Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet helseforetakenes internkontrollsystem, med særlig fokus på håndtering av uønskede hendelser.

Bakgrunn for valg av dette tilsynstemaet var funn ved tidligere gjennomførte tilsyn, samt at tilsynsmyndigheten ønsket å fokusere på viktigheten av gode systemer for å sikre en forsvarlig helsetjeneste. Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Videre må helseforetaket ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasient­behandling.

Helse Nordmøre og Romsdal HF har et kvalitetssystem som er elektronisk basert, EQS. I EQS er det prosedyrer som viser hvordan en skal gå frem i håndteringen av uønskede hendelser. I referat fra ”Ledelsens gjennomgang” våren 2007 er det satt fokus på håndtering av uønskede hendelser. Opplæringen i systemet viser seg imidlertid å ha vært varierende, og flere lærer seg avvikshåndtering på egen hånd i EQS.

Ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon forligger en beskrivelse av organisering, ansvar og roller av gangen i håndteringen av uønskede hendelser for direktør, avd. sjef, kvalitetsrådgiver og IK-ansvarlig i avdeling. Av tilsendt dokumentasjon fremkommer det videre at meldinger etter uønskede hendelser har to spor; avviksmeldinger og pasientskader/ IK 2448-meldinger. Alle som ble intervjuet var klar over dette tosporede meldingssystemet, og de var kjent med at det er et system for å melde en uønsket hendelse/ skade på pasient eller hendelse som kunne ha ført til betydelig skade. Ved intervju kom det imidlertid også frem at det var usikkerhet om hva som kan være et avvik/pasientskade. Videre kom det frem at det er ulik kultur mellom personellgruppene for å melde avvik og pasientskader, og at særlig legene melder lite avvik. Den praktiske håndteringen av å melde en uønsket hendelse virket klart i sykepleiegruppa, men det var mer usikkert i legegruppa. Oppfølging av meldte avvik/IK-2448 blir fulgt opp på faste møter for sykepleierne.

Omfanget av meldinger som tilsynet fikk tilgang til var svært sparsomt, og det var lite å spore i løpende pasientjournal av meldte uønskede hendelser og evt. tiltak etter disse. I intervjuene kom det frem at de meldte for lite fra om uønskede hendelser.

Det foreligger et mandat for kvalitetsutvalg og for kvalitetsråd på avdelingsnivå. Hovedsaken av systemmeldinger stopper/blir behandlet ved enhetsleder, og det lages ikke statistikk på disse meldingene. Det kom imidlertid frem at avdelingssjef har krav til enhetsledere om rapportering av alle avvikshendelser. Meldinger på IK 2448 går alle til kvalitetsrådet, en del stopper der, de resterende går videre og blir behandlet i kvalitetsutvalget. Det er uklart om det lages statistikker på de meldingene som ender i kvalitetsrådet. Behandlingen i kvalitetsutvalget kan i enkeltsaker bli langvarig da det tidvis var vanskelig å skaffe mer informasjon fra avdelingen. I en sak såg tilsynet at kvalitetsutvalget hadde purret 5 ganger på mer opplysninger i saken.

Det er i liten grad laget konsekvensanalyser som ledd i en risiko- og sårbarhetsvurdering. Videre kom det frem gjennom intervju at medisinsk avdeling ikke foretar en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater av disse, herunder avviksmeldinger og pasientskader, for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det kan være fare for svikt eller brudd på regelverk.

Forbedringsarbeid skjer med enkeltpersoner/enkelthendelser, men blir i liten grad brukt systematisk i avdelingen, og den enkelte opplever ikke at avvik som blir meldt blir benyttet systematisk til forbedring. Det kom frem gjennom intervju at det oppleves lite læring på tvers i virksomheten.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik

Helse Nordmøre og Romsdal HF sikrer ikke at Medisinsk avdeling ivaretar kravet til å fange opp og håndtere uønskede hendelser for å avdekke, rette opp og forebygge svikt i helsetjenesten

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF i perioden 28.02. 007 – 09.10. 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen medisinsk avdeling/klinikk, og en enhet som driver rusbehandling.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nordmøre og Romsdal HF er organisert i 13 avdelinger. Disse er lokalisert ved Molde sykehus, Kristiansund sykehus og Molde sykehus psykiatrisk avdeling på Hjelset.

Helsetilsynet har ved dette tilsynet valgt å føre tilsyn ved Medisinsk avdeling i foretaket, nærmere bestemt Medisinsk avdeling i Molde, medisinsk sengepost B. Medisinsk avdeling i Molde består forøvrig av Medisinsk overvåkningsenhet, medisinsk sengepost 4, medisinsk poliklinikk, lungemedisinsk poliklinikk og gastroenterologisk laboratorium. Medisinsk sengepost B er inndelt i følgende seksjoner: enhet for geriatri, endokrinologi og kardiologi.

Medisinsk avdeling i foretaket har også en avdeling ved Kristiansund sykehus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.02. 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.10.2007.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinsk avdeling B ved Molde sykehus.

Sluttmøte ble avholdt 09.10.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser.

I forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er internkontroll definert som syste­matiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I dette ligger blant annet at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helse­lovgivningen.

Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Det som kommer frem i ovennevnte prosesser bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv.

Et av verktøyene for evaluering av tjenestene er å ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasientbe­handling. Hensikten er at kunnskap om svikt fører til forbedring og utvikling av pasientbe­handlingen, og håndteres på en systematisk måte slik at helseforetaket kan lære av egne og gjerne også andres feil.

Funnene fra systematisk gjennomgang og evaluering (inkl. avvikshåndtering) av tjenestene bør være tema under helseforetakenes ”Ledelsens gjennomgang”.

