Rapport frå tilsyn med behandling av hjerneslag Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 2013

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 14. og 15. oktober 2013.

Tilsynet undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av pasientar med hjerneslag uavhengig om årsaka er infarkt eller blødning.

Tilsynet omfatta:

• Vurdering av pasientar i akuttmottak
• Behandling og mobilisering av pasientar i slageining
• Informasjon og samarbeid ved utskriving frå sengepost

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Signe Marit T. Stephanides
Revisjonsleiar

Anne Grete Robøle
Revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF , Haugesund sjukehus i perioden 14. og 15. oktober 2013. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Omtale av verksemda

Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk og Medisinsk serviceklinikk omfattar verksemd ved Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Odda sjukehus.

Haugesund sjukehus tek årleg i mot ca 200 pasientar med hjerneslag. Behandling av pasientar som skal ha trombolyse blir starta opp i akuttmottaket før dei blir lagt på hjarteovervakinga til nærare overvaking det første døgnet. Pasientane blir deretter overførde til sengepost i nevrologisk seksjon. Posten har 15 senger, seks av dei er til ei kvar tid tilgjengelege for pasientar med hjerneslag. Seksjonen har tverrfagleg behandlingsteam med ergoterapeut, fysioterapeut, logoped, sjukepleiar og lege. Ein overlege, spesialist i nevrologi, er fast tilknytt slageininga. Nevrologane ved sjukehuset går i eit eige vaktsystem slik at nevrolog er tilgjengeleg heile døgnet. Haugesund sjukehus har oppretta slagpoliklinikk hausten 2013.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 4. september 2013

Opningsmøte: 14. oktober 2013 Intervju:18 personar blei intervjua Stikkprøver i 36 journalar.

Synfaring ved akuttmottak, røntgenavdeling, hjarteovervaking og sengepost

Sluttmøte: 15. oktober 2013

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta ordningane og tiltaka Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk og Medisinsk serviceklinikk har for å sikre forsvarleg behandling av pasientar med hjerneslag.

Ved tilsynet undersøkte vi om pasientar med hjerneslag innlagt ved Haugesund sjukehus får forsvarleg behandling avgrensa til:

• Vurdering av pasientar i akuttmottak
• Behandling og mobilisering av pasientar i slageining
• Informasjon og samarbeid ved utskriving frå sengepost

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Det blei ikkje funne grunnlag for å gi merknader.

6. Vurdering av styringssystemet

Ansvarsforholda i avdelinga er klare. Kvalifisert og kompetent personell frå medisinsk klinikk og medisinsk service klinikk deltek i utgreiing og behandling av hjerneslag. Det blir gitt relevant opplæring i tema som dette tilsynet omfatta. Leiinga brukar nasjonale kvalitetsindikatorar og retningslinjer i planlegging av drifta, og har oversikt over

risikoområde. Avviksmeldingar blir følgd opp og brukt aktivt inn i styringa. Leiinga arbeider systematisk med planlegging, gjennomføring og vedlikehald av styringssystemet for å sikre god behandling av pasientar med hjerneslag.

7. Regelverk

Lovverk som blir lagt til grunn ved tilsynet er:

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.

Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell

Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart Medisinsk klinikk
• Organisasjonskart Medisinsk serviceklinikk
• Organisering Medisinsk klinikk
• Informasjon om slagbehandling ved Haugesund sjukehus
• Oversikt over tilsette på slageininga
• Oversikt over legar på nevro/slag
• Referat frå slagteamet samt hjerneslag poliklinikk gruppe
• Døgnrytme plan for hjerneslagpasient
• Tiltak observasjon til pasienter med hjerneslag
• Opplæringsplan ved nevrologisk sengepost
• Stillingsbeskrivelse for funksjonsleder og seksjonsleder
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege og seksjonssekretær
• Stillingsbeskrivelse ergoterapeut , fysioterapeut og spesialfysioterapeut
• Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/helsefagarbeider og postsekretær
• Stillingsbeskrivelse logoped
• Stillingsbeskrivelse for sykepleier og smittevernkontakt
• Oversikt over internundervisning og kursdager
• Oversikt over tilsette i akuttmottak
• Behandling og rehabilitering av hjerneslag i Helse Fonna
• Akutt hjerneslag, trombolysekandidat
• Akutt ishemisk hjerneslag(AIS)
• NIH stroke scale
• Trombolytisk behandling
• Behandling med Actilyse
• Overvåkning, Trombolytisk behandling
• Doseringsskjema actilyse
• Akutt hjerneslag prosedyre AKM
• Nevrologiske prosedyrer
• Overvåkning etter iv trombolyse
• Spontan intracerebral blødning
• Teleslag prosedyre
• Norsk hjerneslag register akutt og oppfølging
• Vurdering av fall risiko for inneliggende pasienter
• I trygge hender
• NPE saker frå 2013
• Synergi saker fra 2013

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

• 36 pasientjournalar til pasientar med hjerneslag innlagt ved Haugesund sjukehus.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 4. september 2013 frå Fylkesmannen i Hordaland
• Styrande dokument m.v., brev av 25. september 2013 frå Helse Fonna HF
• Program for tilsynet, brev av 24. september 2013 frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen deltok:
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle
Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord
Seksjonsleiar Signe Marit T. Stephanides, leiar

Observatør frå Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Sølvi Taraldsen