Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
• Kommunikasjon mellom avdelinger - f.eks. kreftavdeling, laboratorier, røntgen m.v.
• Kommunikasjon mellom helseforetak
• Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
• Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Molde sjukehus er en enhet i Helse Nordmøre og Romsdal HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer er underlagt Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer. Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har underliggende enheter både ved Molde sjukehus og Kristiansund sykehus. For inneliggende pasienter med gynekologisk kreftsykdom foregår behandlingen i Felles sengepost, som i tillegg har pasienter fra ØNH og Kirurgisk avdeling. Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk. Cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår ved Kreftpoliklinikken, som er organisert under Kirurgisk avdeling. Medisinskfaglig ansvar for pasientene med gynekologisk cancer er likevel lagt til leger ved Gynekologisk avdeling.

Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved Molde sjukehus og ved St. Olavs Hospital HF på de ulike gynekologiske krefttilstandene. Det er kort tid fra henvisning til innleggelse, både fra primærlege til lokal­sykehus og fra lokalsykehus til St. Olavs Hospital HF. Kommunika­sjon mellom helsepersonellet når pasienten er i et behandlingsforløp i helsefore­taket fungerer godt. Det er imidlertid liten grad av formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk avdeling og Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre virksomheten.

Kommunikasjonen med St. Olavs Hospital HF vedrørende den enkelte pasient oppleves å fungere tilfredsstillende. Kommunikasjonen på ledernivå mellom helseforetakene er lite formalisert.

Helseforetaket har ikke sikret at avdelingen har implementert systemet med pasientansvarlig lege. Det er avklart hvilken avdeling som har ansvar for pasientene i, og mellom, de ulike behandlings­løpene. Det er utarbeidet et system med oversikt over alle pasienter som til enhver tid er i et behandlingsforløp i forhold til gynekologisk kreftbehandling.

EPJ (elektronisk pasientjournal) benyttes som dokumentasjonsverktøy. Pasientdata blir enten ført direkte eller dokumenter blir skannet inn. Journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. at det er gitt informasjon til pasient og pårørende. Tilsynet viser imidlertid at det ikke er gode nok rutiner for å sikre at informasjon/samtaler med pasient og pårørende foregår i enerom.

Både sengeposten og kreftpoliklinikken har spesialutdannede kreftsykepleiere. Det er god faglig kompetanse blant pleiepersonalet, men plan for videreutvikling av kompetansen er lite kjent. Det blir gitt språkopplæring til utenlandsk personell. Avdelingen har rutiner for at pasient/pårørende blir gitt nødvendig opplæring. Det er også rutiner for opplæring til helsepersonell i kommunene.

Helse Nordmøre og Romsdal HF har etablert internkontrollsystem, EQS (elektronisk kvalitets­­system). Avvikssystemet blir benyttet og data fra dette blir håndtert på avdelingsnivå. Kreftpoliklinikken benytter ikke avvikssystemet og ledelsen ved Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har heller ikke etterspurt dette. Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke implementert.

Merknad

Virksomheten har noe mangelfull oversikt over områder hvor det kan være fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Helene Lossius
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus i perioden 24. juni 2008 – 14. oktober 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres med felles tilsynsteam fra de tre helsetilsynene.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Molde sjukehus er en enhet i Helse Nordmøre og Romsdal HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer er underlagt Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer. Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har underliggende enheter både ved Molde sjukehus og Kristiansund sykehus.

For inneliggende pasienter med gynekologisk kreftsykdom foregår behandlingen i Felles sengepost, som i tillegg har pasienter fra ØNH og kirurgi. Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk.

Cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår ved Kreftpoliklinikken, som er organisert under Kirurgisk avdeling. Medisinskfaglig ansvar for pasientene med gynekologisk cancer er likevel tillagt leger ved Gynekologisk avdeling.

Det er en prosedyre for hvilken behandling av gynekologisk cancer som skal foregå ved Molde sjukehus og ved St. Olavs Hospital HF.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. juni 2008

Formøte ble avholdt 27. august 2008

Åpningsmøte ble avholdt 13. oktober 2008

Intervjuer av åtte personer.

Sluttmøte ble avholdt 14. oktober 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Bestemmelser som har særlig betydning for plikten til forsvarlighet er lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2.

Helse Midt-Norge RHF har et ”sørge-for-ansvar” for et tilstrekkelig og forsvarlig tjeneste­tilbud. Dette gjelder også når behandlingen foregår på tvers av helseforetakene. Når organiseringen av tjenestetilbudet er etablert, har det enkelte helseforetak ansvar for å etablere og sikre at tjeneste­tilbudet er forsvarlig.

Dette tilsynet vil undersøke om helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem, jfr kravene i internkontrollforskriften § 4 a-h, sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet.

5. Funn

Avvik

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og Forskrift om pasientansvarleg lege, jfr Tilsynsloven § 3

Avvik bygger på følgende:

• Intervju og verifikasjon viser at systemet med pasientansvarlig lege ikke er etablert i praksis
• Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har utarbeidet en prosedyre for pasientansvarlig lege, som er datert 02.10.08, men denne er ikke tatt i bruk. Prosedyren inneholder ikke rutine for at den enkelte pasient skal informeres om hvem som er pasientansvarlig lege og hva dette innebærer.

Kommentar:
Intensjonen med PAL er å oppnå kontinuitet og samordning av helsetjenesten, både internt og ovenfor førstelinjetjenesten, samt å minske antall kontaktpunkter for pasientene og bedre kommunikasjonen. Helsetilsynet vurderer at pasienter med gynekologisk kreftsykdom er en gruppe pasienter som i stor grad kan profitere på at ordningen etableres og praktiseres.