For å tilse ovennevnte områder har vi valgt å fokusere på om helseforetaket i sitt internkontrollsystem har;

  • System for å identifisere, melde og håndtere uønskede hendelser
  • Sikret at dette systemet blir brukt i praksis
  • Sikret at virksomheten lærer av sine feil

5. Funn

Avvik

Helse Nordmøre og Romsdal HF sikrer ikke at Medisinsk avdeling ivaretar kravet til å fange opp og håndtere uønskede hendelser for å avdekke, rette opp og forebygge svikt i helsetjenesten

Avviket bygger på følgende myndighetskrav

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

Avviket bygger på følgende observasjon

  • Medisinsk avdeling har et ”tosporet” system for meldinger av uønskede hendelser; systemavvik og pasientskader/ IK 2448. Det beskrives en ulik håndtering både ut i fra meldingstype og hvem som melder. Avdelingen har ingen samlet oversikt over antallet meldinger og innholdet i disse meldingene.
    - Systemavvik som meldes av sykepleiere behandles av enhetsleder/avd. sykepleier. Hovedsaken av systemmeldinger stopper ved enhetsleder når de er ferdigbehandlet. Oversikt/oppsummering av disse meldingene blir ikke rapportert oppover i linjen.
    - Alle pasientskademeldinger går til kvalitetsrådet og behandles/ avsluttes/ evt sendes videre der. Tilsynet fikk ikke fremlagt statistikker på meldinger som var avsluttet i kvalitetsrådet, og ved intervju kom det frem at det var uklart om det ble laget statistikker på meldingene som avsluttes i kvalitetsrådet.
    - I intervju har det fremkommet at legene melder få avvik, og de er usikker i hvordan gangen i avvikshåndteringen er
  • I ledelsens gjennomgang våren 2007 var det lagt vekt på at foretaket i fortsettelsen skulle ha fokus på internkontroll, inklusiv avvikshåndtering. Gjennom intervju kom det frem at det i liten grad var implementert ut i enhetene.
  • Avdelingssjef har fokusert på internkontroll, inklusiv håndtering av uønskede hendelser, men gjennom intervju kom det frem at dette ikke er implementert ut i enhetene.
  • Gjennom dokumentasjon og intervju fremkom det at det skal være gitt opplæring i EQS, og internkontrollsystemet/kvalitetssystemet skal kun være elektronisk basert innen utgangen av 2007. Det fremkommer i prosedyre og ledelsens gjennomgang at kvalitetsrådgiverne skal bidra til opplæring og praktisk hjelp i dette arbeidet. Tilsynet merket seg følgende gjennom intervju og dokumentgjennomgang:
    - Prosedyrene er både elektronisk og papirbasert. Noen prosedyrer finnes bare papirbasert
    - Det er ikke gitt opplæring til alle i EQS, manglende opplæring i IK generelt
    - Avdelingen etterspør i ulik grad bistand fra kvalitetsrådgiver
    - Ved tilbud om opplæring fra kvalitetsrådgiver i enhetene oppleves liten prioritering eller deltakelse i denne opplæringen
    - Ved opplæring i internkontroll 2006 var det 1 person med fra medisinsk post B i tillegg til 1 person fra ledelse. Det ble avsatt lite tid til at disse skulle drive opplæring videre i enheten
  • Det er i veldig liten grad definert hva som kan være et avvik/pasientskade
  • I intervjuene kom det frem at prosedyren for håndtering av muntlige klager fra pasient ikke ble fulgt
  • Forbedringsarbeid skjer med enkeltansatte og i enkelthendelser, men det blir ikke brukt systematisk til forbedringsarbeid i avdelingen
  • Gjennom intervju kom det frem at den enkelte ikke opplever at avviksmeldinger blir brukt i forbedringsarbeid
  • Gjennom intervju kom det frem at tilbakemelding fra Kvalitetsråd/ledelsen etterlyses fra avdelingen, og at det oppleves lite læring på tvers i virksomheten
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju kom det frem at risiko- og sårbarhetsanalyser / vurderinger i begrenset grad var tatt i bruk

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten §§ 2-2, 3-3 og 3-4
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Revisjonsrapport fra 2006
  • Kvalitetsutvalget mandat og oppgaver
  • Skadesaksbehandling
  • Avvikshåndtering
  • Kvalitetsråd, avdelingsnivå
  • Styrende dokument – internkontroll
  • Klagebehandling
  • Kvalitetsutvalget, protokoll nr. 01/07
  • Årsrapport 2006
  • Organisering
  • Styringsdokument
  • Avviksmeldinger fra 01. til 30. nov. 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Ledelsens gjennomgang, referat fra 20.03.2007
  • 4 pasientjournaler gjeldene klager fra pasient
  • 5 pasientjournaler gjeldende systemavvik
  • 3 pasientjournaler gjeldende pasientskade
  • 5 pasientjournaler gjeldende NPE

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev fra Helsetilsynet datert 28.02. 2007, varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon oversendt Helsetilsynet fra Helse Nordmøre og Romsdal HF på epost
  • Brev fra Helsetilsynet datert 16.09. 2007, program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente Skotheimsvik

sykepleier

x

x

x

Marte Kirkeland

sykepleier

x

x

Espen Skarsvaag

Ass.lege

x

x

x

Thor Haug

overlege

x

x

x

Astrid Johanne Brandshaug

Avd.sjef

x

x

Litt på telefon

Birgit Jordet

enhetsleder

x

x

x

Anne Mittet Dahl

kvalitetsrådgiver

x

x

x

Bjørn Engum

Adm. direktør

x

Einar Myklebust

Ass. direktør

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor, Ass. fylkeslege Kristin Aspelund

Observatør, seniorrådgiver Magnar Kleppe, Statens helsetilsyn