Rapport frå tilsyn med behandling av hjerneslag Helse Fonna HF, Stord sjukehus 2013

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Stord sjukehus 20. og 21. november 2013.

Tilsynet undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av pasientar med hjerneslag uavhengig om årsaka er infarkt eller blødning.

Tilsynet omfatta:

• Vurdering av pasientar i akuttmottak
• Behandling og mobilisering av pasientar i slageining
• Informasjon og samarbeid ved utskriving frå sengepost

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Signe Marit T. Stephanides
Revisjonsleiar

Anne Grete Robøle
Revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF , Stord sjukehus 20. og 21. november 2013. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2. Omtale av verksemda

Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk og Medisinsk serviceklinikk omfattar verksemd ved Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Odda sjukehus.

Klinikkdirektør Medisinsk serviceklinikk er næraste overordna for seksjonsleiar i Akuttmottaket ved Stord sjukehus.

Slageninga, Med 3, er ein del av Indremedisin Stord, Medisinsk klinikk. Seksjonsleiar rapporterer til klinikkdirektør Medisinsk klinikk.

Slageininga har 8 senger og er i same korridor som eining for Spesialisert Rehabilitering.

I perioden 1. januar – 1. oktober 2013 var det innlagt 62 pasientar med hjerneslagskode. I det same tidsrommet blei det gitt trombolyse til 6 pasientar. Poliklinikk for 3 månaders kontroll etter hjerneslag blei starta opp 30. oktober 2013.

3.Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 25. september 2013

Opningsmøte: 20. november 2013 Intervju: 16 personar blei intervjua Stikkprøver i 29 journalar.

Synfaring ved akuttmottak, røntgenavdeling, FIA og sengepost

Sluttmøte: 21.november 2013

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta ordningane og tiltaka Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk og Medisinsk serviceklinikk har for å sikre forsvarleg behandling av pasientar med hjerneslag.

Ved tilsynet undersøkte vi om pasientar med hjerneslag innlagt ved Stord sjukehus får forsvarleg behandling avgrensa til:

• Vurdering av pasientar i akuttmottak
• Behandling og mobilisering av pasientar i slageining
• Informasjon og samarbeid ved utskriving frå sengepost

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Det blei ikkje funne grunnlag for å gi merknader.

6. Vurdering av styringssystemet

Ut frå informasjon som blei gitt ved tilsynet har Helse Fonna HF, Stord sjukehus planlagt og sett i verk adekvate tiltak for å ha styring med at behandlingstilbodet til pasientar med hjerneslag er trygt og forsvarleg. Det er lagt til rette for systematisk samarbeid mellom ulike einingar/avdelingar frå pasient med mistanke om hjerneslag blir meldt til pasienten blir skriven ut frå slageininga.

7. Regelverk

Lovverk som blir lagt til grunn ved tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart Medisinsk klinikk
• Organisasjonskart Medisinsk serviceklinikk
• Organisering Medisinsk klinikk
• Informasjon om slagbehandling ved Stord sjukehus
• Oversikt over tilsette på MED 3, slageining
• Oversikt over legar på medisinsk eining
• Døgnrytme plan for medisinsk avdeling 3, Stord sjukehus
• Tiltak observasjon til pasienter med hjerneslag
• Slagskjema Stord sjukehus
• Stillingsbeskrivelse for funksjonsleder og seksjonsleder
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege
• Stillingsbeskrivelse ergoterapeut og fysioterapeut
• Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/helsefagarbeider
• Stillingsbeskrivelse logoped
• Stillingsbeskrivelse for sykepleier og smittevernkontakt
• Oversikt over internundervisning og kursdager
• Oversikt over tilsette i akuttmottak
• Behandling og rehabilitering av hjerneslag i Helse Fonna
• Akutt hjerneslag, trombolysekandidat
• Akutt ishemisk hjerneslag(AIS)
• NIH stroke scale
• Trombolytisk behandling
• Behandling med Actilyse
• Overvåkning, Trombolytisk behandling
• Doseringsskjema actilyse
• Akutt hjerneslag prosedyre
• Teleslag prosedyre
• Norsk hjerneslag register akutt og oppfølging
• Sjekkliste for hjerneslagpasientar
• Poliklinikk 3 mnd kontroll

29 pasientjournalar til pasientar med hjerneslag innlagt ved Stord sjukehus.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 25. september 2013 frå Fylkesmannen i Hordaland
• Styrande dokument m.v., brev av 16. oktober 2013 frå Helse Fonna HF
• Program for tilsynet, brev av 6. november 2013 frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Birgitte Steinsland	Hjelpepleier		x	x
Henriette Hansen	Ergoterapeut	x	x
Trude Digernes	Funksjonsleiar	x	x	x
Kyrre Hosås Thoresen	Turnuslege		x	x
Arnfrid Skjæveland	LIS-Lege		x	x
Dan Ejstrup Andersen	Nevropsykolog		x	x
Else Marie Agasøster	Sjukepleiar		x	x
Camilla Frugård Lunde	Sjukepleiar	x	x	x
Jorunn Damås	Funksjonsleiar	x	x
Sollaug Espedal	Seksjonsleiar	x	x	x
Susanne Årskog Nesse	Logoped	x	x	x
Målfrid Hallaråker	Sjukepleiar	x	x	x
Monika Våge Helland	Sjukepleiar	x	x	x
Ralph Teetzmann	Seksjonsleiar	x	x	x
Anne Cecilie Bergesen Vatle	Fysioterapeut	x	x	x
Endre Hodneland	Seksjonsoverlege		x	x
Herborg Tegle	seksjonsleiar	x		x
Berthe Rossebø	seksjonsoverlege	x		x
Laila Nemeth	klinikkdirektør			x
Anne Koppang	Funksjonsleder			x
Reidun Mjør	Einingsleiar			x

Frå Fylkesmannen deltok: Seksjonsleiar Anne Grete Robøle Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord

Seksjonsleiar Signe Marit T. Stephanides, leiar

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus

14. og 15. oktober 2013.

Tilsynet undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av pasientar med hjerneslag uavhengig om årsaka er infarkt eller blødning.

Tilsynet omfatta:

Vurdering av pasientar i akuttmottak

Behandling og mobilisering av pasientar i slageining

Informasjon og samarbeid ved utskriving frå sengepost

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Signe Marit T. Stephanides Anne Grete Robøle

Revisjonsleiar Revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF , Haugesund sjukehus i perioden 14. og 15. oktober 2013. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar

tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte

tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

2.Omtale av verksemda

Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk og Medisinsk serviceklinikk omfattar verksemd ved Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Odda sjukehus.

Haugesund sjukehus tek årleg i mot ca 200 pasientar med hjerneslag. Behandling av pasientar som skal ha trombolyse blir starta opp i akuttmottaket før dei blir lagt på hjarteovervakinga til nærare overvaking det første døgnet. Pasientane blir deretter overførde til sengepost i nevrologisk seksjon. Posten har 15 senger, seks av dei er til ei kvar tid tilgjengelege for pasientar med hjerneslag. Seksjonen har tverrfagleg behandlingsteam med ergoterapeut, fysioterapeut, logoped, sjukepleiar og lege. Ein overlege, spesialist i nevrologi, er fast tilknytt slageininga. Nevrologane ved sjukehuset går i eit eige vaktsystem slik at nevrolog er tilgjengeleg heile døgnet. Haugesund sjukehus har oppretta slagpoliklinikk hausten 2013.

3.Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 4. september 2013

Opningsmøte:14. oktober 2013 Intervju:18 personar blei intervjua Stikkprøver i 36 journalar.

Synfaring ved akuttmottak, røntgenavdeling, hjarteovervaking og sengepost

Sluttmøte:15. oktober 2013

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4.Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta ordningane og tiltaka Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk og Medisinsk serviceklinikk har for å sikre forsvarleg behandling av pasientar med hjerneslag.

Ved tilsynet undersøkte vi om pasientar med hjerneslag innlagt ved Haugesund sjukehus får forsvarleg behandling avgrensa til:

Vurdering av pasientar i akuttmottak

Behandling og mobilisering av pasientar i slageining

Informasjon og samarbeid ved utskriving frå sengepost

5.Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Det blei ikkje funne grunnlag for å gi merknader.

6.Vurdering av styringssystemet

Ansvarsforholda i avdelinga er klare. Kvalifisert og kompetent personell frå medisinsk klinikk og medisinsk service klinikk deltek i utgreiing og behandling av hjerneslag. Det blir gitt relevant opplæring i tema som dette tilsynet omfatta. Leiinga brukar nasjonale kvalitetsindikatorar og retningslinjer i planlegging av drifta, og har oversikt over

risikoområde. Avviksmeldingar blir følgd opp og brukt aktivt inn i styringa. Leiinga arbeider systematisk med planlegging, gjennomføring og vedlikehald av styringssystemet for å sikre god behandling av pasientar med hjerneslag.

7.Regelverk

Lovverk som blir lagt til grunn ved tilsynet er:

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.

Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell

Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8.Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

Organisasjonskart Medisinsk klinikk

Organisasjonskart Medisinsk serviceklinikk

Organisering Medisinsk klinikk

Informasjon om slagbehandling ved Haugesund sjukehus

Oversikt over tilsette på slageininga

Oversikt over legar på nevro/slag

Referat frå slagteamet samt hjerneslag poliklinikk gruppe

Døgnrytme plan for hjerneslagpasient

Tiltak observasjon til pasienter med hjerneslag

Opplæringsplan ved nevrologisk sengepost

Stillingsbeskrivelse for funksjonsleder og seksjonsleder

Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege og seksjonssekretær

Stillingsbeskrivelse ergoterapeut , fysioterapeut og spesialfysioterapeut

Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/helsefagarbeider og postsekretær

Stillingsbeskrivelse logoped

Stillingsbeskrivelse for sykepleier og smittevernkontakt

Oversikt over internundervisning og kursdager

Oversikt over tilsette i akuttmottak

Behandling og rehabilitering av hjerneslag i Helse Fonna

Akutt hjerneslag, trombolysekandidat

Akutt ishemisk hjerneslag(AIS)

NIH stroke scale

Trombolytisk behandling

Behandling med Actilyse

Overvåkning, Trombolytisk behandling

Doseringsskjema actilyse

Akutt hjerneslag prosedyre AKM

Nevrologiske prosedyrer

Overvåkning etter iv trombolyse

Spontan intracerebral blødning

Teleslag prosedyre

Norsk hjerneslag register akutt og oppfølging

Vurdering av fall risiko for inneliggende pasienter

I trygge hender

NPE saker frå 2013

Synergi saker fra 2013

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

36 pasientjournalar til pasientar med hjerneslag innlagt ved Haugesund sjukehus.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

Melding om tilsyn, brev av 4. september 2013 frå Fylkesmannen i Hordaland

Styrande dokument m.v., brev av 25. september 2013 frå Helse Fonna HF

Program for tilsynet, brev av 24. september 2013 frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Ineke Hogen Esch	Seksjonsoverlege	x	x	x
Agneta L Gard	Ergoterapeut	x	x	x
Charlotte Rugtveit	Funksjonsleiar	x	x
Mariann Lie	LIS-Lege	x	x	x
Ludmila Nordaa	LIS-Lege	x	x
Kamaljit Kaur	Overlege	x	x
Helga T Hagland	Fagsjukepleiar	x	x	x
Tove Elise Johansen	Kst. seksjonsleiar	x	x	x
Laila Nemeth	Klinikkdirektør	x	x	x
Anne Hilde Bjøntegård	Klinikkdirektør	x	x	x
Helene Trengereid	Sjukepleiar	x	x
Torhild S Kallevåg	Sjukepleiar		x	x
Svanaug Løkling	Seksjonsleiar, akuttmottak	x	x	x
Signe Endresen	Fysioterapeut		x	x
Bjørn Nedrebø	Klinikkoverlege			x

Frå Fylkesmannen deltok:
jonsleiar Anne Grete Robøle Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord

Seksjonsleiar Signe Marit T. Stephanides, leiar

Observatør frå Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Sølvi Taraldsen