Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak ved de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket ved Ålesund sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Sunnmøre HF. Akuttmottaket er en enhet i akuttseksjonen, som er en av fem seksjoner i Anestesiavdelingen ved Ålesund sjukehus. Seksjonen ledes av en avdelingssykepleier.

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Direktøren etablerte ved behov møter mellom avdelingene for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.

Driftsresultater i akuttmottaket er kjent for ledelsen gjennom avviksmeldinger, årsrapporter m.v. Tiltak for å bedre forhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert slik at forsvarlig pasientbehandling blir sikret.

Helseforetaket har etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet. Det er til en viss grad gjennomført risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket, bl.a ulike pasientstrømsanalyser. Forbedringer av risikoforhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

De fysiske forholdene, eller systemet for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten. Tilsynet har vist at det ikke er uvanlig at det ligger pasienter i korridor. Undersøkelser og journalopptak må i en del tilfeller foregå på en slik måte at pasientens integritet ikke ivaretas, samt at det er en risiko for at taushetsplikten brytes.

Sykepleierbemanningen er marginal sett i forhold til organisering og pasientstrøm. Dette gjelder særlig helg og natt. Det er etablert prosedyrer for forsterkning av sykepleierressurser, men intervju viser at dette er sårbart.

Virksomheten har et system der tidspunktet for ankomst og når pasienten forlater akutt­mot­taket skal registreres på eget skjema. Dette gjøres i varierende grad. Det er ikke et system for å sikre at tid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.

Helsetilsynet vurderer at akuttmottaket drives marginalt i forhold til forsvarlig virksomhet, jfr. de observasjoner som er gjengitt i kapittel 5 ”Funn”. Kravet til forsvarlig virksomhet innebærer blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket. Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket. Det er klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse. Helseforetakets kvalitetssystem er stort sett implementert i avdelingen/profesjonene. Avvikshåndtering er en prioritert oppgave det jobbes kontinuerlig med og det er etablert et kvalitetsråd hvor meldte avvik følges opp.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Driften i akuttmottaket innebærer en sårbarhet for at det ofte oppstår situasjoner hvor faglig forsvarlig pasient­behandling ikke sikres.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Einar Andersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus i perioden 29.01.2007 - 27.04.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved Ålesund sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Sunnmøre HF. Akuttmottaket er en enhet i akuttseksjonen, som er en av fem seksjoner i Anestesiavdelingen ved Ålesund sjukehus. Seksjonen ledes av en avdelingssykepleier som rapporterer direkte til avdelingssjefen i Anestesiavdelingen. Seksjonsoverlegen i Akuttseksjonen er medisinsk faglig rådgiver for avdelingssykepleier.

Akuttmottakets oppgaver er:

  • Øyeblikkelig hjelp pasienter
  • Elektive pasienter (Noen registreres inn i mottaket deretter til avdeling, andre direkte til avdeling)
  • Kirurgisk Poliklinikk
  • Medisinsk Poliklinikk
  • Smertepoliklinikk
Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Øyeblikkelig hjelp pasienter

10477

Elektive pasienter

6985

Kirurgisk Polikliniske pasienter i Akuttmottaket

3746

Medisinsk Polikliniske pasienter i Akuttmottaket

730

Smertepolikliniske pasienter i Akuttmottaket

10 pr uke

Akuttmottaket inkludert AMK har 25.6 stillinger (ansatte). I tillegg er det brukt 1,5 stilling som sykevikariat.

I dag har Ålesund legevakt lokaler i samme bygg, noe som kan føre til fordelingsproblemer.

Bemanning på de ulike vakter:

Bemanning
 

Dagvakt

Kveldsvakt

Nattevakt

Hverdager

8-10

5

2

Helg

3

3

2

I årsrapport fra 2006 beskrives at bemanningen om natten er marginal. Dette oppgis å føre til problemer med å sikre pasientflyt, problemer med å utføre pålagte oppgaver eks. EKG-taking og følge av pasienter til undersøkelse (røntgen o.l.).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23. mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 26. april 2007.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 27. april 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om:

  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Avvik:

Driften i akuttmottaket innebærer en sårbarhet for at det ofte oppstår situasjoner hvor faglig forsvarlig pasient­behandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Forbedringer av risikoforhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert slik at forsvarlig pasientbehandling sikres.
    - Utfordringene i akuttmottaket er kjent for ledelsen gjennom avviksmeldinger, årsrapporter, pasientstrømsanalyser m.m. Dette er tatt opp i ledermøte og andre aktuelle fora. Ved behov opprettes ad hoc arbeidsgrupper bestående av impliserte avdelinger. Det er gjort tiltak for å bedre pasientflyten. Intervju og verifikasjon viser at dette kun har hatt kortvarig effekt, uten vedvarende konsekvenser for pasientlogistikken i akuttmottaket.
    - Sykepleierbemanningen er marginal sett i forhold til organisering og pasientstrøm. Dette gjelder særlig helg og natt. Sykepleierressurser kan ved behov hentes fra helikoptertjenesten, anestesi og operasjon. Intervju viser at dette er sårbart. Erfaringen viser at press et sted fører til press annet sted og at det derfor ofte ikke lar seg gjøre å få fatt i ekstra personell.
    - De fysiske forholdene, eller systemet for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten.
    - Det er få rom i akuttmottaket i forhold til den faktiske aktiviteten. Ved intervju og befaring fremkommer at det ofte ligger pasienter i korridor. Undersøkelser og journalopptak må i en del tilfeller foregå på en slik måte at pasientens integritet ikke ivaretas, samt at det er en risiko for at taushetsplikten brytes. 
    - Det er ikke et system for å evaluere at liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Det er ikke system for å sikre at medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket gjennomføres innen forsvarlig tid.
    - Gjennomgang av 41 journaler viser at det er tilfeller hvor pasienter med i utgangspunktet uavklarte og/eller alvorlige diagnoser må vente lenge på medisinsk vurdering. Eks. pasient med bevissthetstap måtte vente i 3 timer 40 minutter på legeundersøkelse, annen med spørsmål om cerebralt insult måtte vente i 6 timer 10 minutter.
    - Ventetid fra ankomst til legeundersøkelse/status presens var registrert i 27 av de 41 journalene. Gjennomsnittlig ventetid fra ankomst til legeundersøkelse var 2 timer, med en variasjon fra 5 minutter til 6 timer og 10 minutter.
    - Tilsynet har avdekket at retningslinjen om at stabile pasientene ikke skal ligge lengre enn to timer i akuttmottaket ikke alltid følges.
    - Pasientstrømsanalyse for medisinske øyeblikkelig-hjelp-pasienter i 2006 viser en lengste liggetid i akuttmottaket på 5 timer 50 minutter. Dette førte til at det ble etablert retningslinjer om at stabile pasienten ikke skulle ligge i akuttmottaket lenger enn 2 timer. Gjennomgang av lister for øyeblikkelig-hjelp-pasienter i perioden 5.-11. mars 2007 viste at det totalt ble håndtert 204 øyeblikkelig-hjelp-pasienter. Av disse var 170 pasienter registrert med tid for ankomst og tid for overføring til avdeling. Gjennomsnittlig tid for opphold i akuttmottaket for de medisinske pasientene (127 pasienter) var 1 time og 41 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 5 minutter. Samlet for kirurgi og medisin viser gjennomsnittlig tid for opphold i akuttmottaket var 1 time og 43 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 5 minutter.
    - Gjennomgang av 41 journaler viser at det i 19 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til overføring til avdeling. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 3 timer 15 minutter, med en variasjon fra 1 time 5 minutter til 6 timer 30 minutter.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er gjennomført pasientstrømsanalyser for ulike områder.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en person som koordinerer vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Det er kultur for at bakvakt kommer for å avhjelpe journalopptak i akuttmottaket.
  • Det er utarbeidet en prosedyre for at sykepleier (koordinator) kan varsle bakvakt dersom dette er nødvendig for forsvarlig pasientbehandling.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger. Uerfarne nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer.
  • Det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer Avvikshåndtering er en prioritert oppgave det jobbes kontinuerlig med. Det er etablert et kvalitetsråd hvor meldte avvik følges opp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Direktøren etablerte ved behov møter mellom avdelingene for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.

Driftsresultater i akuttmottaket er kjent for ledelsen gjennom avviksmeldinger, årsrapporter m.v. Tiltak for å bedre forhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert slik at forsvarlig pasientbehandling blir sikret.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er i stor grad implementert i avdelingene.

Akuttmottaket benytter avviks­systemet for å sikre forbedrings­arbeidet i virksomheten. Det er etablert kvalitetsråd i avdelingene hvor avvikshendelser blir håndtert. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes formelt på tvers av avdelingene.

Det er til en viss grad gjennomført risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Forbedringer av risikoforhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rapport fra Arbeidstilsynet Region Midt-Norge av 21.11.2005
  • Avviksmeldinger fra akuttmottaket og AMK i 2006
  • HMS-kortet for AMK
  • Årsrapport 2006 for anestesiavdelingen – akuttseksjonen – akuttmottak
  • Årsrapport HMT 2006 fra akuttmottaket
  • HMS kortet for akuttmottaket
  • Oversikt ansatte
  • Opplæringsplan 2007 for akuttmottak
  • Bemanningsprofil akuttmottak og AMK

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 41 journaler
  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • EQS
  • Prosedyre for Koordinatorfunksjonen i akuttmottaket
  • Rapport fra pasientstrømsanalyse for øyeblikkelig-hjelp-pasienter til medisinsk avdeling, gjennomført i 2006
  • Organisasjonsplan for anestesiavdelingen, datert 7.11.2000
  • Samarbeidsrutiner for å sikre pasientflyt gjennom mottaket, datert 16.10.2003
  • Arealtegning av akuttmottaket
  • Stillingsinstruks for seksjonsoverlegen ved akuttseksjonen
  • Koordinatorfunksjonen i akuttmottaket, datert 12.4.2007
  • Kartlegging: tidsbruk for medisinsk øyeblikkelig hjelp pasienter i akuttmottaket
  • Ukeplan for akuttmottaket og AMK-sentralen for uke 17 i 2007
  • Referat fra møte om forholdende i mottakelsen, Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus, datert 24.6.2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, 29. januar 2007
  • E-post fra Helse Sunnmøre HF om kontaktperson for tilsynet, datert 5. mars 2007
  • E-post fra Helse Sunnmøre HF med diverse dokumentasjon, datert 9. mars 2007
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene – endelig program sendt på e-post 11. april 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Fredriksen

Sykepleier

X

X

 

Lene Ingelsrud

Sykepleier

X

X

X

Solveig Bjellmo

Turnuslege – medisin

 

X

 

Jon Hjorthaug

Ass.lege – kirurgi

 

X

 

Torstein Morstøl

Overlege – medisin

 

X

 

Gustav Hareide

Overlege – kirurgi

 

X

 

Grethe Keller

Avd. sykepleier

X

X

X

Per C. Juvkam

Seksjonsoverlege

X

X

 

Torstein Hole

Avd. sjef Med. avd.

 

X

 

Harald Eikrem

Avd. sjef Ort. avd.

 

X

 

Odd J. Veddeng

Avd. sjef. Anestesiavd.

X

X

X

Per Roland

Fagsjef, Helse Sunnmøre HF

 

X

X

Gro Åsnes

Nestleder Med. avd.

   

X

Helge Ristesund

Ass. direktør Helse Sunnmøre HF

   

X

Per J. Desserud

Overlege Anestesi avd.

   

X

Jan Einar Klungreseth

Nestleder Anestesi avd.

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Underdirektør Einar Andersen
Revisor: Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: Rådgiver Bente Kine Haugdahl