Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 06.03. til 14.05. 2008 tilsyn i Sunndal kommune. Hensikten med tilsynet var å se på om personer med behov for pleie- og omsorgstjenester, som søker hjelp i Sunndal kommune, får nødvendige og forsvarlige tjenester. Denne rapporten gjør rede for avvik og merknad som ble påpekt innenfor de områder som ble revidert. For å finne ut av dette omfattet systemrevisjonen følgende område:

  • Sunndal helsetun
  • Hjemmetjenesten, Sone 1, Sone 2 og Sone 3

Sunndal kommune har en godt utbygd pleie- og omsorgstjeneste med høyt kvalifisert personell. Det er arbeidet mye med å utvikle kvalitetssystem, herunder system for avvikshåndtering, som er godt implementert og brukes aktivt som et styringsverktøy. Kommunen har også utviklet ledelsesverktøy som var i aktiv bruk innen blant annet kompetanseplanlegging, årsplaner og kvartalsrapporter. Disse ledelsesverktøyene ga ledelsen mulighet til å planlegge, sette i gang tiltak, evaluere og kontrollere tjenesten, og ha oversikt over hvor i tjenesten det er størst fare for svikt. Det er innført et elektronisk verktøy for samhandling omkring individuell plan med brukeren som hovedaktør. De ansatte ga uttrykk av trivsel og stolthet for arbeidsplassen sin.

Funn

Det ble avdekket et avvik og gitt en merknad

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at personer med behov for avlastningsopphold får tildelt slike tjenester

Merknad

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder utforming av vedtak

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Trond Hammond Hanson
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sunndal kommune i perioden 06.03. – 14.05. 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og sosiale tjenester etter sosialtjenestelova som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Fylkesmannen, som er ansvarlig for tilsyn med sosiale tjenester, og Fylkeslegen, som er ansvarlig for tilsyn med helsetjenester, har oppnevnt et felles tilsynsteam til å gjennomføre dette tilsynet. Oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert fra Fylkesmannen og Helsetilsynet sin side.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sunndal kommune har 7333 innbyggere. Kommunen har organisert seg med 10 enheter. Pleie- og omsorgstjenesten er organisert med pleie- og omsorgsleder, en rådgiver og en sekretær i administrasjonen og har 340 ansatte.

PLO har 9 avdelinger: Kjøkken, Langtidsavdeling AB, Langtidsavdeling CD, Aldershjemsavdeling, Kortidsavdeling, Hjemmebasert Sone 1, Hjemmebasert Sone 2 og Hjemmebasert Sone 3, PU - avdeling. Pleie- og omsorgstjenesten i Sunndal kommune er i gang med en ny omorganisering.

Kommunen har nettopp tatt i bruk en demensavdeling for 16 pasienter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.03.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 29. mai 2008, deltakere, se kapitlet om Deltakere i tilsynet

Åpningsmøte ble avholdt 13. mai 2008.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14. mai 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet både institusjonsbaserte tjenester og hjemmetjenester innen pleie- og omsorg. Området for tilsynet dekte alle diagnoser og aldersgrupper og så på hvordan kommunen fordeler og organiserer ressursbruken mellom de ulike diagnosene.

Målsettingen for dette tilsynet var å se på om tjenesteapparatet og tjenesteutøverne arbeider kontinuerlig for at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i samsvar med individuell plan når slik måtte finnes. Tilsynet så på om det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som tar hensyn til kontinuitet i tjenesten.

Tilsynet så på om brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende /verge /hjelpeverge får medvirke ved utforming eller endring av tjenestetilbudet, og at den enkelte bruker blir gitt medbestemmelse i forbindelse med den daglige tjenesteutøvelsen.

Kravet om forsvarlighet er således også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helse- og sosialpersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

På denne bakgrunn skal det fokuseres på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i pleie- og omsorg. Noen utfordringer er spesifikke for enkelte aktiviteter eller prosesser, mens følgende er gjennomgående og felles for alle aktiviteter og prosesser:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Ved valg av myndighetskrav som er lagt til grunn for tilsynet, ble det tatt utgangspunkt i følgende perspektiv:

  • Saksbehandling og utredning av hjelpebehov
  • Faglig forsvarlighet og kvalitet i tjenestetilbud
  • Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg tilpassa den enkelte sitt behov. Utredning av demens og samarbeid/samhandling omkring medikamenthandtering og medisinsk behandling vil være fokus
  • Fysiologiske behov som mat og drikke
  • Nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

Tilsynet var avgrenset til tre faser i forhold til kommunens tjenesteutøvelse til tjenestemottaker:

  • Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutninger
  • Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottaker og revurdering og justering av tjenester

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at personer med behov for avlastningsopphold får tildelt slike tjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forvaltningsloven, indirekte § 42, ulovfestet forvaltningsrett
  • Sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4-2b
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4a, f, g

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ved intervju kom det frem at kommunen ikke gir avlastningsopphold, bare korttidsopphold - selv om innholdet i tilbudet er avlastning
  • Det gis ikke informasjon om rett til avlastningsopphold til brukere som måtte ha behov for dette

Merknad

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder utforming av vedtak.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Noen vedtak inneholder i liten grad utredning, vurdering og begrunnelse, eller henvisning til at slik saksutredning er utført
  • Det er i endringsvedtak manglende henvisning til gjeldende vedtak, og bakgrunn for endring av tjenestetilbudet
  • Feil henvisning til klageinstans

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg:

Sunndal kommune har en godt utbygd pleie- og omsorgstjeneste med høyt kvalifisert personell. Det er arbeidet mye med å utvikle kvalitetssystem, herunder system for avvikshåndtering, som er godt implementert og brukes aktivt som et styringsverktøy. Kommunen har også utviklet ledelsesverktøy som var i aktiv bruk innen blant annet kompetanseplanlegging, årsplaner og kvartalsrapporter. Disse ledelsesverktøyene ga ledelsen mulighet til å planlegge, sette i gang tiltak, evaluere og kontrollere tjenesten, og ha oversikt over hvor i tjenesten det er største fare for svikt. Virksomheten har blant annet gitt ca 200 av sine ansatte kompetanseheving innen munnhygiene og tannstell, og hadde system for årskontroll av tannpleier og tannkontakt på hver avdeling.

Det er innført et elektronisk verktøy for samhandling omkring individuell plan med brukeren som hovedaktør. De ansatte ga uttrykk av trivsel og stolthet for arbeidsplassen sin.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart PLO
  • Oversikt over ansatte
  • Foreløpig årsplan 2009 for PLO
  • Årsmelding for PLO – 2007
  • Kvartalsrapportering 2008
  • Årsplan/budsjett for PLO – 2008
  • Opplæringsplan for PLO – 2008
  • Delegerings/myndighetsreglement
  • Rehabiliteringsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kvalitetssikringssystemet gjennomgått elektronisk
  • Avviksrapportering
  • Delegasjon til avdelingssykepleiere i hjemmetjenesten
  • 2 journaler fra avdeling A på sykehjemmet
  • 3 journaler fra avdeling B på sykehjemmet
  • 3 journaler fra avdeling C på sykehjemmet
  • 4 journaler fra avdeling D på sykehjemmet
  • 3 journaler fra korttidsavdeling på sykehjemmet
  • 13 journaler fra hjemmetjenestene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet – varsel om tilsyn, 06.03. 2008
  • Epost fra Sunndal kommune – varsel om kontaktperson, 26.03. 2008
  • Epost fra Fylkesmannen/Helsetilsynet, 27.03. 2008
  • Eposter fra Sunndal kommune – 17.04. 2008, oversendelse av dokumentasjon
  • Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet – program, 28.04. 2008

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sveinung Antonsen

Tilsynslege

x

x

Egil Veddeng

Tilsynslege

x

Rita Dahl

Avd.sykepleier, langtidsavdeling

x

x

x

Aud Marie Sæther

Omsorgsarbeider

x

x

x

Gunn Inger Reiten

Avd.sykepleier,

Hjemmetjenesten, Sone 3

x

x

x

Ingeborg Smistad

Sykepleier,

hjemmetjenesten

x

x

Gunn Inger Lie

Avd.sykepleier,

Hjemmetjenesten, Sone 1

x

x

x

Britt Iren Bæverfjord

Avd.sykepleier,

Hjemmetjenesten, Sone 2

x

x

x

Jorunn Telstad

Pleie- og omsorgsleder

x

x

x

Per Over Dahl

Rådmann

x

x

Linda Brun

Avd.sykepleier, langtidsavdeling

x

x

Reidun Romfo

Rådgiver

x

x


På formøtet var følgende til stede: Sveinung Antonsen, Rita Dahl, Gunn Inger Reiten, Gunn Inger Lie, Britt Iren Bæverfjord, Jorunn Telstad, Per Ove Dahl, Linda Brun og Reidun Romfo.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, jurist Trond Hammond Hanson
Revisor, rådgiver Marit Hovde Syltebø
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad