Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende – brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan - inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, med 1. linjetjenesten og barn/pårørende.

Funksjonene pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig og behandlingsansvarlig er ikke definert og formalisert i barnesengeposten. Overordnet prosedyre for disse nevnte funksjonene i Helse Nordmøre og Romsdal HF er ikke implementert i barnesengeposten.

Ved intervju fremkom ulik forståelse av hvordan funksjonene skal ivaretas, og ved journalgjennomgang finnes ikke spor av pasientansvarlig lege.

Informasjon til pasient blir ikke alltid dokumentert i pasientjournal.

Funksjonen journalansvarlig person er ikke definert og formalisert. Overordnet prosedyre for denne funksjonen i Helse Nordmøre og Romsdal HF er ikke implementert i barnesengeposten. Det er ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten. Ut over innkomst- og utskrivningsnotat mangler oftest fortløpende legenotat, også når det gjelder ved lengre sykehusopphold.

Den daglige driften er i høy grad preget av muntlig kommunikasjon vedrørende behandling og kommunikasjon med pasient og pårørende. Dette gjenfinnes i liten grad i journaldokumentasjon. Enheten er liten og oversiktlig, og de har etablert en muntlig praksis som i liten grad er beskrevet i styrende dokumenter. Tilsynsmyndigheten kan ikke se at sykehuset i den anledning har foretatt noen sårbarhetsanalyse med hensyn til om det er områder der det evt. burde foreligge skriftlige prosedyrer/rutiner for å sikre forsvarlig praksis.

Det brukes en opplæringsplan for nytilsatte sykepleiere med sjekkliste for hva som er gjennomgått, og den nytilsatte går i 3 uker samme vakter som en erfaren sykepleier som er oppnevnt som kontakt for vedkommende.

Det er ikke beskrevet en overordna opplæringsplan for nytilsatte leger. Opplæring av leger foregår i stor grad etter ”mester -svenn” prinsippet i individrettet klinisk arbeid. Barnesengeposten har ikke etablert en systematisk oppfølging og kontroll av dokumentasjonsplikten.

Virksomhetens elektronisk kvalitetssystem (EQS) er pr i dag ikke implementert, og det brukes lite. Ved intervju kom det frem at gjeldende prosedyrer i enheten ikke systematisk blir lagt inn i EQS, og det er heller ikke system for revidering av prosedyrer. Enheten har ikke beskrevet en enhetlig styrt prosess for implementering av EQS. Ved intervju kom det frem at i noen tilfeller blir kritiske avvik muntlig kommunisert og diskutert fortløpende.

Virksomheten har ikke etablert en systematisk oppfølging og kontroll innenfor de reviderte områder. Det fremkom heller ikke system og praksis for risiko- og sårbarhetsanalyser for å kartlegge områder som kan være utsatt for svikt.

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet.

Avvik 1

Helse Nordmøre og Romsdal HF Avdeling for barn og unge, Barnesengeposten sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende ved enheten får nødvendig informasjon

Avvik 2

Helse Nordmøre og Romsdal HF Avdeling for barn og unge, Barnesengeposten sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas i samsvar med myndighetskravene

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Bergljot Vinjar
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF i perioden 02.06. 2008 til 23.09. 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen somatiske barneavdelinger.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nordmøre og Romsdal HF har en Avdeling for barn og unge med 8 ulike enheter, og denne avdelingen har til sammen 120 ansatte. Disse avdelingene er Barnesengeposten, Barnehabiliteringstjenesten, Psykisk helsevern poliklinikk Kristiansund, Barnepoliklinikk- Molde og Kristiansund, Barneleger, Psykisk helsevern poliklinikk Molde, Psykisk helsevern Sagbakken familieenhet i Molde, Psykisk helsevern akuttenheten. Denne systemrevisjonen gjennomførte tilsyn ved Barnesengeposten. Barnesengeposten er lokalisert til Kristiansund sykehus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.06. 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.09. 2008.

Intervjuer av 8 personer.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Barnesengeposten.

Sluttmøte ble avholdt 23.09. 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, mellom 1. linjetjenesten og med pasienter/pårørende.

For å målrette tilsynet mest mulig, ble det valgt ut aktiviteter, prosesser og funksjoner der svikt vil kunne få negative eller skadelige konsekvenser for barn som er innlagt i sykehus. Hvilke prosesser, aktiviteter og funksjoner tilsynet omfattet, fremgår av de 5 valgte områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende – brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan - inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

I forhold til de områder som ble valgt var hovedfokus rettet mot formidling av relevante og nødvendige opplysninger i praksis, og om virksomhetene har nødvendig systematisk styring av informasjonsflyten. Tilsynet undersøkte om praksis var forsvarlig og om virksomhetene har sikret en forsvarlig styring av praksis.

Målgruppen for tilsynet var barn med tilstander som krever særlig oppfølging og/eller utløser flere hjelpebehov, både i 1. og 2. linjetjenesten, slik som for eksempel Morbus Chron, Ulcerøs Colitt, Diabetes, Astma, Allergier eller uavklarte tilstander. Dette gjelder både nyinnlagte barn under utredning og barn i oppfølgningsfasen. Barn med alle typer kreftdiagnoser er utelukket fra dette tilsynet.

Etter tilsynet skal helsetilsynet i fylket kunne svare på om helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og barn/pårørende har etablert en praksis som sikrer forsvarlig pasientbehandling på de områder tilsynet omfattet.

5. Funn

Avvik 1

Helse Nordmøre og Romsdal HF Avdeling for barn og unge, Barnesengeposten sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende ved enheten får nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7
  • Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Funksjonene pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig og behandlingsansvarlig er ikke definert og formalisert
  • Overordnede prosedyrer i Helse Nordmøre og Romsdal HF er ikke implementert på enhetsnivå
  • Det er ulik forståelse av hvordan funksjonene skal ivaretas
  • Ved journalgjennomgang finnes ikke spor av pasientansvarlig lege
  • Informasjon til pasient blir ikke alltid dokumentert i pasientjournal
  • Ikke alle gjeldende prosedyrer som omhandler de reviderte områdene er lagt inn i EQS, og det er ikke system for revidering av prosedyrer
  • Ved intervju kom det frem at i noen tilfeller blir kritiske avvik muntlig kommunisert og diskutert fortløpende

Avvik 2

Helse Nordmøre og Romsdal HF Avdeling for barn og unge, Barnesengeposten sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas i samsvar med myndighetskravene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
  • Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10
  • Helsepersonelloven § 39
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Funksjonen journalansvarlig person er ikke definert og formalisert
  • Overordnet prosedyre for journalansvarlig person i Helse Nordmøre og Romsdal HF er ikke implementert på enhetsnivå
  • Det er ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten
  • Ut over innkomst- og utskrivningsnotat mangler oftest fortløpende legenotat, også når det gjelder ved lengre sykehusopphold
  • Det er ikke beskrevet en overordnet opplæringsplan for nytilsatte leger. Opplæring av leger foregår i stor grad etter ”mester- svenn” prinsippet i individrettet klinisk arbeid.
  • Virksomheten har ikke etablert en systematisk oppfølging og kontroll av dokumentasjonsplikten
  • Ved intervju kom det frem at ikke alle gjeldende prosedyrer som omhandler de reviderte områdene er lagt inn i EQS, og det er ikke system for revidering av prosedyrer

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Virksomheten er liten og den daglige driften er i høy grad preget av muntlig kommunikasjon. Det er en møte- og rapportstruktur som er omforent og forstått av alle.

Ved intervju kom det frem at barnet/pårørende får være med i alle prosesser vedrørende behandling og oppfølging, også her er det høy grad av muntlig kommunikasjon. Dette gjenfinnes i liten grad i journaldokumentasjonen.

Det brukes en opplæringsplan for nytilsatte sykepleiere med sjekkliste for hva som er gjennomgått, og den nytilsatte går i 3 uker samme vakter som en erfaren sykepleier som er oppnevnt som kontakt for vedkommende.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Elektronisk kvalitetssystem (EQS) er pr i dag ikke implementert i virksomheten, og det brukes lite. Det kom frem i intervju at gjeldende prosedyrer i enheten ikke systematisk blir lagt inn i EQS, og det er heller ikke system for revidering av prosedyrer. Enheten har ikke beskrevet en enhetlig styrt prosess for implementering av EQS. Intervju og dokumentasjon viste at gjeldende overordnet prosedyre for håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder i Helse Nordmøre og Romsdal HF ikke var enhetlig implementert i Barnesengeposten.

