Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet helseforetakenes internkontrollsystem, med særlig fokus på håndtering av uønskede hendelser.

Bakgrunn for valg av dette tilsynstemaet var funn ved tidligere gjennomførte tilsyn, samt at tilsynsmyndigheten ønsket å fokusere på viktigheten av gode systemer for å sikre en forsvarlig helsetjeneste. Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Videre må helseforetaket ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasient­behandling.

Helse Sunnmøre har et kvalitetssystem som er elektronisk basert, EQS. I EQS er både faglige prosedyrer og systemprosedyrer beskrevet. Gjennom intervju og ved orientering om EQS kom det frem at brukervennligheten var blitt mye bedre, men at det likevel er en vei å gå før systemet blir brukt enhetlig av alle i avdelingen.

Ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon kom det frem at meldinger etter uønskede hendelser har to spor; avviksmeldinger og pasientskader/ IK 2448-meldinger. Intervjuene viste at alle er kjent med at det er system for å melde en uønsket hendelse og skade på pasient eller hendelse som kunne ha ført til betydelig skade. Ved intervju kom det imidlertid også frem at det var usikkerhet om hva som kan være et avvik og hva som kan relateres til pasientskade. Derfor ble meldinger av og til returnert fra kvalitetsrådet til melder med informasjon om å fylle ut hendelsen på korrekt skjema. Gjennom verifikasjon av meldeskjema og pasientjournal kom det frem at det ikke er gitt informasjon til pasient om uønsket hendelse. Det fremkom også gjennom intervju at flere mente at det ble meldt for lite avvik.

Det var en god håndtering av uønskede hendelser på avdelingsnivå. Melder får tilbakemelding når en har meldt skriftlig avvik/pasientskade. Tilbakemeldinger fra kvalitetsråd blir tatt opp i personal- post/møter, referat settes i perm og veldig viktige saker blir hengt opp på vaktrommet. Avdelingen mottar avvik fra andre avdelinger, disse blir også tatt opp, og det blir sendt avvik til andre avdelinger.

Det er kort saksbehandlingstid fra skade blir meldt til behandling i kvalitetsråd, og kvalitetsrådet gir anbefalinger til forbedringer. Alle meldinger sendes videre til kvalitetsutvalget, også avsluttede meldinger.

Opprinnelig melding blir attestert av sykepleier og tilsett av lege som også attesterer (iblant egen kommentar fra lege). Statistikkmateriale som kommer tilbake fra kvalitetsutvalget blir brukt til forbedringsarbeid på Medisinsk avdeling. Men det spores lite samarbeid mellom avdelingsvise kvalitetsråd.

Kvalitetsutvalget, v/et arbeidsutvalg behandler alle meldingene. Alvorlige meldinger blir tatt opp i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget gir tilbakemelding til avdelingene om pasientskader i løpet av siste år, ber avdelingene behandle resultatet og bruke dette som et redskap i forbedringsarbeidet. Kvalitetsutvalget har også dialog med avdelingene ved alvorlige enkelthendelser og hvordan tiltak til forbedring skal iverksettes. Gjennom kvalitetsutvalgets årsmeldinger kom det frem at det er medisinsk avdeling som melder mest av avdelingene i foretaket. Ved intervju kom det frem at de mener det er en underrapportering fra avdelinger i sykehuset generelt.

Det fremkommer av årsmelding 2006 fra kvalitetsutvalget at det er behandlet 91 pasientskademeldinger fra medisinsk avdeling. Ingen av disse er sendt videre til Helsetilsynet i fylket. Ved gjennomgang av Kvalitetsrådets pasientskademeldinger i 2006 viser stikkprøvekontroll at flere av disse meldingene faller inn under lovens definisjon til at de skulle vært sendt til Helsetilsynet i fylket. I årsmelding 2006 for pasientskademeldinger er det 191 saker ved Ålesund sykehus til sammen, 3 av disse var sendt til Helsetilsynet i fylket.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik

Helse Sunnmøre HF sikrer ikke at pasientskademeldinger blir sendt videre til Helsetilsynet i fylket

Merknad

Medisinsk avdeling har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelser

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF i perioden 28.02. 2007 – 11.10.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen medisinsk avdeling/klinikk, og en enhet som driver rusbehandling.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Sunnmøre HF består av to sykehus, et i Ålesund og et i Volda og 6 enheter i tillegg. Tilsynet fant sted ved Medisinsk avdeling ved Ålesund sykehus. Medisinsk avdeling er inndelt i følgende seksjoner. Endokrinologisk-, Hematologisk-, Gastroenterologisk-, Geriarti-/slagenhet-, Infeksjon-, Hjerte-, Lunge-, og Nyreseksjon. Avdelinga er fordelt på 4 sengeposter, samt poliklinikk og dialyse. Avdelinga disponerer også 6 senger ved pasienthotellet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.02. 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.10. 2007.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

EQS systemet ble vist og informert om den 10.11.2007

Sluttmøte ble avholdt 11.10.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser.

I forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er internkontroll definert som syste­matiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I dette ligger blant annet at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helse­lovgivningen.

Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Det som kommer frem i ovennevnte prosesser bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv.

Et av verktøyene for evaluering av tjenestene er å ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasientbe­handling. Hensikten er at kunnskap om svikt fører til forbedring og utvikling av pasientbe­handlingen, og håndteres på en systematisk måte slik at helseforetaket kan lære av egne og gjerne også andres feil.

Funnene fra systematisk gjennomgang og evaluering (inkl. avvikshåndtering) av tjenestene bør være tema under helseforetakenes ”Ledelsens gjennomgang”.

For å tilse ovennevnte områder har vi valgt å fokusere på om helseforetaket i sitt internkontrollsystem har;

  • System for å identifisere, melde og håndtere uønskede hendelser
  • Sikret at dette systemet blir brukt i praksis
  • Sikret at virksomheten lærer av sine feil

5. Funn

Avvik

Helse Sunnmøre HF sikrer ikke at pasientskademeldinger blir sendt videre til Helsetilsynet i fylket

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, § 3-3, § 3-4
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju kom det frem at Helseforetaket har en mangelfull forståelse av hvilke meldinger som skal sendes til Helsetilsynet i fylket
  • Det fremkommer av årsmelding 2006 fra Kvalitetsutvalget at det er behandlet 91 pasientskademeldinger fra medisinsk avdeling. Ingen er sendt videre til Helsetilsynet i fylket
  • Ved gjennomgang av Kvalitetsrådets pasientskademeldinger i 2006 viser stikkprøvekontroll at flere meldinger faller inn under lovens definisjon
  • Årsrapport 2006 – pasientskademeldinger – 191 saker ved Ålesund sykehus – 19 saker: skade stor, 1 sak: unaturlig dødsfall -3 av disse sendt Helsetilsynet

Merknad

Helse Sunnmøre HF, Ålesund sykehus, Medisinsk avdeling har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelser

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det meldes en god del avvik og pasientskade. Gjennom intervju kom det imidlertid frem at ulike faktorer som bl a tidsnød og meldekultur gjør at terskelen for å melde avvik er forskjellig
  • Helseforetaket har to skjema for å melde avvik/pasientskade. Gjennom intervju kom det frem at meldinger av og til returneres til melder pga av bruk av feil skjema.
  • Det fremkommer gjennom verifikasjon av meldeskjema og pasientjournal at det ikke er gitt informasjon til pasient om uønsket hendelse
  • Tilsynet har avdekket at bruken av EQS ikke er enhetlig i avdelingen

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg


God håndtering av uønskede hendelser på avdelingsnivå. Melder får tilbakemelding når en har meldt skriftlige avvik/pasientskade. Tilbakemeldinger fra kvalitetsråd blir tatt opp i personal- post/møter, referat settes i perm og veldig viktige saker blir hengt opp på vaktrommet. Det er hovedsaklig skrevet eget notat i pasientjournal ved uønsket hendelse, og kopi av meldingen blir lagt i journalen. Det er kort saksbehandling fra skade til kvalitetsråd. Det mottas avvik fra andre avdelinger, disse blir også tatt opp, og det blir sendt avvik til andre avdelinger. Brukervennligheten i EQS er blitt vesentlig bedre. Kvalitetsrådet gir anbefalinger til forbedringer. Kvalitetsutvalget behandler alle meldinger, lager statistikker, og gir tilbakemelding til kvalitetsrådet med anbefalinger. Kvalitetsutvalget følger også opp alvorlige enkelthendelser på avdelingsnivå.

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten §§ 2-2, 3-3 og 3-4
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Avviksmelding innen smittevern
  • Kvalitetsråd og systemansvarlig på avdelingsnivå
  • Norsk pasientskadeerstatning
  • Personalskade - melderutine
  • Avdelingskoder i meldesystemet
  • Internrevisjon
  • Kvalitetsutvalg – mandat
  • Organisering av Helse Sunnmøre HF
  • Årsrapport 2006
  • Avviksskjema og pasientskadeskjema
  • Medlemmer i kvalitetsutvalget til Helse Sunnmøre HF
  • Organisasjonskart
  • Avvikshendelser for tidsrommet 01. til 30 nov. 2006
  • Kvalitetsråd
  • Mål, organisering og opplæring
  • Pasientskade - melderutiner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Kvalitetsrådet, årsmelding 2006
  • Kvalitetsutvalget, årsmelding 2006
  • 2 permer som viser arbeidet i kvalitetsrådet fra 2006 og 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev fra Helsetilsynet datert 28.02. 2007, varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon oversendt Helsetilsynet fra Helse Sunnmøre HF på epost
  • Brev fra Helsetilsynet datert 23.09. 2007, program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sigmund Blindheim

sykepleier

x

x

x

Inger Hanken

sykepleier

x

x

x

Arne Hellevik

Kvalitetsrådgiver

x

Eva Rice

Ass.lege

x

x

x

Petra Vadset

Overlege

x

x

x

Åse-Marie Myren

Avd.sykepleier

x

x

x

Torstein Hole

Avd. sjef

x

x

x

Gro Åsnes

Ass.avdelingssjef

x

x

x

Eli Steffensen

Driftskonsulent

x

x

x

Astrid Eidsvik

Adm.direktør

x

x

Per Roland

Fagkonsulent

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor, Ass. fylkeslege Kristin Aspelund