Helsetilsynet

Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemning ved endring i bistandsbehov.
  • Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming
  • Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av makt og tvang

Det blei under tilsynet avdekka føljande avvik:

Avvik 1:

Kommunen sikrar ikkje at alle vedtak blir fatta i samsvar med forvaltningslova sine reglar om sakshandsaming

Avvik 2:

Ulstein kommune har satt i verk tiltak som innebærer bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt

Avvik 3:

Ulstein kommune sikrar ikkje at tvangstiltak blir gjennomført av kvalifisert personell

Det blei under tilsynet ikkje funne grunnlag til å gje merknader.

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Aase Årsbog Dyrset
revisor

 

  

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Ulstein kommune i perioden 15.07.08 – 12.12.08.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Tilsynet er gjennomført som ein kombinasjon av systemrevisjon og stadlege tilsyn. Det er utarbeidd særskilte tilsynsrapportar knytt til dei stadlege tilsyna og det er berre dei generelle funn frå dei tre stadlege tilsyna som er teke med i denne rapporten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ulstein kommune hadde pr. 01.07.08 7020 innbyggarar. Kommune yter tenester til 47 personar med psykisk utviklingshemming. Talet på tenestemottakarar som har ei psykisk utviklingshemming er noko over gjennomsnittet for kommunar med tilsvarande storleik. Årsaka til dette er at kommunen før ansvarsreforma hadde ein institusjon for mennesker med utviklingshemming.

Kommunen er organisert med rådmann med personal-, økonomi-, sentralarkiv-, servicetorg/turistkontor og IT- avdeling, samt politisk sekreteriat. Kommunen har følgjande etatar; helse, omsorg, Nav sosial, barnevern, teknisk, oppvekst og kultur.

Omsorgsetaten har ansvar for bu- og dagtilbod for mennesker med psykisk utviklingshemming, psykiatrisk dagsenter, ambulerande serviceteneste og rehabilitering og avlastning for alle aldersgrupper. Omsorgetaten består av sjukeheimen, heimetenestene, Ulstein sanse- og aktivitetsenter , Frivillighetsentralen, Psykiatrisk dagsenter og Bygdesova. Det er om lag 120 tilstette i omsorgsetaten og av desse arbeider i underkant av 50 personar i høve til menneske som har ei utviklingshemming.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut den 15.07.08. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag

Opningsmøte blei halde den 16.09.08

11 personar blei intervjua

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag

Det blei i samband med eit av dei stadlege tilsyna gjennomført ein samtale med hjelpeverje

Det blei i samband med to av dei stadlege tilsyna gjennomført samtalar med saksansvarlege ved Seksjon for habilitering ved Ålesund sjukehus

Sluttmøte blei halde 16.10.08

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til ei vurdering av om:

Kommunen sikrar at tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endra bistandsbehov og uavhengig av endra rammevilkår

Kommunen sikrar tenesteutføring av kommunale sosiale tenester ovanfor psykisk utviklingshemma utan bruk av ulovleg tvang eller makt

Kommunen sikrar at tiltak som inneheld planlagt bruk av makt og tvang gjennomførast i samsvar med vedtak heimla i §§ 4A-7 og 4A-8

5. Funn

Avvik 1:


Kommunen sikrar ikkje at alle vedtak blir fatta i samsvar med forvaltningslova sine reglar om sakshandsaming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova § 8 -1, jf. forvaltningsloven kap 4 og 5
  • Internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennomgang av dokumentasjon viste at det var manglande saksopplysningar i vedtak
  • Gjennomgang av dokumentasjon viser at det er manglande skriftleggjering av kartlegging av behov, vurdering av tenestebehov og grunngjeving i vedtak
  • Det er vist til feil lovheimel for praktisk bistand og opplæring, samt avlastning utanfor institusjon. Det blir vist til kommunehelsetenestelova § 2-1 og forvaltningslova § 23. Ingen av desse reglane heimlar praktisk bistand og opplæring.
  • Det kom i intervju fram at det er uklart korleis ein skal melde frå om endra behov hjå ein tenestemottakar og kven som skal melde

Kommentar:
Reglane i sosialtenestelova § 8-1 skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit forsvarleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og tenestemottakarane vil ikkje få den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov skal leggje grunnlag for kva slag tenestar brukarane får. Det er viktig at sakshandsamingsreglane blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage og få innsyn i dokumenta i saka.

Avvik 2:


Ulstein kommune har satt i verk tiltak som innebærer bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om sosiale tenester §§ 4A-5, 4A-7 og 4A-8
  • Internkontrollforskrifta §§ 3og 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det kom i intervju fram at kommunen nyttar tiltak som inneheld bruk av tvang og makt utan at det er gjort vedtak som er overprøvd og godkjent av fylkesmannen. Avgjerder om bruk av tiltak om inneheld tvang og makt er heller ikkje nedteikna som eit tiltak om skadeavverjande tiltak i enkelthøve. Døme på slike tiltak som kom fram i tilsynet er:
    - Løysning av grep når tenestemottakar tek tak i andre personar
    - Beskyttelseshjelm
    - Sengealarm
    - Halding ved hjelp med personleg hygiene 
    - Låst bod
    - Epilepsialarm
    - Stopping, halding av hender og handleiing ut av situasjonar
    - Hindre tenestemottakar i å gå ut ved at personalet set seg framfor døra eller hindrar tenestemottakar å nå fram til døra ved å stille seg i vegen/skjerme 
    - Halding av dørhandtak for å hindre tenestemottakar å smelle/slå med døra
    - Private eigendelar blir i periodar sett vekk for å hindre at tenestemottakar øydelegg dei
  • Det kom i intervju fram at Ulstein kommune ikkje har rutinar for nedteikning av bruk av skadeavverjande tiltak i enkelthøve. Kommunen kunne framvise eit skjema kalla ”kladdeark til meldingar §4A”. Skjemaet tilfredsstillar ikkje sakshandsamingsreglane i sosialtenestelova § 4A-7, 1.ledd
  • Fylkesmannen har ikkje motteke melding om skadeavverjande tiltak i enkelthøve frå Ulstein kommune sidan 22.08.05
  • Det kom i intervju fram at personalet ikkje har fått tilstrekkeleg opplæring i reglane i sosialtenestelova kapittel 4A
  • Det kom i intervju fram at det er uklart kven som skal starte ein sakshandsamingsprosess som skal føre fram til eit vedtak heimla i sosialtenestelova § 4A-5, tredje ledd bokstav b eller c

Kommentar:
Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg for tenesta og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket. Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i § 4A-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til fagleg ansvarleg for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje blir sett i verk tvangstiltak utan at alle krava i lova er oppfylt.

Avvik 3:


Ulstein kommune sikrar ikkje at tvangstiltak blir gjennomført av kvalifisert personell

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenesteloven § 4A-9, tredje ledd
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det kom i intervju og ved gjennomgang av personellister fram at tiltak blir gjennomført av tenesteytarar som ikkje fyller kvalifikasjonskrava i høve til to tenestemottakarar. Det er heller ikkje søkt eller gitt dispensasjon frå utdanningskravet for desse tenesteytarane.

Kommentar:
Ved gjennomføring av tvangstiltak heimla i sosialtenestelova § 4A-5, tredje ledd bokstavane b og c er det i § 4A-9 satt krav til kompetansen til tenesteytarane som gjennomfører tiltaka. Kommunen bør ha rutinar for å vurdere om den har tilstrekkeleg med kvalifisert personell når den gjør vedtak om bruk av tvang og makt, samt rutine for å vurdere nytt personell opp mot kvalifikasjonskravet i lova.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda


Fylkesmannen vurderer at det ved tilsynet er avdekka svikt i styringssystemet i Ulstein kommune. Kravet til internkontroll i sosialtenesta inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre at lovkrav i sosialtenesta blir etterlevd gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Fylkesmannen gjennomførte i juni 2003 systemrevisjon i Ulstein kommune, der temaet for tilsynet var sosialtenestelova kap. 6A (som no tilsvarar sosialtenestelova kap. 4A). Det blei i tilsynet avdekka to avvik:

1) Kommunen har iverksett tvang overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt

2) Kommunen sikrar ikkje at alle tilsette får naudsynt opplæring i kap. 6A.

Tilsynet blei avslutta ved at fylkesmannen september 2003 tok tilbakemelding frå Ulstein kommune, datert 29.08.03, til vitande. I tillegg gjennomførte fylkesmannen, med heimel i sosialtenestelova § 2-6, tilsyn i 4 enkeltsaker i 2007. Tilsyna vart gjennomførte pr. brev.

Ulstein kommunen fatta etter tilsynet vedtak om bruk av tvang og makt overfor tre tenestemottakarar. Desse vedtaka er overprøvd og godkjent av fylkesmannen. Det er i høve til desse tre tenestemottakarane fylkesmannen har gjennomført stadleg tilsyn og avdekka ytterlegare tvangsbruk i to av sakene som kommunen ikkje har meldt eller gjort vedtak om.

I 2007 gjennomførte Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal systemrevisjon med pleie- og omsorgstenestene i Ulstein kommune. Det blei i tilsynet funne grunnlag for eit avvik: Kommunen sikrar ikkje at vedtak blir fatta i samsvar med forvaltningslova sine reglar om sakshandsaming. Tilsynet blei avslutta den 06.02.08 etter at Ulstein kommune hadde gjort greie for kva tiltak som var sett i verk for å rette opp avviket. I tilsynet som no er gjennomført har fylkesmannen sett på vedtak som er fatta i kommunen etter at avvik frå tilsyn med pleie- og omsorgstenestene i kommunen vart avslutta i februar 2008. Avvik som no blir gjeve er identisk med avvik som vart gjeve i tilsynet som vart avslutta i februar 2008.

Når fylkesmannen avsluttar eit tilsyn er det etter ei vurdering av at verksemda driv i samsvar med lov og regelverk. Tilsyn vert avslutta på bakgrunn av verksemda si tilbakemelding der verksemda gjer greie for kva tiltak som er sett i verk for å rette opp avvik.

Fylkesmannen reagerar derfor på at det i dette tilsynet vert avdekt avvik innafor same område som det ein fann i 2007 og som blei avslutta 06.02.08. Ved avslutninga av dette tilsynet la fylkesmannen til grunn at kommunen hadde sikra sakshandsaminga i dei ulike tenesteområda som arbeider etter sosialtenestelova. Dette kan ikkje ha skjedd på ein tilfredsstillande måte og fylkesmannen finn at dette er ein alvorlig svikt i kommunen sitt internkontrollsystem.

Tilsynsmyndigheita har i tillegg merka seg
Ved intervju møtte tilsynet ei engasjert personalgruppe som ønskjer å yte gode tenester til den enkelte tenestemottakar. Det kom også fram at kommunen legg vekt på brukarmedverknad. Fylkesmannen har i tillegg merka seg at kommunen støttar tenesteytarar som ønskjer å ta utdanning, mellom anna er det opplyst at 8 tilsette har starta på vernepleiarutdanning.

7. Regelverk

Myndigheitskrav som står sentralt i samband med tilsynet er:

  • Lov om sosiale tenester (sosialtenestelova) av 13.12.91 nr. 81.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova) av 10.01.67.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12..02 nr. 1731.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta for tenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetenester i kommunane og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tenester m.v.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Kompetanseplan 2008
  • Halvårsrapport 2008
  • Årsrapport 2007
  • Meldeskjema for registrering av trugslar og vold
  • Avvikrutine
  • Avviksbehandling prosedyre
  • Framgangsmøte for utarbeiding av vedtak for bruk av tvang overfor menneske med psykisk utviklingshemming
  • Prosedyre for bruk av tvang og makt. Rettleiing for personalet
  • Oversikt over hjelpeverge/primærkontakter
  • Funksjonsbeskrivelse fagkoordinator
  • Stillingsbeskrivelse miljøarbeidar
  • Stillingsbeskrivelse miljøterapeut
  • 52 svar på søknad om omsorgsteneste
  • Retningsliner for ansvarsgruppe og individuell plan
  • Framlegg til individuell opplæringsplan for ein tenestemottakar
  • Individuell plan for 5 tenestemottakarar
  • Re/habiliteringsplan for 4 tenestemottakar
  • Habiliteringsplan for 1 tenestemottakar
  • Mal for habiliteringsplan
  • Avviksregistring skade-feil-klage
  • Handlingsplan vald og trakassering mot tilsette i Ulstein kommune
  • Tilsynsrapport ”rett hjem” , datert 25.04.07, med tilhøyrande dokument
  • Brosjyre for Ulstein sanse og aktivitetssenter
  • Brosjyre for Snoezelen ved Ulstein sanse- og aktivitetssenter
  • Brosjyre for Ulstein Produksjon as
  • Brosjyre for ansvarsgruppe og individuell plan

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Personellister
  • Journal over tvangstiltak for enkelte tenestemottakarar
  • Permar knytt til tenesteytinga for enkelte tenestemottakarar med ulike skriftlege rutinar med meir

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Brev, datert 15.07.08, frå fylkesmannen som vaslar systemrevisjonen
  • E-poster, datert 01.09.08 og15.09.08, frå Ulstein kommune med oversending av dokumentasjon for tilsynet
  • Brev, datert 29.08.08, frå Ulstein kommune med oversending av dokumentasjon for tilsynet
  • Brev, datert 30.09.08, frå fylkesmannen med program for tilsynet
  • E-post, datert 28.10.08, frå Ulstein kommune med kommentarar til førebels tilbakemelding eter fylkesmannen sitt tilsyn med Omsorgsetaten, Ulstein kommune, 16. og 17. oktober 2008
  • E-post, datert 03.12.08, frå Ulstein kommune med tilsvar til førebels rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming i Ulstein kommune.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Heidi Strand

Soneleiar

X

X

X

Gunn S. Liavåg

Soneleiar

X

X

X

Liv Marit Hasund

Fagkoordinator

X

X

X

Toril Mork Eikrem

Hjelpepleiar

X

X

X

Marit Botnen

Omsorgssjef

X

X

X

Hans Jakob Sandanger

Rådmann

X

X

X

Torgunn Nedrelid

Miljøterapeut

X

X

X

Mariann H. Nes

Fagkoordinator

X

X

X

Marit Hatlemark

Hjelpepleiar

X

X

X

Marit Kjellevold

Ufaglært

X

X

X

Unni Hofseth

Hjelpepleiar

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisor Trond Hammond Hanson
Revisor Aase Årsbog Dyrset
Revisjonsleiar Janne Bjørsnøs