Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Hensikta med tilsynet var å sjå på om personar med behov for pleie- og omsorgstenester, som søker hjelp i Ulstein kommune, får nødvendige og forsvarlege tenester. For å finne ut av dette omfatta systemrevisjonen følgjande område innan pleie- og omsorgssektoren:

Omsorgsetaten i Ulstein kommune med føljande einingar:

  • Sone 1
  • Sone 3
  • Sone 4

Dei fleste pleie- og omsorgstenestene i Ulstein er samla på ein stad, og korte avstandar til dei ulike fagmiljøa gjev difor god informasjonsutveksling. Ved intervju meiner mange at dette legg til rette for at tenestene blir samordna på ein god måte. Dei tilsette opplever at det er eit godt tverrfaglig samarbeid og høg grad av trivsel. Det er god tilgang på legetenester, og medisinsk undersøking og behandling blir godt handtert både gjennom fortløpande oppfølging og gjennom årskontrollar.

Gjennom verifikasjon og intervju kom det fram at det er kort sakshandsamingstid frå søknad på tenester til vedtak blir fatta og tiltak satt i gang, og det blir lagt vekt på høg grad av brukarmedverknad. Tilsynet merka seg også eit stort engasjement frå dei tilsette for å utvikle og forbetre tenesta.

Det blei avdekka eit avvik og gjeve ein merknad under tilsynet:

Avvik:

Kommunen sikrar ikkje at alle vedtak blir fatta i samsvar med forvaltningslova sine reglar om sakshandsaming

Merknad:

Kommunen har eit forbetringspotensiale i å utvikle fleire skriftlege prosedyrar jf. Kvalitetsforskrifta

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleiar

Gro Malen Brønnestad
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Ulstein kommune i perioden 04.07.2007 – 11.09.2007. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen er gitt mynde til å føra tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgivinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket, og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen.

Fylkesmannen, som er ansvarleg for tilsyn med sosiale tenester, og Fylkeslegen, som er ansvarleg for tilsyn med helsetenester, har oppnemnt et felles tilsynsteam til å gjennomføre dette tilsynet. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli koordinert frå Fylkesmannen og Helsetilsynet sin side.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Kommunen er organisert med rådmann med personal-, økonomi- og IT -avdeling, samt politisk sekretariat. Vidare har kommunen føljande etatar; helse, omsorg, sosial, teknisk, oppvekst og kultur.

Omsorgsetaten har ansvar for bu - og dagtilbod til dei psykisk utviklingshemma, psykiatrisk dagsenter, ambulerande serviceteneste og rehabilitering og avlastning for alle aldersgrupper. Omsorgsetaten består av Sjukeheimen - Heimetenestene - Ulstein sanse og aktivitetssenter - Frivilligsentralen- Psykiatrisk dagsenter – Bygdastova. Store delar av pleie- og omsorgstenesta er samla i lokalitetane på Alvehaugen.

Omsorgsetaten omfattar i dag 120 stillingar

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 04.07.07. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 10.09.07.

Intervjuer
10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved på Alvehaugen

Sluttmøte blei halde 11.09.07.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta både institusjonsbaserte tenester og heimetenester innan pleie- og omsorg. Området for tilsynet dekte alle diagnosar og aldersgrupper og såg på korleis kommunen fordeler og organiserer ressursbruken mellom dei ulike diagnosane.

Målsettinga for dette tilsynet var å sjå på om tenesteapparatet og tenesteytarane arbeider kontinuerleg for at den enkelte brukar får dei tenester vedkommande har behov for til rett tid, og i samsvar med individuell plan for den som har det. Tilsynet såg på om det blir gjeve eit heilskapleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod som tek omsyn til kontinuitet i tenesta.

Tilsynet såg på om brukarar av pleie- og omsorgstenester, og eventuelt pårørande /verje /hjelpeverje får medverke ved utforming eller endring av tenestetilbodet, og at den enkelte brukar blir gjeve medbestemming i samband med den daglege tenesteytinga.

