Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 15.02.07 til 13.04.07 tilsyn i Sula kommune. Hensikta med tilsynet var å sjå på om personar med behov for pleie- og omsorgstenester, som søker hjelp i Sula kommune, får nødvendige og forsvarlege tenester. Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. For å finne ut av dette omfatta systemrevisjonen følgjande område:

  • Sulatunet (som er institusjonsbaserte pleie- og omsorgstenester)
  • Heimetenestene

Funn
Det blei avdekka eit avvik og gjeve to merknader ved tilsynet.

Avvik

Kommunen har ikkje eit system som søker å sikre eit heilskapleg, samordna og tilrettelagt tenestetilbod til personar med demens og andre som sjølv har vanskeleg for å formulere sine behov

Merknad 1

Kommunen har eit forbetringspotensiale når det gjeld sakshandsaming

Merknad 2

Kommunen har eit forbetringspotensiale i å utvikle fleire skriftlege prosedyrar, jf. Kvalitetsforskrifta

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleiar

Gro Malen Brønnestad
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Sula kommune i perioden 15.02.2007 – 13.04 2007. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen er gitt mynde til å føra tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgivinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket, og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen.

Fylkesmannen, som er ansvarleg for tilsyn med sosiale tenester, og Fylkeslegen, som er ansvarleg for tilsyn med helsetenester, har oppnemnt et felles tilsynsteam til å gjennomføre dette tilsynet. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli koordinert frå Fylkesmannen og Helsetilsynet sin side.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Sula kommune er nabokommune til Ålesund med eit innbyggjartal pr. 01.01.2006 på 7502. Kommunen har planlagde organisasjonsendringar på gang i 2007, der rådmannen med 2 kommunalsjefar blir leiarar for 3 einingar. Helse – og sosial er inndelt i føljande driftseiningar: Sulatunet, Heimetenestene, Bukollektiva, Sosialteneste og barnevern, Helseteneste, Rehabilitering og Mylna senter. Dette tilsynet omfatta;

  • Sulatunet, som er institusjonsbaserte tenester
  • Heimetenestene

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 15.02.07. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 12.04.07.

Intervjuer
9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Sulatunet.

Sluttmøte blei halde 13.04. 2007.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta både institusjonsbaserte tenester og heimetenester innan pleie- og omsorg. Området for tilsynet dekte alle diagnosar og aldersgrupper og såg på korleis kommunen fordeler og organiserer ressursbruken mellom dei ulike diagnosane.

Målsettinga for dette tilsynet var å sjå på om tenesteapparatet og tenesteytarane arbeider kontinuerleg for at den enkelte brukar får dei tenester vedkommande har behov for til rett tid, og i samsvar med individuell plan for den som har det. Tilsynet såg på om det blir gjeve eit heilskapleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod som tek omsyn til kontinuitet i tenesta.

Tilsynet såg på om brukarar av pleie- og omsorgstenester, og eventuelt pårørande /verje /hjelpeverje får medverke ved utforming eller endring av tenestetilbodet, og at den enkelte brukar blir gjeve medbestemming i forbindelse med den daglege tenesteytinga.

Kravet om forsvarlege tenester er såleis også eit krav om forsvarleg organisering av verksemda, som medfører at det skal gjennomførast organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjer det mogleg for helse- og sosialpersonellet å oppfylla plikta til forsvarleg tenesteutøving.

På denne bakgrunn skal det fokuserast på samanhengar mellom faglege og styringsmessige utfordringar knytt til oppgåveløysinga i pleie- og omsorg. Nokon utfordringar er spesifikke for enkelte aktivitetar eller prosessar, mens følgjande er gjennomgåande og felles for alle aktivitetar og prosessar:

  • Leiing, organisering og styring som sikrar fagleg forsvarlege tenester
  • Verksemda sitt forbetringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helse- og sosialpersonell
  • Tilstrekkeleg kompetanse og forsvarlege vaktordningar
  • Ved val av myndigheitskrav som ligg til grunn for tilsynet, blei det tatt utgangspunkt i følgjande perspektiv:
  • Sakshandsaming og utgreiing av hjelpebehov
  • Fagleg forsvarlege tenester og kvalitet i tenestetilbodet
    - Sosial tilrettelegging
    - Nødvendig medisinsk undersøking og behandling
    - Tilbod tilrettelagt for demente
  • Brukarmedverknad

