Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten får nødvendig oppfølgning.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på følgende pasientgrupper: pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

DPS Kristiansund består av Psykiatrisk poliklinikk og døgnenhet (tidligere Nordlandet Psykiatriske senter). Begge er enheter under Avdeling for voksenpsykiatri ved Helse Nordmøre og Romsdal HF.

DPS Kristiansund har et internkontrollsystem med en rekke prosedyrer og retningslinjer for den pasientrettede driften. Aktuelle prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og enhetsnivå er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem (EQS).

Virksomheten har spesifikke retningslinjer for håndtering av henvisninger. Noen av disse er tilgjengelig i EQS, andre finnes i papirversjoner.

Enkelte prosedyrer i EQS har en uklar status. Intervju viser at det er uklart om og i hvilken grad, prosedyrer skal følges eller om de kun er retningsgivende.

Ved tilsette enheter er det ikke system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges. Voksenpsykiatrisk avdeling har et avvikshåndteringssystem i EQS. Tilsette enheter nytter dette i liten grad. Det meldes få avvik. I 2007 meldte døgnenheten åtte avvik og poliklinikken meldte i 2006 og 2007 ett avvik. Meldte avvik nyttes i liten grad til forbedringsarbeid.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknad.

Avviket lyder:

Tiltak for å styre de pasientrettede aktivitetene ved DPS Kristiansund er uklare.

Det er få rutiner for å avdekke, korrigere og forebygge svikt. Eksisterende rutiner har til dels uklar status. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

Einar Andersen
revisjonsleder

Anne Cathrine Svenning
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, DPS Kristiansund i perioden 20.2.2008 - 27.8.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsyn med DPS gjennomføres i 2008 ved alle de fire helseforetakene i Midt-Norge.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Kristiansund består av Psykiatrisk poliklinikk og døgnenheten (tidligere Nordlandet Psykiatriske senter). Begge er enheter under Avdeling for voksenpsykiatri ved Helse Nordmøre og Romsdal HF.

Psykiatrisk poliklinikk er en allmennpsykiatrisk poliklinikk. Poliklinikken ledes av enhetsleder som har knyttet til seg en psykologfaglig rådgiver og en medisinsk leder/ rådgiver. Poliklinikken består av: 1) Allmennpsykiatrisk team 2) Distriktsteam (Halsa) 3) Ambulant team 4) Oppfølgingsteam 5) Rusteam 6) Merkantilt team.

Kristiansund døgnenhet har totalt 28 plasser og er en åpen døgnenhet som består av Post A, Post B og Ergoterapeut/ fysioterapeut tjeneste. Døgnenheten ledes av enhetsleder som har knyttet til seg en psykologfaglig rådgiver og en medisinsk leder/ rådgiver.

Alle fagstillinger som psykiater og psykolog er ansatt ved poliklinikk, men disse har også oppgaver knyttet til døgnenheten. Fordeling av ressurser til døgnenheten avklares i ledermøter og fortløpende mellom enhetslederne. DPS Kristiansund har hatt store vanskeligheter med å rekruttere psykiatere. Fram til april 2008 var det ansatt en psykiater med oppgaver relatert til både poliklinikk og døgnenhet. Det har i tillegg vært leiet inn psykiater på korte kontrakter. Fra april 2008 er det ansatt 3 psykiatere, og kun 1,95 av stillingsressursene er i funksjon (inkludert innleide psykiatere). Det er ansatt psykologer i alle psykologstillinger. Bare 5 av 11 psykologer er spesialister.

Avdeling for voksenpsykiatri har en målsetning om å bli ISO sertifisert fra 2010.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 7.5.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 11.6.2008.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.6.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er spesialisthelsetjenester ved DPS til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Områder for tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten ved behov får nødvendig oppfølgning. I forbindelse med dette skulle det undersøkes om det ved avslutning er gjort nødvendige avtaler og gitt tilstrekkelig informasjon til oppfølgingsinstansen og om epikriser som et utgangspunkt er utsendt innen en uke etter utskriving.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettes mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på noen prioriterte pasientgrupper. Dette var pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

5. Funn

Avvik 1:

Tiltak for å styre de pasientrettede aktivitetene ved DPS Kristiansund er uklare.