Merknad

Virksomheten har noe mangelfull oversikt over områder hvor det kan være fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Merknaden bygger på følgende:

• Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer
• Gynekologiske kreftpasienter som får cytostatikabehandling får dette på Kreftpoliklinikken, som er en enhet i Kirurgisk avdeling. Det er i liten grad formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk avdeling og Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre virksomheten
• Informasjon tilkommet under tilsynet viser at det ikke er gode nok rutiner for å sikre at samtaler med pasienter/pårørende foregår i enerom
• Intervju og dokumentgjennomgang viser at Kreftpoliklinikken ikke benytter avvikssystemet. Avviksmeldinger er ikke etterspurt fra ledelsen ved Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Tilsynet viser at det er kort tid fra henvisning til innleggelse, både fra primærlege til lokalsykehus og fra lokalsykehus til St. Olavs Hospital HF
• Det er jevnlige møter mellom gynekologisk poliklinikk, kreftpoliklinikken og sengepost i forhold til pasientinntak
• Intervju viser at det er god kommunikasjon mellom helsepersonell når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket
• Previsitt/visitt fra gynekologiske leger på sengepost foregår ikke til forutsigbare tider. Dette kan være en utfordring i en sengepost som har pasienter med visitt fra flere fagområder. Tilsynet viser at formålet med visitt likevel blir ivaretatt
• Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har utarbeidet et system med oversikt over alle pasienter som til enhver tid er i et behandlingsforløp i forhold til gynekologisk kreftbehandling. Dette nyttes av lege med koordineringsansvar for kreftpasienter, for å sikre pasientforløp bl.a. at prøver blir rekvirert, svar mottatt og fulgt opp
• Verifikasjon og intervju viser at det er avklart hvilken avdeling i sykehuset som har ansvar for følge opp pasientene etter utskrivelse
• All dokumentasjon blir gjort i EPJ. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. at det er gitt informasjon til pasient og pårørende
• Ved behov for legehjelp til inneliggende gynekologiske kreftpasienter utenom ordinær arbeidstid kontaktes gynekologisk lege
• Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved Molde sjukehus og ved St. Olavs Hospital HF på de ulike gynekologiske krefttilstandene
• Kommunikasjonen med St. Olavs Hospital HF vedrørende den enkelte pasient fungerer tilfredsstillende både pre- og postoperativt. I den videre oppfølging må det i noen tilfeller purres for å få svar før videre behandling.
• Dokumentasjon og intervju viser at det er god faglig kompetanse blant pleiepersonalet, men plan for videreutvikling av kompetansen er lite kjent
• Helseforetaket har system for opplæring i pasientadministrativt system. Alle får egen tilgang raskt
• Informasjon til pasient og pårørende blir gitt i et samarbeid mellom lege og sykepleier, og blir dokumentert.
• Nødvendig opplæring blir gitt pasient/pårørende og/eller til helsepersonell i kommunene.
• Helseforetaket har et internkontrollsystem, EQS. Det brukes i tillegg prosedyrer fra Norsk gynekologisk forening
• Helseforetakets avvikssystem blir benyttet internt i Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer
• Det blir gitt språkopplæring til utenlandsk personell.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Nordmøre og Romsdal HF har et internkontrollsystem, EQS, som er kjent på Molde sjukehus.

Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Cytostatikabehandling til gynekologiske kreftpasienter foregår ved Kreftpoliklinikken, som er en enhet under Kirurgisk klinikk. Det er ikke formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk avdeling og Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer.

Avvikssystemet blir benyttet og data fra dette blir håndtert på avdelingsnivå. Intervju og dokumentgjennomgang viser at Kreftpoliklinikken ikke benytter avvikssystemet. Avviksmeldinger er ikke etterspurt fra ledelsen ved Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer.

Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av Helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om pasientansvarleg lege

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for helseforetaket
• Organisasjonskart for avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer
• Oversikt over hoveddiagnoser 2008
• Kompetanseutviklingsplan for avdelingen
• Kompetanseutviklingsplan overlege for avdelingen
• Notat om organisering og oppfølgingsansvar for pasienter under behandling for gynekologisk kreftsykdom
• Prosedyre – Funksjonsbeskrivelse enhetsleder/sykepleier felles sengepost
• Prosedyre – Pasientflyt ved gynekologisk kreftsykdom
• Prosedyre – fagansvar leger
• Avvikslogg for avdelingen 2008
• Oversikt over legenes daglige/ukentlige arbeidsoppgaver ved avdelingen
• Notat om rutine ved rekvirering av tjenester fra Patologisk laboratorium i Molde
• Brev fra St. Olavs Hospital HF, datert 9. august 2006, om rutine ved henvisning til seksjon for gynekologisk kreft ved kvinneklinikken i Trondheim

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Internkontrollsystemet
• Gjennomgang av 16 journaler
• Prosedyre – Pasientrettigheter
• Prosedyre – Pasientansvarlig lege/jordmor
• Prosedyre – Pasientkommunikasjon
• Prosedyre – Tilkalling av gynekolog
• Prosedyre – Fagansvar leger
• Prosedyre – Pasientflyt for gynekologiske cancerpasienter
• Behandlingsskjema for Kreftpoliklinikken, Molde sjukehus
• Kopi av fem avviksmeldinger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal med varsel om tilsyn, datert 24. juni 2008
• Dokumenter fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, e-post datert 5. september 2008
• E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 12. september 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Siri Lunnan
Revisor: rådgiver Helene Lossius
Revisor: ass.fylkeslege Ragnar Hermstad