Tilsynet vart avgrensa til tre fasar i forhold til kommunen si tenesteyting til tenestemottakar:

  • Oppstartfasen – handtering av nye hendvendingar; planlegging, utgreiing og avgjerder
  • Iverksettingsfasen – frå planer, avgjerder og vedtak til konkrete tenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tenestemottakar og revurdering og justering av tenester

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikkje eit system som søker å sikre eit heilskapleg, samordna og tilrettelagt tenestetilbod til personar med demens og andre som sjølv har vanskeleg for å formulere sine behov

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-1, § 1-3, § 1-3a, § 2-1, § 2-4, § 6-2a
  • Lov om statlig tilsyn §§ 1 og 3
  • Helsepersonelloven § 4, § 16
  • Sosialtjenesteloven § 2-1 jf 4-6, § 4-3 jfr. § 4-2, § 4-3a, § 8-1 jfr. § 8-6
  • Forvaltningsloven § 11a jfr. § 17 , § 25 og § 27
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4 litra a) – h)

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er lite skriftlege prosedyrar innan tenestetilbodet til personar med demens
  • Gjennom intervju kom det fram at tilbodet til personar med demens som bur heime er mangelfullt
  • Gjennom intervju kom det fram at demente personar i sjukeheimen ofte krev ekstra ressursar, som igjen kan medfører at andre tenestemottakarar kan få eit dårlegare tilbod i sjukeheimen
  • Gjennom intervju kom det fram at vaktordningar er til tider vanskeleg å få til, for å kunne gi eit fagleg forsvarleg tenestetilbod
  • Dokumentasjon på kartlegging og utgreiing er mangelfull og gjev lite oversyn
  • Gjennom intervju kom det fram at deler av tenesta ikkje hadde god nok kompetanse til å ta seg av personar med demens

Merknad 1:

Kommunen har eit forbetringspotensiale når det gjeld sakshandsaming

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Ved gjennomgang av saksmapper går det fram at det i nokon grad vert fatta standardiserte vedtak med manglande grunngjeving/ hovudomsyn

Kommentar:
Merknaden gjeld vedtak som er til gunst for brukaren.

Merknad 2:

Kommunen har eit forbetringspotensiale i å utvikle fleire skriftlege prosedyrar, jf. Kvalitetsforskrifta

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Gjennom intervju kom det fram at det i ulik grad vart lagt til rette for stimuli/innhald i kvardagen til den einskilde tenestemottakar
  • Gjennom intervju kom det fram at fysiske behov blei prioritert framfor sosiale behov
  • Det var lite nedfelte skriftlege prosedyrar i høve til sosiale behov

Kommentar:
Merknaden gjeld frå observasjonar gjennom intervju og dokumentasjon særleg på områda der brukaren skal få tilfredstilt sine grunnleggjande behov som sosial tilrettelegging med moglegheit for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet.

Tilsynsorganet har elles merka seg:

