Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak ved de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket ved Volda sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Sunnmøre HF. Akuttmottaket er en av fem seksjoner under Akuttavdelingen ved Volda sjukehus. Seksjonen ledes av en avdelingssykepleier.

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Ansvar, myndighet og rapporteringslinjer er avklart. Det foregår imidlertid ingen systematisk samhandling for å koordinere dette på tvers av avdelingene.

Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet. Tilsynet avdekket at det delvis er gjennomført risiko og sårbarhetsvurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Det finnes en oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket. Dette har i liten grad fått konsekvenser for driften.

Tilsynet har avdekket at de eksisterende fellesarenaer i liten grad nyttes i forhold til samhandlingsutfordringene i akuttmottaket. Sykehuset er i stor grad preget av uformell kontakt. Dette kan føre til at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt.

Tilsynet har avdekket at det ikke er klare retningslinjer for mottak og prioritering av pasienter. Det er ikke et system for å vurdere om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og EQS. Dette utgjør en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten.

Volda sjukehus er et lite lokalsykehus, med en stor grad av stabil arbeidskraft. Sykehuset har en tradisjon for å ta opp forhold/løse problemer muntlig. Akuttmottakets størrelse, risiko­forhold og kompleksitet med flere avdelinger involvert, skjerper kravet til systemer som må være kjent for alle. Sammenholdt med dette viser ovennevnte observasjoner at Volda sjukehus har en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket, samt at det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnosti­sering og undersøkelse av alle pasienter som kommer til akuttmottaket. Det er videre klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse. Opplæringsprogrammer og oppfølgingsrutiner er etablert for alle som yter helsetjenester i akuttmottaket.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Planlegging, organisering og vedlikehold av aktiviteten i akutt­mottaket foregår ikke på en samordnet og styrt måte.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Einar Andersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Volda sjukehus i perioden 29.01.2007 - 24.04.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved Volda sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Sunnmøre HF. Akuttmottaket er en av fem seksjoner under Akuttavdelingen ved Volda sjukehus. Seksjonen ledes av en avdelingssykepleier som står i tre-nivås ansvarslinje til direktør.

Akuttmottakets oppgaver er:

  • Mottak av elektive pasienter
  • Mottak av akutte pasienter
  • Legevaktssentral
  • Dagkirurgi
Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Øyeblikkelig hjelp pasienter

3920

Elektive pasienter

831

Polikliniske pasienter i Akuttmottaket

540

Dagkirurgi (2. etasje)

606

Antall henvendelser på legevaktsentralen (7 kommuner)

25 147

Akuttmottaket har 13.15 stillinger (16 ansatte). Sykepleierbemanningen i akuttmottaket inkluderer bemanning av Legevaktsentralen og dagkirurgi på hverdagsvakter på dagtid:

Bemanning

Dagvakt

Kveldsvakt

Nattevakt

Hverdager

4-6

3

2

Helg

2

2

2*

* På nattevakt i helg (fredag, lørdag og søndag) er det sykepleier og anestesisykepleier på vakt. Denne har også viktige beredskapsfunksjoner for akuttoperasjoner, venekanyler og prehospital innsats i ambulanse. Dette gjøres for å utnytte tilgjengelige ressurser best mulig og for å sikre en akseptabel helgevaktsbelastning. De nettene anestesisykepleier er opptatt er det bare en sykepleier i mottaket, denne skal betjene både legevaktssentral og mottak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23. mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 23. april 2007.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 24. april 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om:

  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Avvik:

