Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 04.09. til 28.11. 2007 tilsyn i Halsa kommune. Hensikten med tilsynet var å se på om personer med behov for pleie- og omsorgstjenester, som søker hjelp i Halsa kommune, far nødvendige og forsvarlige tjenester. Denne rapporten gjør rede for de avvik som ble påpekt innenfor de områdene som ble revidert. For å finne ut av dette omfattet systemrevisjonen følgende områder:

• Pleie- og omsorgsenheten
• Hjemmetjenesten
• Halsa sjukeheim

Kommunen har engasjert Ressurssenteret for omstilling (RO) for å f bistand i omorganisering og utvikling av pleie- og omsorgstjenesten. Tjenesten bærer tydelig preg av at det over tid har vært mangel på ledelse, men det er optimisme knyttet til de ulike forbedringsprosjekt som nå er igangsatt av RO.

De ansatte uttrykte tilfredshet over at det trass i vanskelige forhold var gjennomført en brukerundersøkelse som var gjennomgående ganske positiv. Tilsynet merket seg gjennom intervju og avviksprotokoll at det ble meldt avvik, men de ansatte savnet tilbakemeldinger på meldte avvik. Gjennom intervju kom det frem at det var tildels store forskjeller på hvordan brukerne fikk tilfredstilt grunnleggende behov på de ulike avdelingene på sykehjem

Funn:

Det ble avdekket tre avvik under tilsynet:

Avvik 1

Kommunen har ikke et system som sikrer at tjenestemottakeren sikres faglig forsvarlighet og kvalitet på tjenestetilbudet i pleie- og omsorgstjenesten

Tilsyn med pleie- og omsorgs i Halsa kommune

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at personer med behov for avlastningsopphold får tildelt slike tjenester

Avvik3:

Kommunen sikrer ikke at forvaltningslovens regler om enkeltvedtak blir fulgt

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Gro Malen Brønnestad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Halsa kommune i perioden 04.09. til 28.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenestelova som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Fylkesmannen, som er ansvarlig for tilsyn med sosiale tjenester og fylkeslegen som er ansvarlig for tilsyn med helsetjenester, har oppnevnt et felles tilsynsteam til å gjennomføre dette tilsynet. Oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal sin side.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Halsa kommune har knapt 1700 innbyggere og er organisert med rådmann, ass. rådmann og kommunalsjef. Det er 2 stabsfunksjoner; økonomi/personalavdeling og fagleder/rådgiver skoler! barnehager/voksenopplæring. Kommunen er inndelt i 10 resultatenheter; pleie- og omsorg, helse- og sosial, drift- og næring, servicekontor, 2 ungdomsskoler, i barneskole, og 3 barnehager. Pleie- og omsorgsenheten er inndelt i hjemmetjenesten og i Halsa sjukeheim.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.09.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.11. 07

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.11. 07

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet både institusjonsbaserte tjenester og hjemmetjenester innen pleie- og omsorg. Området for tilsynet dekket alle diagnoser og aldersgrupper og så på hvordan kommunen fordeler og organiserer ressursbruken mellom de ulike diagnosene.

Målsettingen for dette tilsynet var å se på om tjenesteapparatet og tjenesteutøverne arbeider kontinuerlig for at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i samsvar med individuell plan når slik måtte finnes. Tilsynet så på om det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som tar hensyn til kontinuitet i tjenesten.

Tilsynet så på om brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende /verge / hjelpeverge får medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet, og at den enkelte bruker blir gitt medbestemmelse i forbindelse med den daglige tjenesteutøvelsen.

Kravet om forsvarlighet er således også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helse- og sosialpersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

På denne bakgrunn skal det fokuseres på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i pleie- og omsorg. Noen utfordringer er spesifikke for enkelte aktiviteter eller prosesser, mens følgende er gjennomgående og felles for alle aktiviteter og prosesser:

• Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
• Virksomhetens forbedringsarbeid
• Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
• Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger
• Ved valg av myndighetskrav som er lagt til grunn for tilsynet, ble det tatt utgangspunkt i følgende perspektiv:
• Saksbehandling og utredning av hjelpebehov
• Faglig forsvarlige tjenester og kvalitet i tjenestetilbudet med spesielt fokus på;
  - Sosial tilrettelegging
  - Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  - Tilbud tilrettelagt for demente
• Brukermedvirkning

