Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 04.09 2007. til 10.01. 2008 tilsyn i Ålesund kommune. Hensikten med tilsynet var å se på om personer med behov for pleie- og omsorgstjenester, som søker hjelp i Ålesund kommune, får nødvendige og forsvarlige tjenester. For å finne ut av dette omfattet systemrevisjonen følgende område:

  • Åse sjukeheim
  • Hjemmetjenesten Åse – Lerstad
  • Fag- og forvaltningsenheten
  • Virksomhet for aktivisering og velferdstjenester

Hovedinntrykket av pleie- og omsorgstjenesten som tilsynet reviderte var at virksomheten har arbeidet mye med å heve kvaliteten på saksbehandlingen. Fag- og forvaltningsenheten holdt fortløpende kurs i saksbehandling til enhetene innen pleie- og omsorg.

Både hjemmetjenesten og sykehjemmet hadde prosedyrer, rutiner og praksis på nødvendig medisinsk undersøkelse, utredning og behandling, sosial tilrettelegging og brukermedvirkning som fungerte tilfredstillende.

Tilsynet vil bemerke at kommunen har en god del å gjøre for å få på plass et fungerende elektronisk kvalitetssystem som virksomheten hadde en målsetting om å få til. I den forbindelse fremkom det både gjennom intervju og dokumentasjon at det var mye arbeid som stod igjen for også å få til et godt fungerende avvikssystem.

Funn:

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader i tilsynet.

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Marit Hovde Syltebø
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ålesund kommune i perioden 04.09. 2007 til 10.01. 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenestelova som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Fylkesmannen, som er ansvarlig for tilsyn med sosiale tjenester, og Fylkeslegen, som er ansvarlig for tilsyn med helsetjenester, har oppnevnt et felles tilsynsteam til å gjennomføre dette tilsynet. Oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert fra Fylkesmannen og Helsetilsynet sin side.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ålesund kommune har 41 385 innbyggere pr. 01. 01. 2006. Kommunen er organisert med rådmann og 3 kommunalsjefer. Det er en bestillerenhet, plan- økonomi- og ressursenhet, fag- og forvaltningsenhet og et politisk sekreteriat. Videre er kommunen inndelt i eksterne og interne enheter.

Pleie- og omsorg består av Blindheim omsorgssenter, Skarbøvik sykehjem, Spjelkavik omsorgssenter, Aspøy omsorgssenter og Åse sjukeheim. Det er 8 hjemmetjenester: HT Åse-Lerstad, HT Blindheim, HT Spjelkavik, HT Gåseid, HT Hessa, HT Larsgården, HT Nørve og HT sentrum.

Dette tilsynet ble gjennomført ved Åse sjukeheim, HT- Åse- Lerstad, Fag- og forvaltningsenheten og Virksomhet for aktivisering - og velferdstjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.09. 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 03.01. 2008.

Intervjuer
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.01. 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet både institusjonsbaserte tjenester og hjemmetjenester innen pleie- og omsorg. Området for tilsynet dekte alle diagnoser og aldersgrupper og såg på hvordan kommunen fordeler og organiserer ressursbruken mellom de ulike diagnosene.

Målsettingen for dette tilsynet var å se på om tjenesteapparatet og tjenesteutøverne arbeider kontinuerlig for at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i samsvar med individuell plan når slik måtte finnes. Tilsynet såg på om det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som tar hensyn til kontinuitet i tjenesten.

Tilsynet såg på om brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende /verge /hjelpeverge får medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet, og at den enkelte bruker blir gitt medbestemmelse i forbindelse med den daglige tjenesteutøvelsen.

Kravet om forsvarlighet er således også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helse- og sosialpersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

På denne bakgrunn skal det fokuseres på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige

utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i pleie- og omsorg. Noen utfordringer er spesifikke for enkelte aktiviteter eller prosesser, mens følgende er gjennomgående og felles for alle aktiviteter og prosesser:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Ved valg av myndighetskrav som er lagt til grunn for tilsynet, ble det tatt utgangspunkt i følgende perspektiv:

  • Saksbehandling og utredning av hjelpebehov
  • Faglig forsvarlige tjenester og kvalitet i tjenestetilbudet med spesielt fokus på;
    - Sosial tilrettelegging
    -
    Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
    -
    Tilbud tilrettelagt for demente
    - Brukermedvirkning

Tilsynet var avgrenset til tre faser i forhold til kommunens tjenesteutøvelse til tjenestemottaker:

Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutninger

Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottaker og revurdering og justering av tjenester

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Ved gjennomgang av dokumentasjon kom det frem at det var gjennomgående kort saksbehandlingstid på søknad om pleie- og omsorgstjenester. Det fremkom utredninger, epikriser og innkomstnotat i de fleste journalene/vedtakene, og IPLOS blir brukt gjennomgående som kartleggingsverktøy. Det blir vist til samtale med bruker og pårørende i de fleste journalene, og det var god dokumentasjon på brukermedvirkning. I flere vedtak ble det informert om rettigheten til tannbehandling, og vedtakene var generelt informative om brukerens rettigheter. Vedtakene som var fattet på hjemmetjenester var informativ og detaljert.

