Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak ved de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket i Kristiansund sykehus er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nordmøre og Romsdal HF. Enheten er en av 13 enheter organisert under Akuttmedisinsk avdeling, Helse Nordmøre og Romsdal HF. Enheten ledes av en enhetsleder.

Organisasjonskartet viser at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert et samarbeidsforum på avdelingsnivå for å ivareta system for koordinering og styring mellom de involverte avdelinger.

Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet. Tilsynet avdekket at det ikke er gjennomført risiko og sårbarhetsvurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Det finnes heller ikke en oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket.

Befaring og opplysninger tilkommet under tilsynet viser at akuttmottakets lokaler er uoversiktlige og delvis uhensiktsmessige.

Dokumentasjon og intervju viser at samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, i liten grad drøftes på tvers av avdelingene.

Tilsynet har avdekket at det ikke er klare retningslinjer for mottak og prioritering av pasienter. Virksomheten har et system der tidspunktet for ankomst og når pasienten forlater akutt­mottaket skal registreres på eget skjema. Dette gjøres i varierende grad. Det er ikke utarbeidet retningslinjer for når legeundersøkelse skal påbegynnes eller for total oppholdstid i akuttmottaket i forhold til de ulike tilstander.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. Dette er også avdekket av tilsynsmyndigheten ved tidligere tilsyn, senest i 2006. I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og EQS. Dette utgjør en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten.

Kristiansund sykehus har en tradisjon for å ta opp forhold/løse problemer muntlig. Akuttmottakets størrelse og risikoforhold og kompleksitet med flere avdelinger involvert, skjerper kravet til systemer som må være kjent for alle.

Sammenlagt viser ovennevnte observasjoner at aktivitetene i akuttmottaket ved Kristiansund sykehus ikke foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket. Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket. Det er klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse. Akuttmottaket har avsatt tid i turnusplanen for kompetanseutvikling.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:


Aktivitetene i akuttmottaket foregår ikke på en planlagt, organisert og forutsigbar måte, slik at faglig forsvarlig pasientbehandling sikres.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Einar Andersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus i perioden 29.01.2007 - 17.04.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år>. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket i Kristiansund er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nordmøre og Romsdal HF. Akuttmottaket ved Kristiansund sykehus er en av 13 enheter organisert under Akuttmedisinsk Avdeling, Helse Nordmøre og Romsdal HF. Enheten ledes av enhetsleder, som står i 3-nivås ansvarslinje til direktør. Enhetsleder har resultatkrav både innen personal og økonomi.

Akuttmottakets oppgaver er:

  • Mottak av øyeblikkelig hjelp for hele sykehuset. Pasientene blir journalskrevet av turnuslege.
  • Mottak av elektive pasienter via akuttmottaket, disse blir journalskrevet der.
  • Ambulanseenhet
  • Interkommunal legevaktsformidling for åtte kommuner
  • Legevaktsentral for 3 kommuner
  • Kirurgisk poliklinikk (hverdager 16.00 – 08.00 og døgndrift på helg og helligdager)
  • Anestesi poliklinikk

Enheten har 36,41 stillingshjemler (49 ansatte) – inkl. ambulansepersonell og en postsekretær.

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Øyelikkelig hjelp pasienter

4500

Elektive pasienter

3000

Legevaktshenvendelser

14 500

Legevaktspasienter

8000

Ambulanseturer

3200

Kirurgisk poliklinikk

3000

Anestesi poliklinikk

1800


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23. mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 16. april.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 17. april 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om
  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Avvik:

Aktivitetene i akuttmottaket foregår ikke på en planlagt, organisert og forutsigbar måte, slik at faglig forsvarlig pasientbehandling sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet.
  • Det er ikke gjort risiko og sårbarhetsvurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling
    - Det er uoversiktlige og delvis uhensiktsmessig lokaler. Dette kan få følger for smittevern, integritet for pasientene og sikkerheten i avdelingen. På natten er dette spesielt sårbart fordi det da er liten bemanning.
    - Det finnes ikke en oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uka og når på året arbeidsbelastningen er særlig stor.
  • Det er ikke entydig og kjent hvem som har overordnet ansvar for alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Funksjon og rolle til medisinsk systemansvarlig i akuttmedisinsk avdeling er ikke tilstrekkelig avklart.
    - Av intervjuene fremgår atprosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, i liten grad drøftes på tvers av avdelingene.
    - Det er ikke system for koordinering i enkeltsaker. Ved slikt behov må dette avtales løpende mellom involverte leger.
  • Det er ikke et system for å vurdere om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Virksomheten har et system for å ha oversikten over de pasientene som oppholder seg i akuttmottaket. Av dette fremkommer at det skal registreres ankomst og når pasienten forlater akuttmottaket. Dette gjøres i varierende grad. Gjennomgang av øyeblikkelig hjelp innleggelser første halvdel av april (252 pasienter) viser at kun 42 % hadde slik registrering. Av 45 gjennomgått journaler fremkom dette bare i 22 av journalene. Gjennomsnittlig tid fra innkomst til overflytting til avdeling for disse var 2 timer og 30 minutter, med en maksimal liggetid på 4 timer og 10 minutter.
    - Det er ikke utarbeidet retningslinjer for når legeundersøkelse skal påbegynnes eller for total oppholdstid i akuttmottaket i forhold til de ulike tilstander. Tilsynet gjennomgikk 45 journaler. I 31 av disse var tidspunkt for innkomst og tidspunkt for status presens mulig å gjenfinne. Slik det fremkom var gjennomsnittlig ventetid 1 time og 16 minutter. Variasjonen lå mellom 5 minutter og 3 timers ventetid.
  • Det er ikke system for hvordan overbelastning i akuttmottaket skal håndteres.
    - Ved stor pasienttilstrømming kan sykepleier i akuttmottak ringe kolleger som har fri. Dette er opp til den enkelte å vurdere.
    - Ved intervju kom det frem at den enkelte turnuslege selv eventuelt tar kontakt med annen turnuslege for å avhjelpe dette. Det er ikke kultur for bruk av bakvakt eller andre tiltak for å ta store aktivitetstopper i akuttmottaket.
  • Helseforetakets kvalitetssystem er ikke implementert.
    - Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem – EQS. I tillegg eksisterer et papirbasert system. Dette gir en risiko for svikt.
    - Virksomheten har et system for opplæring i EQS. Intervjuer viser at systemet i liten grad er implementert for alle personellgrupper – dette gjelder særlig leger.
    - Det er ikke etablert arenaer hvor tverrfaglige forhold diskuteres på tvers av profesjoner/avdelinger slik at prosedyrer/rutiner kan endres på en hensiktsmessig måte.
    - Det avholdes regelmessige avdelingsmøter i akuttmedisinsk avdeling hvor driften gjennomgås. Dette dokumenteres i liten grad.
    - EQS har et system for avviksbehandling. Tilsynet har vist at dette i liten grad benyttes for å fange opp og i tilstrekkelig grad forebygge risiko for svikt.
    - Tilsynet har avdekket at det i liten grad er laget systemer for å sikre at driften er i samsvar med myndighetskrav, eksempelvis internrevisjoner, ledelsens gjennomgang, bruk av aggregerte data, risiko- og sårbarhetsanalyser med videre.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Nødvendig pasientdokumentasjon fremskaffes når pasienten meldes til akuttmottaket.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket.
  • Undersøkende lege har tilgang på relevant informasjon om pasienten.
  • Det er klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Det er klart hvem som følger pasienten til og fra røntgenavdelingen, og hvem som har ansvaret for eventuell nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging av pasienten under transport og under oppholdet på røntgenavdelingen.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Akuttmottaket har avsatt tid i turnusplanen for kompetanseutvikling.
  • Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Organisasjonskartet viser at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert et samarbeidsforum på avdelingsnivå for å ivareta system for koordinering og styring mellom de involverte avdelinger.

Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling. Ansvar, oppgaver og myndighet på tvers av avdelingene som har med akuttmottaket å gjøre er ikke beskrevet/kjent.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Prosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad på tvers av avdelingene.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. Dette er også avdekket av tilsynsmyndigheten ved tidligere tilsyn, senest i 2006.

I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og EQS. Dette utgjør en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har besluttet at alle prosedyrer i løpet av 2007 skal over på elektronisk form. Helseforetaket må sikre at implementeringen av systemet blir gjennomført for alle personellgrupper.

Helseforetaket har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart akuttmedisinsk avdeling (felles avdeling for Kristiansund og Molde)
  • Prosedyre: styrende dokument for internkontroll i helsetjenesten – styringssystem for IK ved foretaket
  • Prosedyre: overfallsalarm
  • Prosedyre: intern revisjon
  • Prosedyre: kvalitetsråd på avdelingsnivå
  • Prosedyre: funksjonsbeskrivelse for ledere
  • Prosedyre: ledelsens gjennomgang
  • Organisasjonskart: akuttmottak Kristiansund sykehus
  • Arealtegning av akuttmottak
  • Beskrivelse av akuttmottaket
  • Arbeidsplan akuttmottaket
  • Oversikt over ledelse stab foretaket + direktør med stab
  • Telefonliste laboratorium for medisinsk biokjemi, Kristiansund sykehus
  • Telefonliste røntgen avdeling, Kristiansund sykehus
  • Telefonliste kirurgiske leger og ass. leger
  • Telefonliste turnusleger kirurgisk avdeling
  • Telefonliste medisinske leger og ass. leger
  • Telefonliste turnusleger, medisinsk avdeling
  • Telefonliste barneleger og ass. leger
  • Telefonlister anestesileger
  • Telefon leger gyn. avdeling
  • Prosedyre: utkalling av anestesi personell
  • Prosedyre: avansert hjerte – lunge – redning
  • Beskrivelse av kvalitetsråd ved akuttmedisinskavdeling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 45 pasientjournaler
  • Diverse skjema som benyttes i akuttmottaket
    - Kurveark
    - Lab/rtg. skjema
    - Pasientopplysningsskjema
    - Pre-journal
  • EQS
  • Referat fra ledermøte ved Helse Nordmøre og Romsdal HF 20. mars 2007
  • Registrering av avviksmeldinger i akuttmedisinsk avdeling 2007
  • Melderutiner ved pasientskader
  • Loggperm i akuttmottaket for føring av øyeblikkelig hjelp-pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, 29. januar 2007
  • E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF om kontaktperson for tilsynet, datert 22. februar 2007
  • Brev fra Helse Nordmøre og Romsdal HF med diverse dokumentasjon, datert 13. mars 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag om formøtet, datert 12. mars 2007
  • E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF – ettersendelse av dokumentasjon, datert 26. mars 2007
  • Diverse e-poster om program for tilsynet – endelig program sendt 11. april 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Astrid Angvik Hjelmaas

Sykepleier

X

X

Torill Bloch

Sykepleier

X

X

X

Åse Vikesdal Svilosen

Turnuslege medisin

X

X

Frank–David Øhrn

Assistentlege kirurgi

X

X

Arild Dimmen

Overlege medisin

X

Toralf Karlsen

Overlege kirurgi

X

Heidi Jørgensen Gjersvold

Enhetsleder

X

X

X

Astrid Brandshaug

Avdelingssjef Medisinsk avdeling

X

X

Anna-Catharina Hegstad

Avdelingssjef Kirurgisk avdeling

X

X

Christian Bjelke

Medisinsk fagsjef

X

X

Geir Moen

Avdelingssjef Akuttmedisinsk avdeling

X

X

X

Bjørn Engum

Administrerende direktør

X

X

Hans Kristian Ofstad

Rådgiver Akuttmedisinsk avdeling

X

X

Kjetil Bjerkestrand

Personal og service

X

Grethe Teigland

Avdelingssykepleier gyn/føde

X

Heidi Nilsen

Kst. Økonomisjef

X

Einar Myklebust

Viseadministrerende direktør

X

Torleif Hjellset

Konst. avdelingssjef driftservice

X

Anne Marie Andersson

Avdelingssjef barn og unge

X

Tove B. Hauge

Avdelingssjef nevrologisk avdeling

X

Trygve Aune

Avdelingssjef ØNH/Øye/Tann

X

Merete Hagbø

Avdelingssjef laboratoriemedisin

X

Oddbjørn Hauge

Avdelingssjef radiologisk avdeling

X

Arnt Sommerlund

Enhet kommunikasjon

X

Gunn Elin Nygård

Sekretær

X

Karin Lyngeng

Konsulent EPJ

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Underdirektør Einar Andersen
Revisor: Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: Rådgiver Bente Kne Haugdahl