  • Pleie- og omsorgstenesta har eit avvikssystem som er godt implementert, og alle nytilsette får opplæring i verksemda sitt internkontrollsystem. Gjennom intervju kom det fram at trass i mange omorganiseringar var leiing og organisering godt kjent og synlege for dei tilsette, og leiinga hadde faste samarbeidsmøte i verksemda.
  • Gjennom intervju kom det fram at det var god dialog og engasjement mellom verksemda og søkar/tenestemottakar/pårørande, og det var utarbeidd serviceerklæringar innan sentrale område av tenesteproduksjonen.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Rutine for mottak av ny brukar
  • Instruks for primærkontakt – Molværsvegen
  • Retningslinje for minnealbum
  • Omsorg – BUK
  • Organisasjonskart etter planlagde endringar våren 2007
  • Organisasjonsplan –Bukollektiv med 24t sørvis
  • Heimetenestene
  • Heimesjukepleie
  • Organisasjonsplan – heimetenesta
  • Omsorg – HOB
  • Organisasjonsplan – helseavdelinga
  • Kompetansekartlegging
  • Kompetanseløftet 2015, siste oppdatert 12.04.07
  • Kompetansekartleggingsskjema
  • Kommentarar til mål og handlingsprogram
  • Sak – sluttrapport omsorgsplanen
  • Mål og handlingsprogram HS
  • Sluttrapport omsorgsplanen
  • Organisasjonsplan helseavdelinga
  • Kvalitetssystem – oversikt
  • Aktivitetskalender
  • Godkjenning av fagprosedyrar
  • Utarbeiding av fagprosedyrar
  • Fast leiargruppe – oversikt
  • Møteoversikt
  • Rapporteringsansvarleg
  • Organisasjonsplan Sulatunet
  • Organisasjonsplan Heimetenesta
  • Organisasjonsplan Bukollektiv 24t sørvis
  • Kvalitetsutval HS
  • Melding om avvik, rutinar
  • Melding og protokoll om skade/uhell nestenulykke
  • Protokoll, retningslinjer og avviksskjema HMT
  • Ansvarsgruppearbeid
  • Tiltaksgruppe rusmisbrukarar -psykiatri
  • Hjelpemiddel, inn- og utlevering
  • Alternativ behandling
  • Tverrfagleg omsorgsgruppe
  • Medisinering av barn i skular og barnehage
  • 6 ulike prosedyrar om medisinering
  • Melding om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar §4a
  • Beredskapsplan
  • Oppbygging av kvalitetssystem nivå 2
  • Stillingsforklaringar for sjukepleiar, avdelingssjukepleiar, hjelpepleiar, omsorgsarbeidar, assistent, vernepleiar, miljøterapeut, heimehjelp
  • Stillingsinstruks for miljøterapeut og gruppeleiar -omsorgsbustad
  • Arbeid og oversikt over stillingsforklaringar
  • Organisasjonskart KS - for HS Omsorg
  • Introduksjonsprogram for nytilsette
  • Forside og Introprogram sjekkliste del 1, 2 og 3
  • Oversyn gjennomført introprogram
  • Klagebehandling
  • Bortfall av datatilgang
  • Kvalitetsstandardar i omsorgstenestene
  • Saksbehandling
  • Kompetansekartlegging med skjema
  • Personalhandbok, permisjonsskjema, teieplikt med skjema og bestemmelsar
  • Tuberkulosekontroll i tilsettingssaker
  • Arbeidsinstruks bakvakt/ heimevakt, ansvarsvakt, primærkontakt, gruppeleiar Sulatunet
  • Retningslinjer ved overflytting internt på Sulatunet
  • Retningslinjer for mottak av ny bebuar
  • Organisasjonsplan Sulatunet
  • Omsorg- Sulatunet
  • Pressisering mynde – Sulatunet
  • Søknad om omsorgstenester og omsorgsbustad med kommentarer
  • Årsmelding 2005; Bukollektiva, HS-sektoren, HBO og Sulatunet
  • Tryggleiksalarm
  • Psykiatriplanen
  • Matombringing
  • Praktisk hjelp

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalar frå 10 brukarar i institusjon
  • Pasientjournalar frå 10 brukarar i heimebasert omsorg
  • Pasientjournalar frå 5 brukarar i heimebasert omsorg, psykisk sjuke pasientar
  • Folder; Informasjon til deg som trenger pleie- og omsorgstenester

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev frå Fylkesmannen og Helsetilsynet 15.02.2007, varsel
  • Brev frå Sula kommune 28.02.2007, kontaktperson
  • Epost frå Sula kommune 12.03.2007, dokumentasjon
  • Brev frå Fylkesmannen og Helsetilsynet 30.03.2007, program
  • Diverse epostar/telefonar mellom Fylkesmannen/Helsetilynet og Sula kommune i tidsrommet frå 28.02.2007 til 12.04.2007 vedrørande praktisk gjennomføring av tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Torunn Veddeng

Einingsleiar HBO

x

x

x

Astrid Engetrøen

Avdelingsleiar , indre distrikt,

x

x

x

Mette Tangen Hoff

Avdelingsleiar, ytre distrikt,

x

x

x

Wenche Rogne

Hjelpepleiar, ytre distrikt,

x

x

Grethe Juul Molvær

Driftseiningsleiar, Sulatunet,

x

x

x

Anne-Grete Havnegjerde

Avdelingsleiar, korttidseining/rehabilitering, Sulatunet,

x

x

Signe Sæbø

Sjukepleiar, korttidseining, Sulatunet

x

x

x

Gunnar Trones

Nestleiar

x

x

x

Kjetil Fylling

Sektorsjef

x

x

x

Edvard Devold

Rådmann

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisor, jurist Gro Malen Brønnestad
Revisor, rådgivar Marit Hovde Syltebø
Revisjonsleiar, rådgivar Vigdis Rotlid Vestad