Planlegging, organisering og vedlikehold av aktiviteten i akutt­mottaket foregår ikke på en samordnet og styrt måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitets­mål for akuttmottakets virksomhet.
    - Det finnes spor av mål i informasjonsdokumentet som turnuslegene og nytilsatte i akuttmottaket får ved oppstart. Her er to timer definert som maksimal oppholdstid i akuttmottaket. Dette var kjent av flere, men tilsynet har avdekket at retningslinjene ikke følges.
  • Det er ikke gjort en helhetlig risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
    - I forbindelse med tilsynet har avdelingssjefen laget et notat hvor de seks mest fremtredende risikoområdene er beskrevet. Det er ikke gjennomført tiltak i henhold til denne vurderingen.
    - Det finnes oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uka og når på året arbeidsbelastningen er særlig stor. Det er bare delvis gjennomført tiltak i henhold til denne oversikten.
    - Det er ikke ensartet forståelse mellom de involverte avdelinger i sykehuset om hvordan overbelastning i akuttmottaket skal håndteres.
    - Når belastningen er stor, er det ikke et tilstrekkelig system for å innkalle ekstra ressurser.
    - Sykepleierbemanningen er marginal på natt i helgene. Dette gir en risiko for at akuttmottaket ikke er tilstrekkelig betjent hele natten.
    - Ved intervju kom det frem at det ved samtidighetskon­flikter kan være vanskelig å få gjennomført rutinen om at pasienten ved medisinsk behov skal følges til røntgen.
    - Det er ikke kultur for bruk av bakvakt eller andre tiltak for å ta store aktivitetstopper i akuttmottaket. Ved intervju kom det frem at den enkelte turnuslege selv kan ta kontakt med annen turnuslege for å avhjelpe dette på hverdager
  • Tilsynet avdekket at det ikke er entydig hvem som har overordnet ansvar for koordinering og styring av alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Alle som yter helsetjenester i akuttmottaket har klare retningslinjer for egne oppgaver. Ansvar, myndighet og rapporteringslinjer er avklart. Det foregår ingen systematisk samhandling for å koordinere dette på tvers av avdelingene.
  • Det er ikke et system for å vurdere om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Det er i liten grad etablert tiltak som sikrer tidspunkt for medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket.
    - Gjennomgang av 50 journaler viste at tid for ankomst til legeunder­søkelse var registrert i 42 journaler. Gjennomsnittlig ventetid var 1 time 10 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 45 minutter.
  • Tilsynet har avdekket at retningslinjen om at pasientene ikke skal ligge lengre enn to timer i akuttmottaket i liten grad følges. Oppholdstid i akuttmottaket registreres ikke systematisk.
  • Gjennomgang av 50 journaler viste at tid for ankomst og tid for overføring til moderavdelingen var registrert i 20 av disse. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket for disse var 2 timer 20 minutter, med en variasjon fra 55 minutter til 5 timer 20 minutter. Akuttmottaket har et skjema hvor det registreres ankomst, men bare av og til når pasienten overføres til avdeling Gjennomgang av dette skjemaet (tre siste døgn) viste de samme forhold.
  • Tilsynet har avdekket at det er mangler ved tilgjengelighet av og dokumentasjon i journal
    - På grunn av overgang fra papir til EPJ må journal være tilstede i begge versjoner. EKG og kurve er ikke skannet. Dersom pasienten reinnlegges etter kort tid, og papirjournal er vanskelig å finne, er det en risiko for at viktig dokumentasjon ikke er tilgjengelig.
    - Ved gjennomgang av 50 journaler manglet sykepleierdokumenta­sjon fra akuttmottaket i seks av journalene
  • Helseforetakets kvalitetssystem er ikke implementert.
    - Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem – EQS. I tilsynet ble det avdekket at akuttmottaket i tillegg har et papirbasert system. Dette gir en risiko for svikt.
    - Helseforetaket har et system for opplæring i EQS. Intervjuer viser at systemet i liten grad sikrer at EQS blir implementert for alle personellgrupper – dette gjelder særlig leger.
    - Tilsynet har avdekket at de eksisterende fellesarenaer i liten grad nyttes i forhold til samhandlingsutfordringene i akuttmottaket. Sykehuset er i stor grad preget av uformell kontakt. Dette gir en risiko for at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt.
    - EQS har et system for avviksbehandling. Helseforetaket har laget rutiner for hva som skal meldes som avvik. Intervju viser at dette i liten grad etterleves. Det varierer mellom de ulike avdelingene om det blir gitt tilbakemelding etter avviksmelding.
    - Vedtatte tiltak og prosedyrer følges i liten grad opp med tanke på om de etterleves. Tilsynet har avdekket at det svikter i oppdatering av prosedyrer.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket.
  • Det er klart hvem som har tilsyn med den enkelte pasient og hvem som har det medisinske ansvaret for de ulike pasientene.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Pasienter med uavklarte diagnoser vurderes umiddelbart av helsefaglig personell, og lege varsles.
  • Det er etablert opplæringsprogrammer og oppfølgingsrutiner for alle som yter helsetjenester i akuttmottaket.
  • Det er kultur for at bakvakt kommer for å gjøre faglige vurderinger.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Ansvar, myndighet og rapporteringslinjer er avklart. Det foregår imidlertid ingen systematisk samhandling for å koordinere dette på tvers av avdelingene.

Det er delvis gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene.

Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling. Ansvar, oppgaver og myndighet på tvers av avdelingene som har med akuttmottaket å gjøre er i liten grad beskrevet.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og i elektronisk versjon. Flere prosedyrer var utgått eller ikke godkjent, Til sammen utgjør dette en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har for flere år siden besluttet at prosedyrene kun skal foreligge i EQS. Helseforetaket må sikre at implementeringen av systemet blir gjennomført for alle avdelinger.

Akuttmedisinsk avdeling har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av mottaksseksjonen: 1) organisering 2) hovedoppgaver 3) aktivitetsdata 4) samhandlingsrutiner/ kompetanse 5) bemanningsplan for mottak 6) ansatte i mottaket våren 2007 7) risikoområder 8) avvikshåndtering 9) dokumentasjonssystem
  • Organisasjonskart for akuttavdelingen
  • Skjema over ansvaret og samhandling i akuttmottaket
  • Arealtegning av akuttmottak
  • Opplæringsprogram for nyansatte i akuttmottaket

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 50 pasientjournaler
  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • EQS
  • Notat: Orientering til nye legar og studentar
  • Pasientskademeldinger 2006 – avdelingsvis oversikt.
  • Rapport ”Helgalogging”
  • Bok med oversikt over antall pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, 29. januar 2007
  • E-post fra Helse Sunnmøre HF om kontaktperson for tilsynet, datert 5. mars 2007
  • E-post fra Helse Sunnmøre HF med diverse dokumentasjon, datert 9. mars 2007
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene – endelig program sendt på e-post 11. april 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Inger Lise Ørstavik

Sykepleier

X

X

X

Terje Fenne

Sykepleier

X

X

X

Torill Myklebust

Turnuslege, Kir. avd

X

X

X

Elin Osvik Velle

Ass.lege, Med. avd.

X

X

X

Bottolf Lødemel

Overlege, Med. avd.

X

X

X

Harald Topphol

Overlege, Kir. avd

X

X

X

Marit Riise Olsen

Avd. spl.

X

X

X

Ingebjørg Knutsen

Avd. sjef, Kir.avd

X

X

Mona Ryste

Avd. sjef, Med.avd

X

X

X

Helge Ose Velle

Overlege, Med.avd

X

X

X

Rune Heggedal

Avd. sjef, akuttavdelingen

X

X

X

Helge Ristesund

Ass.dir.

X

X

Solveig Moe Frøland

Informasjonssjef Helse Sunnmøre HF

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Underdirektør Einar Andersen
Revisor: Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: Rådgiver Bente Kne Haugdahl