Den daglige driften er i høy grad preget av muntlig kommunikasjon vedrørende behandling og kommunikasjon med pasient og pårørende. Dette gjenfinnes i liten grad i journaldokumentasjon. Enheten er liten og oversiktlig, og de har etablert en muntlig praksis som i liten grad er beskrevet i styrende dokumenter. Tilsynsmyndigheten kan ikke se at sykehuset i den anledning har foretatt noen sårbarhetsanalyse med hensyn til om det er områder der det evt. burde foreligge skriftlige prosedyrer/rutiner for å sikre forsvarlig praksis.

Virksomheten har ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten, og det er pr i dag ingen systematisk gjennomgang av hvordan dokumentasjonsplikten blir i varetatt. Overordna opplæringsplan for nytilsatte leger er ikke beskrevet.

Virksomheten har ikke etablert en systematisk oppfølging og kontroll innenfor de reviderte områder. Det fremkom heller ikke system og praksis for risiko- og sårbarhetsanalyser for å kartlegge områder som kan være utsatt for svikt.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten
  • Forskrift om pasientansvarlig lege
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsrapport 2008 for Barnesengeposten
  • Mål, visjon og vedtatte strategier for Barnesengeposten
  • Handlingsplan for 2008
  • Organisasjonskart og organisasjonsplan for Avdeling for barn og unge
  • Organisasjonskart for Barnesengesengeposten
  • Funksjonsbeskrivelse for ledere
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsansvarlige
  • Stillingsbeskrivelse for fagutviklingssykepleier
  • Stillingsbeskrivelse for off. godkjent sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier
  • Barnelegens oppgaver og faglige virksomhet
  • Stillingsinstruks for medisinsk leder
  • Sekretærens oppgaver
  • Legemiddelhåndtering ved sengepost
  • Funksjonsbeskrivelse for ansvarlig på sengeposten – katastrofe/brann
  • Ledelsens gjennomgang
  • Møte for kvalitetsråd
  • Håndtering av avvik
  • Lokalt miljøutvalg
  • Samarbeids- og arbeidsmiljøutvalg
  • Oversikt over møtestruktur
  • Generell pasientkommunikasjon
  • Individuell plan
  • Aktuelle samarbeidsinstanser for Barnesengeposten
  • Rutiner for astma og allergier
  • Rutiner for diabetes
  • Friskt mot- et tilbud til barn med overvekt
  • Velkommen til Barnesengeposten
  • Opplæring av nyansatte
  • Kompetansekartlegging
  • Samarbeidsavtale med kommunene
  • Utskrivningsklar pasient – prosedyrer
  • Avdelingens rutiner for bruk av tolk
  • Kompetanseplan, inkludert opplæringsplan for nyansatte og vikarer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 30 pasientjournaler
  • Nye rutiner for tolketjenster – bruk ved innleggelser
  • Nye rutiner for medikamenthåndtering ved sengepost
  • Saker til oppfølging i kvalitetsråd
  • Avvik 2008 for avdeling barn og unge

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • 02.06. 2008 Brev fra Helsetilsynet til Helse Nordmøre og Romsdal HF, varsel om tilsyn
  • 19.06. 2008 Epost fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, oppnevning av kontaktperson
  • 25.06. 2008 Brev fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, mottak av dokumentasjon
  • 14.08. 2008 Epost fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, informasjon om tilsynet
  • 09.09. 2008 Brev fra Helsetilsynet til Helse Nordmøre og Romsdal HF, program
  • Diverse eposter om praktisk oppfølging mellom Helsetilsynet og kontaktperson

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hanne Stenseth

fagutviklingssykepleier

x

x

x

Elin Bjerkestrand

sykepleier

x

x

x

Kari Widt

sykepleier

x

x

x

Jeanne Hatlem

enhetsleder

x

x

x

Martin Unger

overlege

x

x

Carl Lindman

Overlege/medisinsk leder

x

x

x

Anne Marie Andersson

avdelingssjef

x

x

x

Bjørn Engum

direktør

x

Mali Sæter

Medisin student

x

Eva Winter

Ass.leger

x

Anne Owezqrz

Overlege

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, fylkeslege Bergljot Vinjar
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, rådgiver Bente Kne Haugdahl