Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten får nødvendig oppfølgning.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på følgende pasientgrupper: pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

Ålesund DPS er en av syv enheter ved Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF. Enheten består av Psykiatrisk poliklinikk, Vegsund DPS (døgn) og Sjøholt DPS (døgn). Poliklinikken er organisert i to Allmennteam (delt opptaksområdet iht geografi), Gruppebehandlingsteam, Rusteam og Ambulantteam. Tilsynet var rettet mot allmennteam ved poliklinikken og døgnenheten ved Vegsund DPS.

Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og seksjonsnivå er tilgjengelige. Relevante prosedyrer og retningslinjer i forhold til temaet for tilsynet er tilgjengelig i EQS, men det finnes også dokumenter som ikke er lagt inn i kvalitetssystemet. Den pasientrettede driften i tilsett poliklinikk og døgnenhet styres gjennom forventninger og krav i dokumenter.

Det er opprettet fagråd ved den enkelte seksjon. Rådet består av seksjonsleder og fem fagrepresentanter (lege, psykolog og treårig helse- og/ eller sosialfaglig utdanning). Tema som tas opp i disse lokale fagrådene er faglige retningslinjer, kompetanseutviklingsplan, psykiatrifaglige nyheter og lokal implementering av forbedringstiltak.

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet. Avviket lyder: Når henvisninger avslås, er mangelfulle eller antas mottatt som feil instans, håndteres dette ikke i henhold til lovkrav.

Einar Andersen
revisjonsleder

Anne Cathrine Svenning
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund DPS i perioden 20.2.2008 - 14.7.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsyn med DPS gjennomføres i 2008 ved alle de fire helseforetakene i Midt-Norge. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ålesund DPS er en av syv enheter/ seksjoner organisert i Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF. De syv seksjonene er: 1) Ålesund DPS 2) Volda DPS 3) Mottaksseksjon 4) Subakuttseksjon 5) Spesialseksjon 6) Alders Psykistrisk seksjon 7) Langtidsseksjon. Avdelingen ledes av avdelingssjef. Det er knyttet stabsfunksjoner til leder. Fra 1.1.2009 opprettes en ny seksjon som får navnet: Forsterket seksjon.

Ålesund DPS består av Psykiatrisk poliklinikk, Vegsund DPS (døgn) og Sjøholt DPS (døgn).

Voksenpsykiatrisk poliklinikk er lokalisert i nybygg på sykehusområdet til Ålesund sjukehus. Poliklinikken står for det spesialiserte polikliniske tilbudet til innbyggerne i opptaksområdet. Opptaksområdet er ti kommuner på Sunnmøre med til sammen i underkant av 89000 innbyggere. Poliklinikken er organisert i to Allmennteam (delt opptaksområdet iht geografi), Gruppebehandlingsteam, Rusteam og Ambulantteam.

Vegsund DPS har 19 døgnplasser og står for det allmennpsykiatriske tilbudet til innbyggerne i opptaksområdet. Opptaksområdet består av tre kommuner og to bydeler i Ålesund med til sammen i overkant av 44000 innbyggere. Vegsund DPS ligger seks kilometer fra Ålesund sjukehus. DPSét ledes av en enhetsleder og er delt i to team som ledes av teamledere. Vegsund DPS skal etter plan ha knyttet til seg fire behandlerstillinger. Det har vært store problemer med å rekruttere psykiatere og psykologer til stillingene. I dag er disse besatt med psykiater (100%), assistent lege (100%) og psykolog (10%). Det er ansatt psykolog (100%) som tiltrer 18.8.2008. Vegsund DPS yter polikliniske tjenester til pasienter som har vært innlagt i DPSéts døgnavdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: 

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 8.5.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 17.6.2008.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.6.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er spesialisthelsetjenester ved DPS til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Områder for tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten ved behov får nødvendig oppfølgning. I forbindelse med dette skulle det undersøkes om det ved avslutning er gjort nødvendige avtaler og gitt tilstrekkelig informasjon til oppfølgingsinstansen og om epikriser som et utgangspunkt er utsendt innen en uke etter utskriving.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettes mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på noen prioriterte pasientgrupper. Dette var pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet.

Avvik 1:

Når henvisninger avslås, er mangelfulle eller antas mottatt som feil instans, håndteres dette ikke i henhold til lovkrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasientrettigheter § 2-2

Avviket bygger på følgende:

  • Det går fram av prosedyre at når henvisninger avslås, skal det sendes informasjon til henvisnende instans. Det forutsettes at denne informerer pasienten. Intervju bekreftet slik praksis ved Vegsund DPS
  • Det går fram av prosedyre at henvisninger som er sendt feil til Ålesund DPS, eller sendt til feil seksjon skal returneres henvisende instans. I følgebrev anbefales normalt henviser å sende henvisningen til en konkret seksjon ved Voksenpsykiatrisk avdeling eller annen avdeling/ institusjon. Intervju bekreftet at slik praksis noen ganger følges
  • Det går fram av prosedyre at henvisning kan returneres til henviser når målsetning ikke er klar nok. Intervju bekreftet at slik praksis noen ganger følges

Kommentar:
Pasienten, fastlege og henvisende instans, der dette er en annen enn fastlegen, skal ha tilbakemelding om utfallet av vurderingen

Henvisninger om problemstillinger som ikke er lagt til DPSét kan ikke avvises. Når henvisningen er mottatt er DPSét forpliktet til å oversende henvisningen til rett instans så raskt som mulig slik at fristene som er angitt i pasrl. § 2-2 kan overholdes. Henvisende instans bør orienteres om oversendelsen

DPS er ved mottakelse av en henvisning forpliktet til å følge kravene til vurdering etter pasrl § 2-2 også om henvisningen er mangelfull. Pasienten skal unngå å bli ”kasteball” mellom henviser og mottaker av henvisninger. Dersom henvisningen ikke er tilstrekkelig til å foreta en vurdering etter pasrl § 2-2 skal det innhentes supplerende opplysninger eller innkalle pasienten til undersøkelse

Merknad 1:

Poliklinikken kan med fordel utarbeide behandlingsplaner på en mer systematisk måte.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det er utarbeidet egen prosedyre for behandling (punkt i prosedyre for pasientadministrativ håndtering). Prosedyren er sist revidert i desember 2005 og er i liten grad implementert
  • Journalgjennomgang viser at behandlingsplan ikke alltid er lett tilgjengelig i journal

Kommentar:
Det kan med fordel utarbeides en mer målrettet og strukturert plan for behandling, som journalføres, jf. sphlsl § 2-2 og journalføringsforskriften § 8. Planen kan enten være et eget dokument (behandlingsplan) eller være tydelige nedfelt i journalen.

I poliklinikkens journaler finnes elementer av behandlingsplan i varierende grad. Virksomheten har fokus på dette og har utarbeidet utkast til hvordan plan for behandling skal dokumenteres. Det gjenstår noe arbeid før dette er implementert

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Under knyttes det noen kommentarer til forhold som tilsynet har merket seg ved Ålesund DPS, og som ikke er relatert til avviket.

Utredning

Psykiatrisk poliklinikk

Det er utarbeidet egen prosedyre for utredning (punkt i prosedyre for pasientadministrativ håndtering). Prosedyren legger opp til å sikre at biologiske, psykologiske og sosiale aspekter og mulige årsaksfaktorer dekkes. Terapeuten har inntil fem samtaler for diagnostisk avklaring og vurdering av videre opplegg. Dette gjennfinnes i varierende grad ved journalgjennomgang. Det er utarbeidet egen prosedyre for screeningverktøy for bruk i utredningsfasen ved poliklinikk, der bruk av SCL-90-R og M.I.N.I. er innført som hovedverktøy. Velger en å fravike prosedyren skal dette begrunnes i journal. Intervjuer tilsier at bruk av verktøy avgjøres av den enkelte behandler uten nærmere begrunnelse.

I poliklinikk er det utarbeidet et utkast til mal for utredning av psykiatriske lidelser. Dette er en detaljert oversikt over innholdet i anamnese og omtaler de forhold en utredning må omfatte.