Tilsynet var avgrenset til tre faser i forhold til kommunens tjenesteutøvelse til tjenestemottaker:

Oppstartfasen — håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutninger

Iverksettingsfasen — fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen — oppfølging av tjenestemottaker og revurdering og justering av tjenester

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke et system som sikrer at tjenestemottakeren sikres faglig forsvarlighet og kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

Avvik frå følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-1, 1-3, 1-3a, 2-1,
• Helsepersonelloven § 4, 16
• Kvalitetsforskriften
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger påfølgende:
Observasjoner fra avviksmeldinger på sykehjemmet:

Personalet ved sykehjemmet har meldt inntil flere avvik som beskriver;

• fare for pasientens liv og helse
• fare for utbrenthet og overbelastning på grunn av stor arbeidsmengde
• flere eksempler på at pasienter blir liggende for lenge uten pleie, måltid/drikke, foreskrevet trening og sosial aktivitet
• at pasienter var urolige og utrygge på grunn av lite tilsyn av personale
• at medisindosetter ikke ble kontrollert i mangel på personale
• feil i medikamentlister
• at det forekom feilmedisinering
• at morgenstellet ikke ble tatt før ca ved 11.00 - 12.00 tiden på formiddagen.

Personalet ved sykehjemmet har meldt avvik som beskriver;

• at pasient gir uttrykk for å føle seg uverdig behandlet
• at pasient gir uttrykk av å føle seg til overs
• at pasient ble liggende til kl 14.00 før morgenstellet ble tatt.
• at en B-12 sprøyte ble gitt dobbelt opp

Observasjoner fra intervju:

To eller flere av personalet i pleie- og omsorgstjenesten sa ved intervju;

• at det er lite ledelse, planlegging og definerte arbeidsoppgaver i den praktiske hverdagen
• at medikamentforordninger fra lege til pasienter i hjemmetjenesten ikke er i samsvar med medikamentlister (bruk av gule lapper/ telefonbeskjeder),
• at det er ønske om bedre samarbeidsrutiner i forbindelse med medikamenthåndtering i hjemmetjenesten — og at det nå arbeides med dette sammen med tilsynsfarmasøyt
• at det er mangelfull individuell sosial tilrettelegging
• at hjemmesykepleien yter tjenester til alle som ønsker hjelp, men at det er mangelfull individuell behovsvurdering
• at det er usikkerhet knyttet til innhold og dokumentasjon i legens årskontroll av pasienter på sykehjemmet, herunder hva legen har utført — ikke utført
• at medisin blir forordnet pr telefon og ikke blir skriftlig bekreftet av legen
• at det ikke er rutiner for utredning og oppfølging ved mistanke om mental svikt hos hjemmeboende brukere
• at det oppleves som om bemanningen er marginal i forhold til oppgavene, og at det derfor i noen tilfeller kan gå ut over forsvarligheten
• at de savner internundervisning og at det var liten mulighet til å delta på eksterne kurs

Intervjuene bekrefter det samme som står i avviksmeldingene når det gjelder dekning av grunnleggende behov, eksempel på dette er at to eller flere av personalet uttaler at;

• pasienter kan bli liggende ut over formiddagen før de får stell og pleie, i enkelte tilfeller blir stellet utført først ved 11.00 — 12.00 tiden
• pasienter som er inkontinent og ikke selv er i stand til å gå på toalettet, kan bli liggende alt for lenge uten å fa stell
• personalet greier ikke å dekke pasientenes behov for væsketilførsel, og i mange tilfeller rar de ikke tilbud om drikke utenom måltidene
• personalet oppfatter at flere pasienter er dehydrert
• Observasjoner fra journaldokumentasjon:
• Ved ett tilfelle var det opprettet felles pasientjournal for et ektepar

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at personer med behov for avlastningsopphold får tildelt slike tjenester

Avvik frå følgende myndighetskrav.

• Forvaltningsloven § 17 og kap. V
• Sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4-2b, § 8-1
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4a, c, f, g

Avviket bygger påfølgende observasjoner:

• Ved intervju kom det frem at det i de senere årene ikke har blitt gitt avlastningsopphold i kommunen
• Ved intervju kom det frem at det er manglende vurdering av omsorgsyters behov for avlastning
• Søknadsskjemaet som kommunen bruker oppgir ikke avlastning som et alternativ
• Journaldokumentasjon viser i et tilfelle at det var søkt om avlastning uten at avlastningsbehovet var vurdert
• I journaldokumentasjon kom det frem av søknadsskjema at det var sterkt behov for avlastning. Det fremkom ikke av dokumentasjonen om kommunen hadde vurdert avlastningsbehovet, og det ble gitt avslag på søknaden.

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke atforvaltningslovens regler om enkeltvedtak blir fulgt

Avvik frå følgende myndighetskrav:

• Forvaltningsloven § 17, 29, jf § 42 og ulovfestet forvaltningsrett. Kap. V
• Kommunehelsetjenesten § 2-1, tredje ledd
• Tilsyn med pleie- og omsorgs i Halsa kommune
• Sosialtjenesteloven § 8-1 Internkontrollforskriften § 4 a, b, c, g

Avviket bygger påfølgende observasjoner.

• Ved intervju kom det frem at kommunen ikke fatter vedtak ved søknad om hjemmesykepleie
• I vedtak om sykehjemsplass er det ikke vist til søkers klageadgang
• I avslag på søknad om hjemmehjelp vises det til at andre søkere heller ikke får innvilget tjenester
• I vedtak om avslag var forvaltningslovens regler om enkeltvedtak ikke fulgt
• Sitat fra vedtak: “vedtaket iverksettes så snart støttekontakt er funnet”
• Av journaldokumentasjonen går det frem at vedtak inneholder lite faktiske opplysninger og vurderinger
• Journaldokumentasjon viser i et tilfelle at det var søkt om avlastning uten at avlastningsbehovet var vurdert
• I en journal kom det frem av søknadsskjema at det var sterkt behov for avlastning. Det fremkom ikke av dokumentasjonen om kommunen hadde vurdert avlastningsbehovet, og det ble gitt avslag på søknaden.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Kommunen har engasjert Ressurssenteret for omstilling (RO) for å få bistand i omorganisering og utvikling av pleie- og omsorgstjenesten. Tjenesten bærer tydelig preg av mangel på ledelse, men det er optimisme knyttet til de ulike forbedringsprosjekt som nå er igangsatt av RO.

De ansatte ga uttrykk for tilfredshet over at det trass i vanskelige forhold var gjennomført en brukerundersøkelse som var gjennomgående positiv. Tilsynet merket seg gjennom intervju og avviksprotokoll at det blir meldt avvik, men de ansatte savnet tilbakemeldinger på meldte avvik. Gjennom intervju kom det frem at det var tildels store forskjeller på hvordan brukerne fikk tilfredstilt grunnleggende behov på de ulike avdelingene på sykehjemmet.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om individuell plan
• Tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten i Halsa kommune

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Delegasjoner
• Organisasjonskart
• Handlingsplan for PLO 2007 — 2012
• Rapport fra tilsyn/farmasøytisk bistand
• Opplæringsplan, rekruttering, kompetanse
• Utdrag årsmelding 2006
• Orientering om heimebaserte tjenester og Halsa sykehjem
• Pålegg fra arbeidstilsynet
• Handlingsplan HMS
• Dokumenter knyttet til saksbehandling; prosedyrer/ administrative prosedyrer/saksbehandling (Ikks)
• Dokumenter knyttet til innhold og kvalitet; prosedyrer/faglige prosedyrer! kvalitetsforskriften og prosedyrer/faglige prosedyrer/ stell og pleie (Ikks)
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• 25 pasientjournaler både papirbasert og i GERICA
• Avviksrapporter fra 2006, 2007
• Ny organisering av Halsa kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet — varsel om tilsyn, 04.09. 2007
• Brev fra Halsa kommune — varsel om kontaktperson, 23.10. 2007
• Brev fra Halsa kommune — oversendelse av dokumentasjon, 24.10. 2007
• Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet — program, 14.11. 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, jurist Gro Malen Brønnestad
Revisor, rådgiver Marit Hovde Syltebø
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Observatør, rådgiver Helene Lossius