Alle som søker om avlastningsopphold og blir vurdert å trenge slik tjeneste får innvilget søknaden. Dersom hjemmetjenesten vurderer at de ikke kan gi brukeren et forsvarlig tjenestetilbud i hjemmet blir det gitt tilbud om korttidsopphold i sykehjem. Alle som ble intervjuet ga uttrykk for at bruker skulle være med både i utformingen og endringen av tjenestetilbudet. På sykehjemmet er det oppstartsmøter for alle nye brukere med tilbud til at pårørende også får være med. Disse oppstartsmøtene blir oftest avviklet på dager da tilsynslegen også er til stede slik at legen er med på møtene.

Gjennom dokumentasjon og intervju kom det frem at tjenesten hadde prosedyrer, sjekklister og rutiner for å sikre at brukeren fikk utført tjenester etter stellebeskrivelser og behandlingsplaner o.l..

Det kom frem at tjenestene har flere faste tverrfaglige møter, også med enkelte fastlegekontor. Ved intervju kom det frem at det var mye sosial aktivitet og det var lett tilgang til å få dagplass.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I intervju kom det frem at det var lite tid til avvikshåndtering og oppfølging av dette. Siste året hadde det imidlertid vært mere fokus på avvikshåndtering ved sykehjemmet, og det var også den senere tiden økt fokus på kvalitetsarbeid. Flere som ble intervjuet oppfattet det elektroniske kvalitetssystemet som tungvindt. Web-portal til hjemmeside var vanskelig å få i drift - derfor var det problematisk å kommunisere med det elektroniske kvalitetssystemet. Kommunen håpet å kunne drifte et bedre system i nærmeste fremtid. De ansatte ga uttrykk for at de savnet felles prosedyre/kvalitetsgruppe på tvers av virksomheter som hadde som formål å jobbe med forbedringsarbeid.

Eksisterende kvalitetssystem var imidlertid kjent for alle som ble intervjuet, og alle nyansatte får opplæring med sjekkliste for hva som er gjennomgått. Både sykehjemmet og hjemmetjenesten hadde arbeidet en god del med prosedyrer og sjekklister som var i daglig bruk. Dette kom frem ved eksempelvis mottak av ny bruker, samarbeid med pårørende, samtykkekompetanse og prosedyrer/sjekklister for grunnleggende behov, jf. Kvalitetsforskriften. Tilsynet fikk dette bekreftet både gjennom intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon.

Fag- og forvaltningsenheten har faste møter med virksomhetslederne. Denne enheten gir avvik til enheter som ikke innrapporterer egne avvik ved sin enhet.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen. Tilsynet fikk tilsendt dokumentasjonen elektronisk, og mye som opplistes nedenfor er mapper med flere filer. Disse filene opplistes ikke her:

  • Infeksjonskontrollprogram
  • Kvalitetssystem del
    - Delegasjoner
    - Informasjonsmateriell
  • Kvalitetssystem del 2
    - Administrative prosedyrer
    - Personalretta prosedyrer
    - Systemkontroll
    - Generelt system
    - Skjema
    - Tjenesteretta prosedyrer
    - Reglement medisindelegering
  • Delegasjon budsjett
  • Delegasjon personal
  • Delegasjon tildeling
  • Delegasjon vederlag
  • Stillingsbeskrivelser
  • Driftsavtale Åse-Lerstad
  • Årsmelding Ålesund kommune 2006
  • Stillingsbeskrivelser
  • Rettleiar for forskrift om smittevern

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Velkommen til 4 Posten Åse sjukeheim
  • Systemkontroll ved Åse sjukeheim 08.11. 2007 – internt notat
  • Driftsavtale Åse sjukeheim
  • 4 arbeidsavtaler for virksomhetsledere i hjemmetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet – varsel om tilsyn, 04.09. 2007
  • Brev fra Ålesund kommune – oversendelse av dokumentasjon, 25.10. 2007
  • Diverse eposter og telefoner mellom Fylkesmannen og Helsetilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Reidunn Korsnes

seniorrådgiver

x

x

x

Berit Fiskarstrand

teamleder

x

x

x

Reidun G. Drabløs

virksomhetsleder

x

x

x

Per Åge Løvseth

styrer Åse Sjukeheim

x

x

x

Inna Holm

hjelpepleier 2 post

x

x

Anita Skogly

sykepleier I

x

x

Anita Magerholm

avdelingssykepleier 4 post

x

x

x

Sylvi Bøifot

avdelingssykepleier 3 post

x

x

x

Solfrid P. Fugledal Heltne

avdelingssykepleier 2 post

x

x

x

Grete Lund

seniorkonsulent

x

x

Ida Lindstad Slothum

virksomhetsleder

x

x

x

Hermod Tandstad

tilsynslege

x

x

Liss Hilde Nørving

hjelpepleier 3 post

x

Grete Tørlen

sykepleier 2 post

x

Tore G. Larsen

tilsynslege

x

Arild Hunstad

tilsynslege

x

Karsten Vingen

kommuneoverlege

x

x

Håvard Overå

seniorrådgiver, rådmanen, bestiller

x

Ragna Dahl Grønnevet

rådmann

x

x

Harald P. Endresen

rådgiver, bestiller

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, jurist Gro Malen Brønnestad
Revisor, rådgiver Marit Hovde Syltebø
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Fylkeslege Bergljot Vinjar var observatør 10.01. 2008