Vegsund DPS (døgnenhet)

De fleste henviste pasienter er utredet annet sted i spesialisthelsetjenesten eller er kjent fra tidligere opphold. Der utredning skjer ved Vegsund styres dette av spesialist. Funksjonsutredninger som foretas av miljøpersonalet utføres på en systematisk måte.

Behandling og oppfølging/ avslutning av behandling

Psykiatrisk poliklinikk

Det avholdes ukentlige behandlingsmøter med fokus på konkrete pasienter. Disse møtene sikrer tverrfaglig perspektiv.

Det avholdes halvårlige møter med legekontor og helse- og/ eller sosialtjenesten i kommunene i opptaksområdet. Tema for møtene meldes inn på forhånd og den enkelte pasient drøftes. I tillegg er det samhandling rundt enkeltpasienter. Hvert halvår sender behandler ved poliklinikk ut evaluering av behandlingsopplegget til henvisende instans/ fastlege.

Vegsund DPS (døgnenhet)

Alle pasientene får egen kontaktsykepleier/ miljøterapeut og behandlingsansvarlig lege eller psykolog. Behandlingstilbudet bygger på miljøterapeutiske aktiviteter og utarbeides av teamet i samråd med pasient. Pasient, behandlingsansvarlig og kontaktsykepleier legger planer og målsettinger for oppholdet. Døgnenheten har egen prosedyre for utarbeidelse av behandlingsplan som etterleves. Vegsund DPS yter polikliniske tjenester til pasienter som har vært innlagt i DPSéts døgnavdeling.

Ansvarsgrupper opprettes ved behov. I løpet av behandlingsoppholdet avholdes det møter med samarbeidsparter for å sikre en forsvarlig behandling og avslutning av oppholdet. Det gis informasjon om IP. Det er et ønske om at kommunen stiller med koordinator.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og seksjonsnivå er tilgjengelige. Relevante prosedyrer og retningslinjer i forhold til temaet for tilsynet er tilgjengelig i EQS, men det finnes også dokumenter som ikke er lagt inn i kvalitetssystemet. Den pasientrettede driften i tilsett poliklinikk og døgnenhet styres gjennom forventninger og krav i dokumenter. 

Det er opprettet fagråd ved den enkelte seksjon. Rådet består av seksjonsleder og fem fagrepresentanter (lege, psykolog og ansatt med treårig helse- og/ eller sosialfaglig utdanning). Tema som tas opp i disse lokale fagrådene er faglige retningslinjer, kompetanseutviklingsplan, psykiatrifaglige nyheter og lokal implementering av forbedringstiltak.

Voksenpsykiatrisk avdeling har et avvikssystem som nyttes i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Ledelsen har klare forventninger til at avvik meldes. Intervjuer viser at systemet er kjent og nyttes i en viss utstrekning.

Tilsynet viser at avdelingen har fokus på forbedringsarbeid. Det er blant annet ønske om å innføre mal for journalføring, da dette hittil ikke har fulgt en strukturert standard. Det er utarbeidet utkast til mal som ansatte kan gi innspill til.

7. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.), pasientrettighetsloven, (pasrl.), og psykisk helsevernloven (phlsvl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene DPS gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. og phlsvl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid/ samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge og forhindre bruk av tvang har vært retningsgivende for valg og vektlegging av myndighetskrav.  

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart, Helse Sunnmøre HF, Voksenpsykiatrisk avdeling

2. Plandokument for Voksenpsykiatrisk avdeling Helse Sunnmøre HF (revidert 5.1.2007)

3. Antall pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold

4. Bemanningsplan psykiatrisk poliklinikk

5. Bemanningsplan Sjøholt DPS

6. Bemanningsplan Vegsund DPS

7. MADRS

8. Manual for GAF-F – Funksjoner

9. Manuell for GAF-F – Symptomer

10. Orientering til pasienter om hvilke paragraf de er innlagt på

11. ECT – behandling

12. Bruk av ECT maskina

13. ECT – behandling, samtykkeerklæring

14. Suicid i psykiatrisk avdeling

15. Retningslinjer for behandling av søknad om videreutdanning

16. Overflytting av pasienter, på data, mellom de voksenpsykiatriske sentrene og til/ fra DPS

17. Oppfølging av etterlatte etter selvmord i psykiatrisk avdeling

18. Håndtering av pasienter på rehabiliteringsavdelingene

19. Kroppsvisitasjon ved mistanke om rus (Sjøholt DPS)

20. Romundersøkelse med mistanke om rus eller som forebyggende tiltak (Sjøholt DPS)

21. Pusteprøver ved mistanke om alkoholpåvirkning (Sjøholt DPS)

22. Miljøterapeutiske behandlingsprinsipp for pasienter med rusproblem (Sjøholt DPS)

23. Medisinhåndtering: Bestilling, kontroll, mottak (Sjøholt DPS)

24. Kroppsvisitasjon ved mistanke om rus (Vegsund DPS)

25. Medisinhåndtering: bestilling, kontroll, mottak (Vegsund DPS)

26. Miljøterapeutisk behandlingsprinsipp for pasienter med rusproblemer (Vegsund DPS)

27. Pusteprøver ved mistanke om alkoholpåvirkning (Vegsund DPS)

28. Romundersøkelse med mistanke om rus eller som forebyggende tiltak (Vegsund DPS)

29. Håndtering av pasienter på rehabiliteringsavdelingene (Vegsund DPS)

30. Husregler for Vegsund psykiatriske senter

31. Behandlingsavtale for opphold (Vegsund DPS)

32. Alarmvakt

33. Bruk av alarm

34. Henvisning til psykolog for testing

35. Hastevurderingstimer, legevurdering og kollegaveiledning

36. Retningslinjer for rusteam, psykiatrisk poliklinikk

37. Pasienttakst 201c og §3.4 (06-taksten)

38. Terapeutalarm psykiatrisk poliklinikk

39. Screeningsverktøy for bruk i utredningsfase

40. ADHD

41. Håndtering av potensielt utagerende pasienter i psykiatrisk poliklinikk

42. Sjølvmordsførebyggande arbeid, psykiatrisk tilsyn

43. Sjølvmordsførebyggande arbeid, organisering

44. Gruppebehandling psykiatrisk poliklinikk Ålesund

45. Strategidokument 2005 Distriktspsykiatrisk avdeling

46. Pasientansvarlig lege

47. Suicid/ uventa dødsfall

48. Taushetsplikt i intern kommunikasjon

49. Bruk av lyd- og bildeopptak

50. Sjøholt DPS – kompetanseutviklingsplan (2006)

51. Strategisk kompetanseutviklingsplan for distriktspsykiatrisk avdeling

52. Vegsund DPS – Opplæring: sykepleier/ ansvarsvakt, hjelpepleier/ miljøarbeider

53. Behandlingsplan – Vegsund DPS

54. Kompetanseplan Vegsund psykiatriske senter

55. Sjekkliste planmøte

56. Utreisemelding

57. Journalansvarlig og pasientansvarlig

58. Innsyn i journal

59. Selvskading i senter

60. Individuell plan (IP)

61. Pasienter som ikke møter til avtalt opphold

62. Prosedyre for samarbeidsmøte

63. Kjøreregler for inntak Vegsund DPS

64. Oppfølging av spesielle hendelser – Vegsund DPS

65. Utreisemelding – Vegsund DPS

66. Kompetanseutviklingsplan psykiatrisk poliklinikk (10.11.2005)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre for inntak av pasienter til Vegsund DPS
  • Standardbrev vedrørende tilbud om opphold ved Vegsund DPS
  • Skjema for søknadsvurdering/ tilbud
  • Prosedyre, taushetsplikt i intern kommunikasjon
  • Prosedyre, pasientansvarlig lege(psykolog), behandlingsansvarlig lege (psykolog), informasjonsansvarlig, journalansvarlig
  • Prosedyre, pasientadministrativ håndtering for Ålesund DPS
  • Utkast til mal for utredning av psykiatriske lidelser
  • Informasjonsperm til pasienter ved Vegsund DPS
  • Behandlingstilbudet
  • Gruppeterapi
  • Fysioterapi
  • Husregler
  • Kontrollkommisjonen
  • Rett til innsyn i journal
  • Klagerett på behandling
  • Individuell plan
  • Brosjyre med informasjon om Vegsund DPS
  • Mal for ukeplan ved Vegsund DPS
  • Prosedyre vedrørende klager fra pasienter/ pårørende/ andre
  • Brukerundersøkelse: pasienterfaringer fra opphold i psykiatrisk avdeling
  • Prosedyre for medisinhåndtering ved Vegsund DPS
  • Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende 40 journaler var tilgjengelig:

Ålesund DPS, Psykiatrisk poliklinikk:

  • ti nyere journaler for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse (ikke eldre enn to år)
  • fem første journalene opprettet etter 1.7.2007 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon
  • fem siste journaler opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon

Ålesund DPS, Vegsund DPS:

  • ti nyere journaler for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse (ikke eldre enn to år)
  • fem første journalene opprettet etter 1.7.2007 for pasienter med alvorlig depresjon
  • fem siste journalene opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev datert 20.2.2008 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Sunnmøre HF der tilsynet ble varslet
  • Brev datert 29.4.2008 fra Helse Sunnmøre HF til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med formøte
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • Brev datert 4.6.2008 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Sunnmøre HF med program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte 

Intervju 

Sluttmøte

Anette Furmyr

Ansvarlig for mottak av henvisninger (merkantil) Psykiatrisk poliklinikk

X

X

X

Oddrun Lie

Ansvarlig for mottak av henvisninger (merkantil) Vegsund DPS

X

X

X

Reidun Viddal

3-årig høyskoleutdannet, Psykiatrisk poliklinikk

X

Agnar Solnør

Psykologspesialist, Psykiatrisk poliklinikk

X

X

Kjartan Berdal

Overlege, Psykiatrisk poliklinikk

X

X

Regina Steinberger

Nestleder i Voksen-psykiatrisk avdeling/ Leder Psykiatrisk poliklinikk, psykologspesialist

X

X

X

Ingunn Sorthe

Psykiatrisk sykepleier, Vegsund DPS

X

X

Randi Slettedal

Miljøterapeut, Vegsund DPS

X

X

X

Hans Christoph Estler

Lege, Vegsund DPS

X

X

X

Bjørn Molnes

Leder, Vegsund DPS

X

X

X

Victor Grønstad

Avdelingssjef, Voksenpsykiatrisk avdeling

X

X

X

Astrid Eidsvik

Administrerende direktør

X

X

Sissel Løseth

Psykiatrisk sykepleier

X

Anne Katrin Nergård

Sekretær, stab

X

X

Sølvi F. Vegsund

Psykiatrisk sykepleier

X

X

Wenche Relling

Psykiatrisk hjelpepleier

X

Inger-Line Nærø Volden

Psykiatrisk sykepleier

X

X

Marit Godøy

Sykepleier

X

X

Siw K Lyngheim

Psykiatrisk sykepleier

X

X

Randi Kaule

Sykepleier

X

X

Jo Volle

Kvalitetsrådgiver

X

Gudrun Tandstad

Fysioterapeut

X

X

Gunnvor Nedregård

Sykepleier

X

Øyvind Blindheim

Assistent, vaktmester

X

Alfhild Ødegård

Psykiatrisk sykepleier

X

Marit Instefjord

Psykiatrisk sykepleier

X

Ragnar Thorsen

Sykepleier

X

Herdis Høyberg

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Fagrevisor, psykologspesialist Brit Wallin Backman
Fagrevisor, psykiater Ragnhild Aarrestad

Deltakere på formøte 8. mai 2008 kl. 10.00 til 12.30:
Regina Steinberg, nestleder i Voksenpsykiatrisk avdeling/ leder Psykiatrisk poliklinikk
Marit Lindin, fagkonsulent, stab i Voksenpsykiatrisk avdeling
Jo Volle, kvalitetsrådgiver, stab i Voksenpsykiatrisk avdeling
Ann Katrine Nergård, stabssekretær, stab i Voksenpsykiatrisk avdeling
Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag