Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende – brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan - inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, med 1. linjetjenesten og barn/pårørende.

Ved barnemedisinsk sengepost var det nettopp gjennomført en ny omstrukturering som klargjorde hvem som hadde ansvar for den enkelte pasient gjennom dagen både for sykepleier og lege. De som ble intervjuet opplevde omstruktureringen som positiv, og ga uttrykk for at det ga større sikkerhet i kommunikasjonsflyten med pasient/pårørende.

Ved Barnemedisinsk sengepost er det er ikke en enhetlig forståelse av ansvar og oppgaver til pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og behandlingsansvarlig lege. Vedtatt prosedyre for pasientansvarlig lege er ikke implementert. Det fremkommer ikke i pasientjournal at pasient er informert om pasientansvarlig lege før utskrivningsnotat/ epikrise, og det er ikke dokumentert at pasienten informeres om dennes oppgaver.

Ved omvisning på barnesengeposten fremkom det at lokalene er trange og uhensiktsmessige når posten har fullt belegg. Det gir ekstra utfordringer for de ansatte å få til å kommunisere med pasient/pårørende på tomannshånd, og ulike tiltak blir i hvert enkelt tilfelle iverksatt for å ivareta taushetsplikten.

Virksomheten har ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten, og det er pr i dag ingen systematisk gjennomgang av hvordan dokumentasjonsplikten blir i varetatt. Det dokumenteres ikke alltid i pasientjournal om informasjon er gitt, og hvilken informasjon som er gitt. Ved intervju fremkommer det at det er ulik forståelse av hvordan dokumentasjonsplikten skal ivaretas, og det er ulik forståelse av hvem som er journalansvarlig og hvilke oppgaver journalansvarlig har. Ved intervju fremkom det at hvis ikke journalansvarlig person var definert ved utskrivning, ble utskrivende lege automatisk oppnevnt som dette. Det er ikke etablert system for oppfølging og kontroll av at kravene til dokumentasjonsplikten ivaretas.

Helseforetaket har etablert et dataverktøy for sitt internkontrollsystem, EQS. Flere av de som ble intervjuet opplevde at det har vært innkjøringsproblemer med EQS. Mye av innvendingen mot EQS-systemet er at det mangler frisøkmotor, og det blir derfor tidkrevende å søke i systemet. Gjennom intervju fremkom det at EQS brukes lite til faglige prosedyrer.

Det ble ikke lagt frem noen handlingsplan som viste hvordan barnemedisinsk sengepost skulle nå sine mål, visjoner og vedtatte strategier.

For enkelte diagnosegrupper var det faste rutiner for samhandling med kommunene, men det var ikke et helhetlig system og praksis for samhandling og samarbeid med helsepersonell i kommunene.

Virksomheten har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder for kommunikasjon og dokumentasjon.

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet.

Avvik 1

Helse Sunnmøre Barneavdelingen Barnemedisinsk sengepost sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende ved Barnemedisinsk sengepost får nødvendig informasjon

Avvik 2

Helse Sunnmøre Barneavdelingen Barnemedisinsk sengepost sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Bergljot Vinjar
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF i perioden 02.06. 2008 til 26.09. 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen somatiske barneavdelinger.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avviker mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Sunnmøre HF har en barneavdeling som er delt i 4 seksjoner. Disse driftsenhetene er: Barnemedisinsk sengepost, Neonatal intensiv seksjon, Seksjon Barnehabilitering, Barnepoliklinikk i Ålesund og i Volda. I dette tilsynet ble det gjennomført systemrevisjon ved Barnemedisinsk sengepost.

På barnemedisinsk sengepost behandles alle typer medisinske barnesykdommer som krever innleggelse etter nyfødtperioden. Barn med infeksjonssykdommer i luftveiene og mage/tarmsykdommer er de største pasientgruppene. Barn med astma, diabetes, leddgikt, hjertesykdommer, epilepsi og kreft behandles også her.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 02.06. 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøteble avholdt 25.09. 2008.

Intervjuer av 9 personer

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Barnemedisinsk sengepost.

Sluttmøte ble avholdt 26.09. 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, mellom 1. linjetjenesten og med pasienter/pårørende.

For å målrette tilsynet mest mulig, ble det valgt ut aktiviteter, prosesser og funksjoner der svikt vil kunne få negative eller skadelige konsekvenser for barn som er innlagt i sykehus. Hvilke prosesser, aktiviteter og funksjoner tilsynet omfattet, fremgår av de 5 valgte områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende – brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan - inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

I forhold til de områder som ble valgt var hovedfokus rettet mot formidling av relevante og nødvendige opplysninger i praksis, og om virksomhetene har nødvendig systematisk styring av informasjonsflyten. Tilsynet undersøkte om praksis var forsvarlig og om virksomhetene har sikret en forsvarlig styring av praksis.

Målgruppen for tilsynet var barn med tilstander som krever særlig oppfølging og/eller utløser flere hjelpebehov, både i 1. og 2. linjetjenesten, slik som for eksempel Morbus Chron, Ulcerøs Colitt, Diabetes, Astma, Allergier eller uavklarte tilstander. Dette gjelder både nyinnlagte barn under utredning og barn i oppfølgningsfasen. Barn med alle typer kreftdiagnoser er utelukket fra dette tilsynet.

Etter tilsynet skal helsetilsynet i fylket kunne svare på om helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonenmellom helsepersonell og mellom helsepersonell og barn/pårørende har etablert en praksis som sikrer forsvarlig pasientbehandling på de områder tilsynet omfattet.

5. Funn

Avvik 1

Helse Sunnmøre HF Barneavdelingen Barnemedisinsk sengepost sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende får nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7
  • Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Vedtatt prosedyre for pasientansvarlig lege er ikke implementert
  • Det er ikke en enhetlig forståelse av ansvar og oppgaver til pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og behandlingsansvarlig lege
  • I enkelte pasientjournaler fremkommer det at det er ny pasientansvarlig og journalansvarlig for hvert sykehusopphold
  • Det fremkommer ikke i pasientjournal at pasient er informert om pasientansvarlig lege før utskrivningsnotat/ epikrise. Det er ikke dokumentert at pasienten informeres om dennes oppgaver.
  • Ved befaring og i intervju kom det fram at de fysiske forholdene på sengeposten kan være til hinder for å gi sensitive opplysninger uten at uvedkommende er til stede

Avvik 2

Helse Sunnmøre HF Barneavdelingen Barnemedisinsk sengepost sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
  • Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10
  • Helsepersonelloven § 39
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det dokumenteres ikke alltid i pasientjournal om informasjon er gitt, og hvilken informasjon som er gitt.
  • Ved intervju fremkommer det at det er ulik forståelse av hvordan dokumentasjonsplikten skal ivaretas
  • Det er ulik forståelse av hvem som er journalansvarlig og hvilke oppgaver journalansvarlig har
    - Ved intervju oppfattes at seksjonsoverlege har rollen som journalansvarlig
    - Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkom det at utskrivende lege oftest ble definert som journalansvarlig person
    - Ved intervju fremkom det at hvis ikke journalansvarlig person var definert ved utskrivning, ble utskrivende lege automatisk oppnevnt som dette
  • Det er ikke etablert system for oppfølging og kontroll av at kravene til dokumentasjonsplikten ivaretas

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Det er nettopp gjennomført en ny omstrukturering ved sengeposten som klargjør ansvar for den enkelte pasient gjennom dagen for sykepleier og lege. De som ble intervjuet opplevde omstruktureringen som positiv, og ga uttrykk for at det gir større sikkerhet i kommunikasjonsflyten med pasient/pårørende.

Ved omvisning fremkom det at lokalene er trange og uhensiktsmessige når posten har fullt belegg. Det gir ekstra utfordringer for de ansatte å kommunisere med pasient/pårørende på tomannshånd, og ulike tiltak blir i hvert enkelt tilfelle iverksatt for å ivareta taushetsplikten.

Barnemedisinsk sengepost har prosedyrer og praksis for opplæring av nytilsatte sykepleiere, og den nytilsatte går i samme vakter som en erfaren sykepleier i 2 måneder.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetaket har etablert et dataverktøy for sitt internkontrollsystem, EQS. Flere av de som ble intervjuet opplevde at det har vært innkjøringsproblemer med EQS. Mye av innvendingen mot EQS-systemet er at det mangler frisøkmotor, og det blir derfor tidkrevende å søke i systemet. Gjennom intervju fremkom det at EQS brukes lite til faglige prosedyrer.

Seksjonen har ingen handlingsplan for å nå sine mål, visjoner og vedtatte strategier. Virksomheten har ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten, og det er pr i dag ingen systematisk gjennomgang av hvordan dokumentasjonsplikten blir i varetatt.

For enkelte diagnosegrupper var det faste rutiner for samhandling med kommunene, men det var ikke et helhetlig system for samhandling og samarbeid med helsepersonell i kommunene.

Virksomheten har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder for kommunikasjon og dokumentasjon.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten
  • Forskrift om pasientansvarlig lege
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Visjon for barnemedisinsk sengepost
  • Mål for barnemedisinsk sengepost
  • Verdier for barnemedisinsk sengepost
  • Virksomhetsplan habiliteringa
  • Organisasjonskart
  • Gjennomgående elektronisk styringssystem for Helse Midt-Norge, Barneavdelinga
  • Referat fra avdelingsråd
  • Oversikt over avdelingens møtestruktur
  • Pasientopplæring – astmaskole
  • Fedmebehandling
  • Sjekkliste diabetes
  • Mottak av henvisning
  • Oppfølging av premature
  • Opplæring ved barnehage-/skoleoppstart- cystisk fibrose
  • Hovedoppgaver for barneavdelinga
  • Avdelingens rutiner for bruk av tolk
  • Kompetanseplan, inkludert opplæringsplan for nytilsatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 30 pasientjournaler
  • Avviksmeldinger 2008
  • Prosedyre for internkontroll i barneavdelinga
  • Samling av ark som brukes ved innskriving av pasient
  • Prosedyre langtidspasienter
  • Rutiner for legearbeid ved Barnemedisinsk sengepost
  • Prosedyre for Pasientansvarlig lege
  • Innkomstskjema

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • 02.06. 2008 – Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Sunnmøre HF – varsel om tilsyn
  • 09.06. 2008 – Epost fra Helse Sunnmøre HF – navn på kontaktperson
  • 14.07. 2008 – Epost fra Helse Sunnmøre HF – tilsendt dokumentasjon
  • 14.08. 2008 – Epost fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal – generell informasjon før tilsynet
  • 09.09. 2008 – Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal – program
  • Diverse eposter i perioden om praktisk oppfølging mellom Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helse Sunnmøre HF

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eli Anne Smedegaard

sekretær

x

x

Berit Gangdal Sunde

sykepleier

x

x

Eli-Bente Barstad

assisterende avdelingssykepleier

x

x

x

Ingvill Vik

ass.lege

x

x

Vegard Helgheim

Konst. overlege

x

x

x

Irene Takvam

Avdelingssykepleier

x

x

x

Ove Økland

avd. sjef/overlege

x

x

x

Astrid Eidsvik

direktør

x

Anders Moen

seksjonsoverlege

x

x

x

Liv Sverkmo

organisasjonssekretær

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, fylkeslege Bergljot Vinjar
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, rådgiver Bente Kne Haugdahl