Det er få rutiner for å avdekke, korrigere og forebygge svikt. Eksisterende rutiner har til dels uklar status. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, forskrift for pasientjournal §§ 8 og 9, internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Prosedyrer, retningslinjer etc. i forhold til pasientrettet drift er tilgjengelig i EQS. Andre versjoner med andre løsninger finnes i papirversjoner i poliklinikken. Enkelte prosedyrer i EQS har en uklar status. Intervju viser at det er uklart om, og i hvilken grad, prosedyrer skal følges eller om de kun er retningsgivende

    -Det foreligger for eksempel en skriftlig rutine for utredning ved psykiatrisk poliklinikker ved HNR. Denne gjelder for alle ansatte fagpersoner i poliklinikken. Denne er i liten grad kjent, har vage krav og tar ikke opp i seg de minimumskrav som stilles til utredning
  • Poliklinikken har egen mal for utredning som i stor grad sikrer at alle forhold i en utredning sikres. Status for denne er uklar og den er ikke implementert
  • Det er overordnede krav til journalføring på foretaksnivå. Disse er i liten grad implementert i tilsette enheter. Den enkelte behandler kjenner de minimumskrav som journalforskriften stiller. Det er ikke innført mal for innhold i behandlingsplan. Behandlingsplan utarbeides i varierende grad
  • I intervju av behandlere kom det fram at utredning skjer ved opptak av anamnese. Enkelte behandlere supplerer dette med psykiatriske/ psykologiske tester. Intervju tilsier at krav til innhold i utredning i stor grad ivaretas. Det er imidlertid ikke etablert system for å kontrollere innhold og kvalitet på utredningen
  • Det er utarbeidet egen mal for notat etter vurderingssamtale. Denne tar opp i seg krav til innhold i utredning. Den skal munne ut i begrunnet forslag til tiltak. Malen er ikke tilgjengelig i EQS, den er i varierende grad kjent blant de behandlere som ble intervjuet, og det er ukjent om ledelsen har forventninger om at den skal nyttes
  • Det er ikke klare forventninger til hva en utredning skal inneholde. Det er i stor grad opp til den enkelte behandler å avgjøre hvordan utredning skal skje. En viss grad av kvalitetssikring skjer i teammøter der den enkelte behandler, etter egen vurdering, kan ta med seg problemstillinger til diskusjon
  • Gjennomgang av journaler viste at behandlingsplan i liten grad gjenfinnes i journal
  • Det er ikke klare forventninger fra ledere til hva en behandlingsplan skal inneholde
  • Journalgjennomgang viser at selvmordsrisiko beskrives i enkelte journaler, men det er mindre tydelig hvilken vurdering som ligger til grunn for de konklusjoner som treffes
  • Ved journalgjennomgang i poliklinikk ble det funnet en IP. Denne var ikke oppdatert
  • Intervju tilsier at krav til utarbeidelse av IP er kjent. Det har imidlertid ikke vært en prioritert oppgave å initiere og utarbeide dette.
  • Det var i gjenomgåtte journaler i poliklinikk ikke funnet informasjon om IP
  • I journaler fra døgnenhet finnes ikke IP, men forberedende arbeid, møtereferat finnes i noen journaler
  • Det er ikke system ved poliklinikk som sikrer at medisinskfaglige og somatiske forhold avklares. Der overlege involveres håndteres dette adekvat. Der lege ikke er involvert, er det opp til den enkelte behandler å vurdere om det skal søkes råd fra lege
  • I gjennomgåtte journaler fra poliklinikk, allmennteam er det i flere journaler ikke klart om behandling er avsluttet (flere måneder siden sist konsultasjon og ingen plan beskrevet). Der epikriser er sendt ut skjer dette som oftest som sluttnotat. Poliklinikken måles ikke på epikrisetid, til tross for at dette er et nasjonalt kvalitetsmål
  • Ved tilsette enheter har ikke ledere system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges
  • Tilsette enheter nytter i liten grad avvikshåndteringssystem i EQS. Meldte avvik ble i liten grad nyttet til forbedringsarbeid
  • Voksenpsykiatrisk avdeling har i stab medisinskfaglig leder/ rådgiver. Ansatte som ble intervjuet har ikke lik forståelse av rolle og ansvarsområde. Funksjonen er uklar.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Under knyttes det noen kommentarer til forhold som tilsynet har merket seg ved DPS Kristiansund, og som ikke er relatert til avviket.

Vurdering og prioritering av henviste pasienter

Poliklinikk og døgnenhet har retningslinjer for håndtering av henvisninger. Henvisninger håndteres iht krav i pasientrettighetsloven.

Poliklinikk
Henvisningene registreres og legges inn i PAS av helsesekretær. Henvisningen skannes inn i EPJ. Ved uklarheter eller antatt stor hastegrad gis informasjon til sjefpsykolog. Sjefpsykolog vurderer nyhenviste pasienter i inntaksmøte en gang per uke. Nyhenviste pasienter blir vurdert iht. hastegrad, hvilken behandler som passer best og gis behandlingsfrist. Tilnærmet alle som får et utrednings/ behandlingstilbud gis rett til nødvendig helsehjelp med behandlingsfrist 90 dager.

Brev med informasjon om utfall av vurderingen og behandlingsfrist sendes til pasient og henviser. I dette brevet får de fleste pasienter time for undersøkelsessamtale. Behandler skriver journalnotat fra undersøkelsessamtalen og dette danner grunnlag for fordeling av pasient i 2. inntaket. I 2.inntaket blir pasient fordelt til de ulike teamene, og unntaksvis til den enkelte behandleren, som skal yte helsehjelpen.

Døgnenhet
Henvisningene registreres og legges inn i PAS av sekretær. Henvisningen skannes inn i EPJ. Henvisningen legges til behandler som tar denne med til første inntaksmøtet der enhetsleder, psykolog, lege, avdelingssykepleier (eller dennes stedfortreder) drøfter henvisningen, og det treffes vedtak om rett til nødvendig helsehjelp og eventuell behandlingsfrist.

Utredning

Poliklinikk
Utredning i poliklinikken skjer hovedsakelig ved opptak av anamnese. Psykometriske tester benyttes der behandler finner det formålstjenelig.

Døgnenhet
De fleste henviste pasienter er utredet annet sted i spesialisthelsetjenesten. Der dette ikke er gjort utføres utredning som i poliklinikk. Psykiater og psykolog som foretar utredning i døgnenhet er ansatt i poliklinikk.

Behandling og oppfølging

Generelt
Intervjuer tilsier at pasientene sikres informasjon og medvirkning i behandlingen. Behandling avsluttes på en ordnet og styrt måte der nødvendige avklaringer tas med andre virksomheter som får videre ansvar for oppfølging.

Poliklinikk
Nødvendige avklaringer tas med aktuelle samarbeidsparter underveis og ved avslutning. Det avholdes faste møter hver måned med fastleger og helsetjenestene i hver av kommunene i opptaksområdet. De ansatte som representerer poliklinikken tar i de nevnte møtene med seg informasjon og problemstillinger vedrørende pasienter som følges opp av andre behandlere. Ansatte fra Oppfølgingsteam deltar også i disse møtene.

Døgnenhet
Det er utarbeidet egen prosedyre for utskrivning av pasienter fra døgnopphold. Denne sikrer en styrt utskrivning. Pasienten får en forsvarlig avslutning av behandlingen og eventuell oppfølging av andre sikres. Døgnenheten er representert i møtene som poliklinikk har med kommunene i opptaksområdet.

Det er utarbeidet sjekkliste for administrative rutiner for mottak og utskriving, miljøkontaktens ansvar. Denne sikrer at relevante avklaringer tas.

Journalgjennomgang viser gode og beskrivende journalnotater. Beskrivelse av behandling gjenfinnes i løpende journal og møtereferat. Ansvarsgrupper opprettet der det er behov og referater foreligger. Epikriser sendes normalt innen en uke – ofte raskere.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

DPS Kristiansund har et internkontrollsystem med en rekke prosedyrer og retningslinjer for den pasientrettede driften. Aktuelle prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og enhetsnivå er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem (EQS).

Virksomheten har spesifikke retningslinjer for håndtering av henvisninger. Noen av disse er tilgjengelig i EQS, andre finnes i papirversjoner.

Enkelte prosedyrer i EQS har en uklar status. Intervju viser at det er uklart om og i hvilken grad prosedyrer skal følges eller om de kun er retningsgivende.

Det foreligger en skriftlig rutine for utredningsprosedyre ved psykiatrisk poliklinikker ved HNR. Denne gjelder for alle ansatte fagpersoner i poliklinikken. Denne er i liten grad kjent, har vage krav og tar ikke opp i seg de minimumskrav som stilles til utredning. Poliklinikken har egen mal, status for denne er uklar.

Det er overordnede krav til journalføring på foretaksnivå. Disse er i liten grad implementert i tilsette enheter. Det er ikke innført mal for innhold i behandlingsplan. Behandlingsplan skrives i varierende grad inn i løpende journal.

Ved tilsette enheter er det ikke system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges. Voksenpsykiatrisk avdeling har et avvikshåndteringssystem i EQS. Tilsette enheter nytter dette i liten grad. Det meldes få avvik. I 2007 meldte døgnenheten åtte avvik og poliklinikken meldte i 2006 og 2007 ett avvik. Meldte avvik nyttes i liten grad til forbedringsarbeid.

7. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.), pasientrettighetsloven, (pasrl.), og psykisk helsevernloven (phlsvl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene DPS gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. og phlsvl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid/ samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge og forhindre bruk av tvang har vært retningsgivende for valg og vektlegging av myndighetskrav.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisering og mål for voksenpsykiatrien og voksenhabiliteringen, Helse Nordmøre og Romsdal HF, 2006-2010
  • Kvalitetsarbeid og kvalitetsråd og LAMU ved voksenpsykiatri og voksenhabiliteringen ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • (VOPK) Organisering, ledelse, behandlingstilbud og målsetting ved Psykiatrisk poliklinikk i Kristiansund
  • (VOPK) Mål oppfølgingsteamet (OT)
  • Organisering, ledelse, behandlingstilbud og målsetting ved DPS Kristiansund døgnenhet
  • Funksjonsbeskrivelse for ledere
  • Enhetsleder ved voksenpsykiatri og voksenhabiliteringen ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Funksjonsbeskrivelse for medisinsk rådgiver/ medisinsk systemansvarlig
  • Ansvarsvakt ved døgnenheter i voksenpsykiatrien i Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Rapportansvarlig ved døgnenheter i voksenpsykiatrien i Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Pasientansvarlig lege/ behandler
  • Pasientansvarlig miljøterapeut og Pasientansvarlig miljøarbeider
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Nordmøre og Romsdal HF og x kommune
  • Liste over samarbeid med kommunene 1. halvår 2008 og beskrivelse av samarbeid i e- post fra Arvid Solli til Hans Bjørn Vikhals
  • Forslag til prioriteringer (stikkord) av pasienter ved psyk. pol. Kristiansund
  • (VOPK) Inntak av henviste pasienter til Psykiatrisk poliklinikk i Kristiansund (ikke godkjent, men under utarbeidelse)
  • (VOPK) Vurdering av inntak av pasienter henvist til rusbehandling ved Psykiatrisk poliklinikk i Kristiansund
  • Generell psykiatrisk undersøkelse ved psykiatrisk poliklinikk ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Overføring av pasienter under frivillig psykisk helsevern mellom enheter i voksenpsykiatrien i HNR-HF
  • Overføring av pasienter under tvungent psykisk helsevern mellom enheter i voksenpsykiatrien i HNR-HF
  • Utskrivningsklar pasient
  • Utskrivning av pasienter fra døgnopphold
  • Akutthenvendelser/ inntak ved DPS Kristiansund poliklinikk
  • Rapport om ambulant/ akutteam ved psykiatrisk poliklinikk Kristiansund
  • Veiledningstelefonen
  • Studieplan. Tverrfaglig etterutdanning i ambulant psykisk helsearbeid
  • Strateginotat - FoU-strategi. Psykisk helsearbeid for voksne i Helse Nordmøre og Romsdal: Mangfold, kreativ, kritisk og konstruktiv
  • Prinsippskisse Psykologspesialist skolen
  • (VOPK) Plan for kompetanseutvikling for Psykiatrisk poliklinikk i Kristiansund 2008-2011
  • Prosjekt ved Psykiatrisk poliklinikk Kristiansund. Kvalitetssikring av psykosediagnoser
  • Nordlandet psykiatriske senter - Kompetanseplan - Kurs 2008 – 2011 - Studieplan. Tverrfaglig etterutdanning i ambulant psykisk helsearbeid
  • Tiltaksplan for pasient og pårørende opplæring
  • Søknad om FoU midler for å styrke klinisk samarbeid mellom Helse Midt-Norge og Høyskolene
  • Retningslinjer for administrasjon av tvungent psykisk helsevern ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Motivasjon av pasient før og under behandling med legemidler uten pasientens samtykke ved voksenpsykiatrien ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Vurderinger før vedtak om tvangsbehandling med legemidler ved voksenpsykiatrien i Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Personalplan Nordlandet psykiatriske senter
  • Oversikt over ansatte ved DPS Kristiansund poliklinikk (ansettelser på organisasjonsenhet)
  • Inntaksrutine for Psykiatrisk poliklinikk
  • Inntaksrutine for vurderingsinstansen for rus
  • Inntaksrutine for Nordlandet Psykiatriske senter
  • Rutine for utredning ved Psykiatrisk poliklinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Statistikk over registreringer av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder for Avdeling for voksenpsykiatri i 2007
  • Statistikk over registreringer av pasientskader (IK 2448) for Avdeling for voksenpsykiatri i 2007
  • Prosedyre for individuelle behandlingsfrister, behandling av henvisninger for Helse Nordmøre og Romsdal HF, 1.11.2007
  • Instruks for medisinsk leder ved Avdeling for voksenpsykiatri (under utarbeidelse/ ikke godkjent)
  • Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Notat: Endringer i behandlingstilbudet innen psykisk helsevern ved Helse Nordmøre og Romsdal HF (datert 19.2.2008)
  • Mal for vurderingssamtale-notat ved poliklinikk
  • Stikkordsliste vedrørende status presens, poliklinikk
  • Prosedyre for utredning, poliklinikk
  • Prosedyre/ administrative rutiner i DPS for mottak og utskriving ved døgnenheten
  • Standardbrev for svar på henvisning
  • Mål og arbeidsdokument for oppfølgingsteamet 2004
  • Utkast til dokument med oversikt over tester og kartleggingsverktøy (november 2005)
  • Dobbeltdiagnoseprosjekt ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Kristiansund sykehus 2006: betydning av å tåle usikkerhet – forslag til innledende avklaring av pasienter med dobbeltdiagnoseproblematikk
  • Informasjonsbrosjyre: informasjon om gruppeterapi ved psykiatrisk poliklinikk, Kristiansund sykehus 2008
  • Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende 35 journaler var tilgjengelig:

    DPS Kristiansund, poliklinikk:
    ti nyere journaler for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse (oppfølgingsteam)
    fem første journalene opprettet etter 1.7.2007 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon 
    fem siste journaler opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon

    DPS Kristiansund, døgnenhet
    fem nyere journaler for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse 
    fem første journalene opprettet etter 1.7.2007 for pasienter med alvorlig depresjon
    fem siste journalene opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev datert 20.2.2008 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nordmøre og Romsdal HF der tilsynet ble varslet
  • Brev datert 4.4.2008 fra Helse Nordmøre og Romsdal HF til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med formøte
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • Brev datert 28.5.2008 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nordmøre og Romsdal HF med program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Paulsen

Helsesekretær (poliklinikk)

X

X

X

Hilde Ørjansen Nekstad

Sekretær (døgn)

X

X

X

Brit Ingunn Hana

Medisinsk leder/ rådgiver ved Avdeling for voksenpsykiatri

X

X

Mari-Ann Nilsen Schønning

Kvalitetsrådgiver Avdeling for voksenpsykiatri

X

X

X

Helena Havnen

Sosialkonsulent, poliklinikk

X

X

X

Arvid Solli

Psykologfaglig rådgiver ved Avdeling for voksenpsykiatri og sjefspsykolog ved poliklinikk

X

X

X

Tor Nygaard

Enhetsleder ved poliklinikk

X

X

X

Sabine Renkel

Overlege, poliklinikk og døgnenhet

X

X

X

Tormod Sandvik

Teamleder oppfølgingsteam, psykolog

X

X

X

Bente Siri Uran

Psykiatrisk sykepleier, døgnenhet

X

X

X

Helga Ottesen Brekke

Psykologfaglig rådgiver, døgnenhet

X

X

X

Mary-Aud Mjøen

Enhetsleder ved døgnenhet

X

X

X

Hans Bjørn Vikhals

Assisterende avdelingssjef Avdeling for voksenpsykiatri

X

X

X

Yael Swissa

Psykolog

X

X

Bjørg Brun-Olsen

Sosionom

X

Ingunn Mundal

Kvalitetsrådgiver, Avdeling for voksenpsykiatri

X

X

Ragnhild Rødset

Avdelingssykepleier, døgnenhet

X

Anne Karin Sandnes

Psykologspesialist, poliklinikk

X

X

Anne Dorthea Holtan

Psykologspesialist, poliklinikk

X

X

Rita Strøm Larsen

Psykiatrisk sykepleier, poliklinikk

X

X

Randi Langseth

Helsesekretær, poliklinikk

X

X

Lillian Finnanger Ormset

Psykiatrisk sykepleier, poliklinikk

X

X

Berit Enge

Psykiatrisk sykepleier, poliklinikk

X

X

Gun Tove Andersen

Enhetsleder, Molde DPS

X

Marianne Nerdal

Sekretær, poliklinikk

X

Else Sandvik

Sosionom, poliklinikk

X

May-Liss H. Kanck

Sekretær, poliklinikk

X

Liv Lund Olsen

Psykiatrisk sykepleier, døgnenhet

X

Nina A. Sylthe

Psykiatrisk sykepleier, døgnenhet

X

Anita Villa

Psykiatrisk sykepleier, poliklinikk

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Revisjonsleder, underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
  • Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
  • Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
  • Fagrevisor, psykologspesialist Brit Wallin Backman
  • Fagrevisor, psykiater Ragnhild Aarrestad

Deltakere på formøte 7. mai 2008 kl. 12.30 til 15.00:

  • Hans Jørgen Vikhals, Assisterende avdelingssjef Avdeling for voksenpsykiatri
  • Tor Nygaard, Enhetsleder ved DPS Kristiansund poliklinikk
  • Mary-Aud Mjøen, Enhetsleder ved DPS Kristiansund døgnenhet
  • Brit Ingunn Hana, Medisinsk leder/ rådgiver ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Arvid Solli, Psykologfaglig rådgiver ved Avdeling for voksenpsykiatri og sjefspsykolog ved DPS Kristiansund poliklinikk (kontaktperson ved tilsynet)
  • Mari-Ann Nilsen Schønning, Kvalitetsrådgiver Avdeling for voksenpsykiatri
  • Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
  • Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal