant annet sørge for at personellet har nødvendig kompetanse og at det er etablert forsvarlige vaktordninger. For utfyllende informasjon om kravet til forsvarlig virksomhet vises det til Ot. prp. nr. 10 (1998-99) om lov om spesialisthelsetjenesten, side 36-40 og Prop. 91 L (2010-2011) side 263-264.

Døgnavdelingene ved Hospitalet Betanien DPS tar blant annet imot pasienter som øyeblikkelig hjelp og pasienter som etter tvangsinnleggelse i sykehus, blir frivillig overført for videre behandling i døgnavdeling i spesialisthelsetjenesten. Dette er pasienter der vurdering av personell med spesialistkompetanse er nødvendig til andre tider enn hverdager på dagtid. Det må forventes at DPS, som en del av spesialisthelsetjenesten, har lagt til rette for og påser at personell med nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig hele døgnet for konsultasjon og vurdering av den videre behandlingen av innlagte pasienter.

Avvik 2:

I flere pasientjournaler er det mangelfulle opplysninger om pasientens tilstand, selvmordsrisiko og tiltak.

Avvik fra:      

• Pasientjournalforskriften § 8, jf. helsepersonelloven § 40 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket bygger på:

• Det går ikke alltid fram av pasientjournal at selvmordsrisiko er kartlagt hos alle pasienter som legges inn ved DPS-et, inklusive pasienter som legges inn i brukerstyrt seng.
• Det går ikke alltid fram av pasientjournal hvilke opplysninger som ligger til grunn for konklusjonen i vurderingen av selvmordsrisiko ved innleggelse og utskriving.
• I journalene er det ikke entydig beskrevet hvilke tiltak som skal iverksettes på bakgrunn av vurdering av selvmordsrisiko, for eksempel brukes formuleringene « hyppig tilsyn», «tilstrekkelig observasjon» og «tett oppfølging».
• Somatisk status, vurderinger og tiltak mangler i flere journaler.
• I journalene er det få spor av at depresjonsdybde er målt ved instrumenter som for eksempel MADRS.
• Det er mangelfulle opplysninger om tilstanden til pasienter som er innlagt i brukerstyrt seng

6. Vurdering av styringssystem

Det lovpålagte kravet til styring (plikten til internkontroll) omfatter krav til systematisk planlegging, iverksetting, gjennomføring, kontroll og forbedring.

Tilsynet har avdekket mangler ved styringen, jf. avvik 1 og 2. Manglende tilgjengelighet til personell med spesialistkompetanse kveld, natt, helg og høytider er ikke i samsvar med den minstestandarden som ligger i forsvarlighetskravet. Ledelsen har grepet fatt i dette. Svikt i journalføring ved at journalene ikke alltid inneholder relevante og nødvendige opplysninger om pasientenes tilstand, viser at praksis for å føre journal er forskjellig, men også at det er forskjellig praksis for å kartlegge og vurdere selvmordsrisiko hos pasienter som legges inn i døgnavdelingene. Dette innebærer økt risiko for svikt i oppfølgingen av innlagte pasienter.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell    
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Opplysninger mottatt fra Hospitalet Betanien DPS i e-brev med vedlegg 5. november 2012:

• Organisasjonskart
• Funksjonsbeskrivelse ansvarsvakt
• Funksjonsbeskrivelse medisinsk faglig rådgiver
• Funksjonsbeskrivelse teamleder
• Stillingsbeskrivelse ass. avdelingsleder
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder heldøgnsavdeling
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder/poliklinikkleder
• Stillingsbeskrivelse kontorleder
• Stillingsbeskrivelse senterleder
• Avdeling allmennpsykiatri 2012
• Oversikt henvisninger avdeling psykose
• Avdeling psykose
• Overføringer allmennpsyk. 2012
• Statistikk avdeling psykose
• Statistikk avdeling allmennpsykiatri
• Oversikt personell knyttet til avdeling psykose
• Oversikt personell knyttet til avdeling allmennpsykiatri
• Personaloversikt med ansvarsfordeling – psykiatrisk gruppepoliklinikk
• Teamene i poliklinikken per august 2012
• Turnus avdeling psykose
• Turnus avdeling allmennpsykiatri
• AH-list desember 2012
• AH-liste november 2012
• Om vaktordning leger i avdeling psykose
• Om vaktordning leger i avdeling allmennpsykiatri
• Avdeling psykose
• Internundervisning avdeling psykose høsten 2012
• Internundervisning avdeling psykose våren 2012
• Kompetanseplan for avdeling psykose 2012-2013
• Opplæring av ferievikarer
• Opplæring av nyansatte
• Oversikt over internundervisning vår 2011
• Sjekkliste for nyansatt ved introduksjon som ny medarbeider
• Veiledning til stilling som psykolog ved psykoseposten
• Internundervisning våren 2012 – Betanien DPS (poliklinikk)
• Internundervisningskomite for Betanien DPS
• Kompetanseplan for avdeling allmennpsykiatri 2013-2014
• Kompetanseplan for voksenpsykiatrisk poliklinikk 2011-2012
• Kompetanseplan for psykiatrisk gruppepoliklinikk 2013/2015
• Nyansatt-perm avdeling allmennpsykiatri
• Oversikt internundervisning avdeling allmennpsykiatri 2012
• Pasientundervisning sommeren 2012
• Personalhåndbok Hospitalet Betanien
• Referat fra møte internundervisningskomite ved DPS-et 31.10.2012
• Nyansatt sjekkliste ved introduksjon av ny medarbeider
• Veileder for ledere ved introduksjon av nye medarbeidere
• Internundervisningskomite ved DPS
• Avdeling psykose – skriftlige rutiner
• Skjema – kartlegging ved innleggelse brukerstyrt seng
• Kontrakt ved innleggelse avdeling psykose
• Prosedyrehåndbok fag 2 – suicid utenfor avdeling
• Prosedyrehåndbok fag 2 – suicid i avdeling
• Rutiner behandlere i posten
• Rutiner miljøpersonale i posten
• Avdeling allmennpsykiatri
• Kontrakt ved innleggelse avdeling allmennpsykiatri
• Prosedyrehåndbok fag 2 – suicid utenfor avdeling
• Prosedyrehåndbok fag 2 – suicid i avdeling
• Rutiner for vurdering av suicidalitet hos personer ved avdeling allmennpsykiatri
• Avdeling psykose
• Skjema – behandlingsplan
• Rød tråd
• Vurdering og behandlingsplan
• Avdeling psykose
• Rutiner for samhandling 2012
• Rutiner ved inn- og utskriving
• Statistikk
• Avdeling psykose
• Skjema – innleggelse i brukerstyrt seng
• Rutiner for vurdering av suicidalitet hos pasienter ved avdeling psykose
• Psykiatrisk gruppepoliklinikk
• Rutiner for vurdering av om suicidalfare
• Rutine når pasient i gruppepoliklinikken begår suicid
• Avdeling allmennpsykiatri
• Rutiner for vurdering av suicidalitet hos pasienter ved avdeling allmennpsykiatri
• Intern journalgjennomgang ved psykiatrisk gruppepoliklinikk/dagavdeling juni 2011
• Oppsummering journalgjennomgang voksenpsykiatrisk poliklinikk høsten 2011
• Oversikt internkontroll Betanien DPS
• Velkommen til Betanien voksenpsykiatriske senter avdeling psykose
• Oversikt pårørendesamling
• Pårørendegruppe ved avdeling psykose
• Evalueringsskjema for avdeling allmennpsykiatri
• Informasjon ved innleggelse avdeling psykose
• Kvalitetshåndbok for gruppepoliklinikken/dagavdelingen Betanien DPS
• Kvalitetshåndbok for poliklinikk for voksne Betanien DPS
• Nyansatt-perm: Velkommen til avdeling allmennpsykiatri
• Orientering til pasienten

Dokument som ble gjennomgått:

• 32 pasientjournaler ble gjennomgått. Det ble sett etter om selvmordsrisiko var kartlagt, om selvmordsrisiko var vurdert og hvem som hadde utført denne, hvilke tiltak som var iverksatt, om tiltak var vurdert og eventuelt endret under oppholdet, ved overganger som overføring og utskriving.
• Avtale mellom HelseVest RHF og Stiftelsen Betanien om levering av somatiske og psykiatriske spesialisthelsetjenester
• Bestilling 2012 Hospitalet Betanien – Vedlegg til rammeavtale med verknad frå 1.1.2005 mellom Helse Vest RHF og Stiftelsen Betanien Bergen. Erstattar bestilling gjeldande for 2011
• Fullmaktsmatrise Betanien DPS
• Internkontrollhandbok – kapittel 4, underkapittel 4 A, avviksbehandling
• Prosedyre melding om avvik – pasientskade, skade på ansatt, uønsket hendelse
• Melding om uønsket hendelse og vurdering av hendelsen ved DPS-et

Korrespondanse mellom Hospitalet Betanien DPS og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, sendt 5. oktober 2012
• Opplysninger fra Hospitalet Betanien DPS, mottatt 5. november 20121
• Oversending av program, e-post med vedlegg 19. november 2012
• Om behov for endringer i program, e-post 30. november, 4., 6. og 7. desember 2012

9. Deltakere ved tilsynetabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet:

Fra Fylkesmannen deltok:
Ass. fylkeslege Sivi Elisabeth Haugen Rosendahl
Seksjonsleder og ass. fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek
Seksjonsleder Anne Grete Robøle, leder