Kravet om forsvarlege tenester er såleis også eit krav om forsvarleg organisering av verksemda, som medfører at det skal gjennomførast organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjer det mogleg for helse- og sosialpersonellet å oppfylla plikta til forsvarleg tenesteutøving.

På denne bakgrunn skal det fokuserast på samanhang mellom faglege og styringsmessige

utfordringar knytt til oppgåveløysinga i pleie- og omsorg. Ein del utfordringar er spesifikke for enkelte aktivitetar eller prosessar, mens følgjande er gjennomgåande og felles for alle aktivitetar og prosessar:

  • Leiing, organisering og styring som sikrar fagleg forsvarlege tenester
  • Verksemda sitt forbetringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helse- og sosialpersonell
  • Tilstrekkeleg kompetanse og forsvarlege vaktordningar
  • Ved val av myndigheitskrav som ligg til grunn for tilsynet, vart det teke utgangspunkt i følgjande perspektiv:
  • Sakshandsaming og utgreiing av hjelpebehov
  • Fagleg forsvarlege tenester og kvalitet i tenestetilbodet 
    -   Sosial tilrettelegging
    -   Nødvendig medisinsk undersøking og behandling
    -   Tilbod tilrettelagt for demente
  • Brukarmedverknad

Tilsynet vart avgrensa til tre fasar i forhold til kommunen si tenesteyting til tenestemottakar:

  • Oppstartfasen – handtering av nye hendvendingar; planlegging, utgreiing og avgjerder
  • Iverksettingsfasen – frå planer, avgjerder og vedtak til konkrete tenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tenestemottakar og revurdering og justering av tenester

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrar ikkje at alle vedtak blir fatta i samsvar med forvaltningslova sine reglar om sakshandsaming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Kommunehelsetjenesteloven(khl) § 2 –1,tredje, ledd andre punktum og Sosialtjenesteloven(sostjl) § 8 -1, jf. forvaltningsloven Kap 4 og 5
  • Tilsynsloven § 3, første ledd, jf. Khl § 1 -3a og sostjl. § 2-1andre ledd
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Verifikasjonen viste at det var manglande grunngjeving og vurdering i vedtak
  • Verifikasjonen viste også at det var manglande saksopplysningar i vedtak
  • Det er vist til feil lovheimel for taushetsplikt, henviser til offl. § 5, jf. forvl. § 13 – skal være offl. § 5a, jf. forvl. § 13
  • Verifikasjonen viser at det i vedtaka ikkje blir vist til søknadsdato, eller dato for når brukar tok kontakt
  • Det blir heller ikkje vist til innsynsrett i vedtaka
  • Verifikasjon viser at det i fleire vedtak er det upresis/eller villeiande tilvisning i samband med betalingssatsar
  • I fleire vedtak går det ikkje fram omfang og tidsrom på tenestetilbodet
  • Gjennom dokumentasjonen går det fram at delegasjonsreglement er mangelfullt

Merknad:

Kommunen har eit forbetringspotensiale i å utvikle skriftlege rutinar/prosedyrar og ha ei betre oversikt gjennom skriftleg dokumentasjon

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Kvalitetssystemet inneheld lite skriftlige prosedyrer som gjeld grunnleggjande behov
  • Lite skriftleg og systematisk dokumentasjon i form av tiltaksplanar, evalueringar og/eller møtereferat

Tilsynsmyndigheita har elles merka seg:
Ved intervju kom det fram at dei tilsette opplever at det er eit godt tverrfaglig samarbeid, høg grad av trivsel og at det har vore nedgang i sjukefråvær. Pleie- og omsorgstenesta er samla på Alvehaugen, og korte avstandar i dei ulike fagmiljøa i pleie- og omsorg gjev god informasjonsutveksling. Ved intervju meiner mange at dette legg til rette for at tenestene blir samordna på ein god måte. Det er god tilgang på legetenester, og medisinsk undersøking og behandling blir godt handtert både gjennom fortløpande oppfølging og gjennom årskontrollar.

Gjennom verifikasjon og intervju kom det fram at det var kort sakshandsamingstid frå søknad på tenester til vedtak blei fatta og tiltak satt i gang, og det blir lagt vekt på høg grad av brukarmedverknad. Tilsynet merka seg også eit stort engasjement frå dei tilsette for å utvikle og forbetre tenesta.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Ansvarsgruppe
  • Bustadsosial handlingsplan
  • Delegasjonsreglement
  • Eldreplan
  • IA-brosjyre
  • Kompetanseplan
  • Kortversjon –HMS-hefte
  • Organisasjonskart omsorgsetaten- 2007
  • Psykiatriplan 2007
  • Rett hjem
  • Varslingsrutiner
  • Økonomiplan 2006
  • Årsmelding – omsorg- 2006
  • Årsrapport 2006
  • Info heimebaserte tenester
  • MILJØARBEIDAR – Stillingsnemning
  • Organisasjonskart
  • Varslingsrutiner 2
  • Miljøterapeut
  • Nattsjukepleiar
  • Psykiatrisk sjukepleiar
  • Rehab. Sjukepleiar
  • Reinhaldar
  • Sekretær
  • Sjukepleiar
  • Soneleiar 1
  • Soneleiar 2
  • Soneleiar 3
  • Soneleiar 4
  • Systemansvarleg GERICA
  • Rehabiliteringsplan
  • Snoezelenfolder 2
  • Ulstein sanse og aktivitetssenter
  • Brosjyre frivillighetssentralen
  • Bygdastova – Ulshaugen
  • Velkommen til Alvehagen
  • Personaloversikt
  • Driftsmelding 2006

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Funksjonsbeskrivelse fagkoordinator
  • Faktaark fra KS ,datert 19.03.06
  • 2 mapper for sikkerhetsrutiner
  • 1 perm for oppfylgjing av sjukmelde –rutiner skjema/brosjyrer
  • 1 perm for HMS og kvalitetsrutiner – heimesjukepleia
  • Kvalitetshåndbok, 3 bøker – A, B, C,
  • Eksempel på brukarkort i heimetenesta
  • Eksempler på rutinebeskrivelsar for aktivitør
  • Journaldokumentasjon:
    Siste 10 brukarar innlagt i institusjon i 2006
    Første 10 brukarar av heimebasert omsorg i 2007
    Siste 5 brukarar i heimebasert omsorg vedr. psykisk sjuke pasientar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev frå Fylkesmannen/Helsetilsynet i Møre og Romsdal- varsel om tilsyn, datert 04.07.07
  • Brev frå Ulstein kommune, Oversending av dokumentasjon, datert 22.08.07
  • Brev frå Fylkesmannen/Helsetilsynet i Møre og Romsdal, utsending av program, datert 29.08.07
  • Brev frå Ulstein kommune, tilbakemelding på foreløpig rapport, datert 11.11. 07

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Heidi Strand

Soneleiar

x

x

x

Jonny Liavåg

Fagkoordinator

x

x

x

Kari Janne Ringstad

Rehabiliteringssjukepleiar

x

x

x

Johanne Ertesvåg

Fagkoordinator

x

x

x

Edny Nærø

Soneleiar

x

x

x

Anne Karin Hareide

Hjelpepleiar

x

x

x

Margrete Skodjevåg

Hjelpepleiar

x

x

Oddbjørg Howlid

Fagarbeider

x

x

x

Turid Hansen Grimstad

Tilsynslege

x

Marit Botnen

Omsorgssjef

x

x

x

Hans Jakob Sandanger

Rådmann

x

x

Verner Larsen

Ass. rådmann

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisor, rådgiver Marit Hovde Syltebø
Revisor, jurist Gro Malen Brønnestad
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad