Helsetilsynet

Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak ved de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket ved Molde sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nordmøre og Romsdal HF. Akuttmottaket er en av 13 enheter organisert under Akuttmedisinsk Avdeling Helse Nordmøre og Romsdal HF. Enheten ledes av enhetsleder.

Organisasjonskartet viser at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert et samarbeidsforum på avdelingsnivå for å ivareta system for koordinering og styring mellom de involverte avdelinger.

Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet. Tilsynet avdekket at det ikke er gjennomført risiko og sårbarhetsvurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Det finnes heller ikke en systematisk oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket.

Befaring viser at akuttmottakets lokaler delvis er uoversiktlige. Arealene som leger nytter i akuttmottaket til journalføring er ikke hensiktsmessige.

Dokumentasjon og intervju viser at samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, i liten grad drøftes på tvers av avdelingene.

Tilsynet har avdekket at det er laget retningslinjer for mottak og prioritering av pasienter for noen avdelinger. Virksomheten har en bok hvor tidspunktet for ankomst registreres. Tidspunkt for når pasienten forlater akutt­mottaket er delvis registrert i EPJ. Det er ikke utarbeidet retningslinjer for når legeundersøkelse skal påbegynnes eller for total oppholdstid i akuttmottaket i forhold til de ulike tilstander.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. Dette er også avdekket av tilsynsmyndigheten ved tidligere tilsyn, senest i 2006. I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og EQS. Dette utgjør en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten.

Akuttmottakets kompleksitet og risikoforhold, med bl.a. mange avdelinger involvert, skjerper kravet til systemer som må være kjent for alle. Sammenholdt med dette viser ovennevnte observasjoner at Molde sjukehus har en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket. Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket. Det er klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Styringen av aktivitetene i akuttmottaket utgjør en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Einar Andersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus i perioden 29.01.2007 - 20.04.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved Molde sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nordmøre og Romsdal HF. Akuttmottaket er en av 13 enheter organisert under Akuttmedisinsk Avdeling Helse Nordmøre og Romsdal HF. Enheten ledes av enhetsleder, som står i 3-nivås ansvars­linje til direktør. Enhetsleder har resultatkrav både innen personal og økonomi.

Akuttmottakets oppgaver er:

  • Mottak av elektive pasienter
  • Mottak og stabilisering av øyeblikkelig hjelp pasienter
  • Kirurgisk poliklinikk og medisinsk poliklinikk på kveld og helger
  • Voldtektsmottak
  • Samtale med pårørende ved plutselig uventet dødsfall

Aktiviteten i 2006 – antall pasienter:

  • Øyeblikkelig hjelp pasienter - 7157
  • Elektive pasienter  - 2617
  • Polikliniske konsultasjoner - 3273
  • Avdelingen har 29,50 stillingshjemler (36 ansatte) – inkl. fagutviklingssykepleier og postsekretær. Det mangler en sykepleierstilling for å få dekket alle helger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23.mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 19. april 2007.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 20. april 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om
  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Avvik:

Styringen av aktivitetene i akuttmottaket utgjør en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet.
  • Det er ikke gjort risiko og sårbarhetsvurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling
    - Det finnes ikke en systematisk oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uka og når på året arbeidsbelastningen er særlig stor.
    - Enheten har i perioder en meget høy sykemeldingsprosent. Enheten har en turnus for sykepleierne hvor det ikke er dekning for alle vakter. Dette må løses ved at eksisterende personell må ta ekstra vakter. Ved stor pasienttilstrømming kan sykepleier i akuttmottak ta kontakt med annen avdeling eller ringe kolleger som har fri. Dette er opp til den enkelte å vurdere.
  • Det er ikke entydig og kjent hvem som har overordnet ansvar for alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Funksjon og rolle til medisinsk systemansvarlig i akuttmedisinsk avdeling er ikke tilstrekkelig avklart.
    - Av intervjuene fremgår at prosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket i liten grad drøftes på tvers av avdelingene.
  • Det er ikke et system for å vurdere om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Virksomheten har et system for å ha oversikten over de pasientene som oppholder seg i akuttmottaket. Av dette fremkommer ikke hvor lang tid pasienten oppholder seg i akuttmottaket. Ankomst noteres også i EPJ, mens når pasienten forlater akuttmottaket er i varierende grad dokumentert. Gjennomgang av 37 journaler viser slik registrering i 17 journaler. Liggetid i akuttmottaket varierer fra 45 minutter til 4 timer og 15 minutter. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 10 minutter.
    - Det er ikke utarbeidet retningslinjer for når legeundersøkelse skal påbegynnes eller for total oppholdstid i akuttmottaket i forhold til de ulike tilstander. Tidspunkt fra ankomst i akuttmottak til legeundersøkelse er registrert i 22 av 37 gjennomgåtte journaler. I snitt gikk det 52 minutter til status presens i journal, med en variasjon fra umiddelbar undersøkelse til 4 timer.
    - Verifikasjon viser at kurveark for siste 2-3 måneder ikke er scannet inn i EPJ. De ligger heller ikke i pasientens papirjournal. Kurvearkene ligger for scanning, og er av den grunn ikke tilgjengelig dersom pasienten raskt blir reinnlagt.
  • Helseforetakets kvalitetssystem er ikke implementert.
    - Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem – EQS. I tillegg eksisterer et papirbasert system. Dette gir en risiko for svikt.
    - Virksomheten har et system for opplæring i EQS. Intervjuer viser at systemet i liten grad er implementert for alle personellgrupper – dette gjelder særlig leger.
    - Det er ikke etablert arenaer hvor tverrfaglige forhold diskuteres på tvers av profesjoner/avdelinger slik at prosedyrer/rutiner kan endres på en hensiktsmessig måte.
    - Det avholdes regelmessige avdelingsledermøter i akuttmedisinsk avdeling hvor driften gjennomgås. Dette dokumenteres i liten grad.
    - EQS har et system for avviksbehandling. Tilsynet har vist at dette i liten grad benyttes for å fange opp og i tilstrekkelig grad forebygge risiko for svikt. Liten kultur for å benytte avviksmeldinger i forbedringsarbeidet i enheten, avdelingen, mellom avdelingene og i foretaket.
    - Tilsynet har avdekket at det i liten grad er laget systemer for å sikre at driften er i samsvar med myndighetskrav, eksempelvis internrevisjoner, ledelsens gjennomgang på avdelingsnivå, bruk av aggregerte data, risiko- og sårbarhetsanalyser med videre.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Nødvendig pasientdokumentasjon fremskaffes når pasienten meldes til akuttmottaket.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket.
  • Undersøkende lege har tilgang på relevant informasjon om pasienten.
  • Det er klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Det er klart hvem som følger pasienten til og fra røntgenavdelingen, og hvem som har ansvaret for eventuell nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging av pasienten under transport og under oppholdet på røntgenavdelingen.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Det finnes introduksjonsprogram for sykepleiere og turnusleger.
  • Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Organisasjonskartet viser at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert et samarbeidsforum på avdelingsnivå for å ivareta system for koordinering og styring mellom de involverte avdelinger.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. Dette er også avdekket av tilsynsmyndigheten ved tidligere tilsyn, senest i 2006.

Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling. Ansvar, oppgaver og myndighet på tvers av avdelingene som har med akuttmottaket å gjøre er ikke beskrevet/kjent.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Prosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad på tvers av avdelingene.

I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og EQS. Dette utgjør en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har besluttet at alle prosedyrer i løpet av 2007 skal over på elektronisk form. Helseforetaket må sikre at implementeringen av systemet blir gjennomført for alle personellgrupper.

Helseforetaket har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
  • Organisasjonskart akuttmedisinsk avdeling (felles avdeling for Kristiansund og Molde)
  • Prosedyre: styrende dokument for internkontroll i helsetjenesten – styringssystem for IK ved foretaket
  • Prosedyre: overfallsalarm
  • Prosedyre: intern revisjon
  • Prosedyre: kvalitetsråd på avdelingsnivå
  • Prosedyre: funksjonsbeskrivelse for ledere
  • Prosedyre: ledelsens gjennomgang
  • Traumemanual (Molde sjukehus 2007)
  • Arealtegning av akuttmottak
  • Prosedyre: akutt syke barn
  • Prosedyre: håndtering av pasienter tiltrengende øyeblikkelig hjelp som innlegges i ØNH-avdelingen
  • Forslag til fordeling på sengepost av pasienter som legges inn i medisinsk avdeling: 1) medisinsk overvåkingspost 2) kardiologisk sengepost 3) slagenheten og geriatrisk sengepost 4) endokrinologi 5) gastroenterologisk sengepost 6) hematologisk/ revmatologisk sengepost 7) lungemedisinsk sengepost 8) infeksjonsmedisin
  • Prosedyre: kirurgisk pasient til riktig post
  • Prosedyre: alvorlig diabetisk ketoacidose
  • Prosedyre: anafylaksi
  • Prosedyre: behandling av alkoholabstinenstilstander
  • Prosedyre: CPAP
  • Ukeplan for mottaksavdeling ved Molde sjukehus i uke 16
  • Turnusplan for mottaksavdeling ved Molde sjukehus
  • Aktivitetsoversikt i mottaket for 2007
  • Beskrivelse av akuttmottaket.
  • Referat fra ledermøte ved Helse Nordmøre og Romsdal HF 20. mars 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • EQS
  • Perm med oversikt over avviksmeldinger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev 29. januar 2007
  • E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF om kontaktperson for tilsynet, datert 22. februar 2007
  • Brev fra Helse Nordmøre og Romsdal HF med diverse dokumentasjon, datert 13. mars 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag om formøtet, datert 12. mars 2007
  • E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF – ettersendelse av dokumentasjon, datert 26. mars 2007
  • Diverse e-poster om program for tilsynet – endelig program sendt 11. april 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Inter-vju

Slutt-møte

Lilly Anne Blindheim Rødal

Intensivsykepl./fagutv..sykepl.

X

X

X

Tony Andre Uran

Sykepleier

X

X

Martin Grotnes

Turnuslege Kir. avd.

X

Gry Nordahl

Ass.lege Med. avd.

X

X

X

Kenneth Klemetzen

Overlege Kir. avd.

X

Ove Lange

Overlege Med. avd.

X

X

X

Inger Johanne Nakken

Enhetsleder akuttmottak

X

X

X

Kjell Erik Strømskag

Medisinsk syst. ansvarlig

X

X

X

Anna-Catharina Hegstad

Avd.sjef Kir. avd.

X

Christian Bjelke

Med. fagsjef

X

Geir Mjelva Moen

Avd.sjef akuttmed. avd.

X

X

X

Bjørn Engum

Adm.dir.

X

X

Kåre Wesenberg

Overlege Med. avd.

X

Einar Myklebust

Viseadm. dir.

X

Merete Hagbø

Avd.sjef Lab.medisin

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Underdirektør Einar Andersen
Revisor: Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad