Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Kommunikasjon mellom avdelinger - f.eks. kreftavdeling, laboratorier, røntgen m.v.
  • Kommunikasjon mellom helseforetak
  • Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Ålesund sjukehus er en enhet i Helse Sunnmøre HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer er underlagt Kvinneklinikken. Kvinneklinikken har underliggende enheter både ved Ålesund sjukehus og Volda sjukehus.

For inneliggende pasienter med gynekologisk kreftsykdom ved Ålesund sjukehus foregår behandlingen i Gynekologisk avdeling, som har åtte senger for inneliggende pasienter og seks senger for dagpasienter. I tillegg har avdelingen to senger for pasienter fra Øyeavdelingen. Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk. Cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår ved Gynekologisk avdeling, i hovedsak som dagpasienter.

Ålesund sjukehus har et palliativt team som yter service til sykehusets ulike avdelinger og kommunene i fylket. Ålesund sjukehus har en stråleenhet hvor bl.a. gynekologiske kreftpasienter får palliativ stråling. Annen strålebe­handling foregår ved St. Olavs Hospital HF. Selv om pasienten mottar behandling fra disse enhetene er det lege ved Gynekologisk avdeling som har hovedansvar for pasienten.

Det er prosedyrer for hvilken behandling av gynekologisk cancer som skal foregå ved Ålesund sjukehus og/eller ved St. Olavs Hospital HF. Tilsynet avdekket at det periodevis er lengre ventetid enn faglig akseptabelt på innleggelse ved St. Olavs Hospital HF. I disse tilfellene blir f.eks Haukeland sykehus benyttet. Det kan i enkelte perioder være vanskelig å få kontakt med rette vedkommende ved St. Olavs Hospital HF innen rimelig tid. Imidlertid oppleves kommunikasjonen som god når kontakt oppnås. Det er etablert rutiner for over­sendelse av pasientopplysninger mellom helseforetakene som fungerer godt. Kommunikasjon mellom helseforetakene på ledernivå, for avdelinger/klinikker som behandler pasienter med gynekologisk kreftsykdom, er lite formalisert.

Det er god kommunikasjon mellom helsepersonell når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket. Utenom ordinær arbeidstid kontaktes vakthavende gynekolog ved behov for legehjelp til inneliggende pasienter

Systemet med pasientansvarlig lege (PAL) er etablert og dette blir journalført. Avdelingen har også system med pasientansvarlig sykepleier. På bakgrunn av samlet informasjon gitt under tilsynet, er helsetilsynet usikker på om i hvilken grad informasjon om dette blir gitt til pasienten på et tidlig tidspunkt.

EPJ (elektronisk pasientjournal) benyttes som dokumentasjonsverktøy. Pasientdata blir enten ført direkte eller dokumenter blir skannet inn. Journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. at det er gitt informasjon til pasient og pårørende. Overgangen fra papir til fullelektronisk system for rekvirering og prøvesvar har gitt noen problemer. Som en midlertidig løsning har derfor Helseforetaket valgt å opprettholde praksis med at prøvesvar også blir formidlet på papir. Kvinneklinikken har videre etablert et flytskjema for bl.a. å sikre at prøvesvar blir riktig håndtert. Enkelte helsepersonell lager i tillegg sine egne systemer for å sikre oppfølging av rekvirerte prøver. Tilsynet viser at Kvinneklinikken har en utfordring i å sikre håndteringen av prøvesvar.

Avdelingen opplever å ha god faglig kompetanse blant pleiepersonalet. Det er regelmessig internundervisning og personalet oppfordres til å delta på eksterne kurs. Det er ikke laget en kompetanseplan for pleiepersonalet. Det er rutiner for opplæring av pasient/pårørende.

Helse Sunnmøre HF har et internkontrollsystem, EQS. Dette er kjent i Kvinneklinikken. Det arbeides aktivt for å få de faglige prosedyrene oppdatert og lagt inn i systemet. Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer. Avvikssystemet, som ledd i forbedringsarbeidet, bør i større grad benyttes både i forhold til å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Virksomheten har en utfordring i å sikre at områder hvor det kan være fare for svikt innen gynekologisk kreftbehandling, blir avdekket og forbedret

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Helene Lossius
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF i perioden 24. juni 2008 – 17. oktober 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres med felles tilsynsteam fra de tre helsetilsynene.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ålesund sjukehus er en enhet i Helse Sunnmøre HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer er underlagt Kvinneklinikken. Kvinneklinikken har enheter både ved Ålesund sjukehus og Volda sjukehus.

For inneliggende pasienter med gynekologisk kreftsykdom foregår behandlingen i Gynekologisk avdeling, som har åtte senger for inneliggende pasienter og seks senger for dagpasienter. I tillegg har avdelingen to senger for pasienter fra Øyeavdelingen. Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk. Cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår ved Gynekologisk avdeling, i hovedsak som dagpasienter.

Ålesund sjukehus har et palliativt team som yter service til sykehusets ulike avdelinger og kommunene i fylket. Ålesund sjukehus har en stråleenhet. Gynekologiske kreftpasienter som får palliativ stråling, får dette her, mens annen strålebehandling foregår ved St. Olavs Hospital HF. Selv om pasienten mottar behandling fra disse enhetene er det lege ved Gynekologisk avdeling som har hovedansvar for pasienten.

Det er prosedyrer for hvilken behandling av gynekologisk cancer som skal foregå ved Ålesund sjukehus og/eller ved St. Olavs Hospital HF.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. juni 2008

Formøte ble avholdt 27. august 2008

Åpningsmøte ble avholdt 16. oktober 2008

Intervju av 10 personer

Sluttmøte ble avholdt 17. oktober 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Bestemmelser som har særlig betydning for plikten til forsvarlighet er lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2.

Helse Midt-Norge RHF har et ”sørge-for-ansvar” for et tilstrekkelig og forsvarlig tjeneste­tilbud. Dette gjelder også når behandlingen foregår på tvers av helseforetakene. Når organiseringen av tjenestetilbudet er etablert, har det enkelte helseforetak ansvar for å etablere og sikre at tjeneste­tilbudet er forsvarlig.

Dette tilsynet vil undersøke om helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem, jfr kravene i internkontrollforskriften § 4 a-h, sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet.

5. Funn

Det er ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad

Virksomheten har en utfordring i å sikre at områder hvor det kan være fare for svikt innen gynekologisk kreftbehandling, blir avdekket og forbedret

Merknaden er bygget på følgende:

  • Overgangen fra papir til fullelektronisk system for rekvirering og prøvesvar har gitt noen problemer. Som en midlertidig løsning har derfor Helseforetaket valgt å opprettholde praksis med at prøvesvar også blir formidlet på papir. Kvinneklinikken har videre etablert et flytskjema for bl.a. å sikre at prøvesvar blir riktig håndtert. Informasjon viser at enkelte helsepersonell lager egne systemer for oppfølging av rekvirerte prøver. Tilsynet viser at Kvinneklinikken har en utfordring i å sikre håndteringen av prøvesvar
  • Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer
  • Tilsynet viser at avvikssystemet som ledd i forbedringsarbeidet i større grad bør benyttes både fo å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er i hovedsak kort tid fra henvisning fra primærlege/ privatpraktiserende spesialist til innleggelse i lokalsykehus. Tilsynet viste at det i perioder har vært lengre ventetid på innleggelse ved St. Olavs Hospital HF enn hva Ålesund sjukehus har vurdert som faglig akseptabelt. I disse tilfellene blir f.eks Haukeland sykehus benyttet.
  • Det er god kommunikasjon mellom helsepersonell når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket
  • Previsitt/visitt foregår til faste tider
  • Systemet med pasientansvarlig lege (PAL) er etablert og dette blir journalført. Avdelingen har også system med pasientansvarlig sykepleier. På bakgrunn av informasjon gitt under tilsynet er det usikkert i hvilken grad informasjon om dette blir gitt til pasienten på et tidlig tidspunkt. Pasienten får muntlig og skriftlig informasjon når hun kommer til sin første cytostatikabehandling.
  • Det er avklart hvilken avdeling som har ansvar for pasientene etter utskrivelse
  • All dokumentasjon blir gjort i EPJ. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. om det er gitt informasjon til pasient og pårørende
  • Utenom ordinær arbeidstid kontaktes vakthavende gynekolog ved behov for legehjelp til inneliggende pasienter
  • Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved lokalsykehuset og ved St. Olavs Hospital HF for de ulike gynekologiske krefttilstandene
  • Det er etablert rutiner for oversendelse av pasientopplysninger mellom helseforetakene. Disse oppleves å fungere godt
  • Det kan i enkelte perioder være vanskelig å få kontakt med rette vedkommende ved St. Olavs Hospital HF innen rimelig tid. Imidlertid oppleves kommunikasjonen som god når kontakt oppnås.
  • Informasjon tilkommet under tilsynet viser at avdelingen opplever å ha god faglig kompetanse blant pleiepersonalet. Det er regelmessig internundervisning og personalet oppfordres til å delta på eksterne kurs. Det er ikke laget en kompetanseplan for pleiepersonalet
  • Helseforetaket har system for opplæring i pasientadministrativt system. Alle får egen tilgang raskt
  • Informasjon til pasient og pårørende blir ofte gitt i samarbeid mellom lege og sykepleier, og blir dokumentert. Det er etablert et samtalerom for dette.
  • Nødvendig opplæring blir gitt pasient/pårørende eller til helsepersonell i kommunene
  • Helseforetaket har et internkontrollsystem, EQS. Det arbeides aktivt for å få de faglige prosedyrene oppdatert og lagt inn i systemet
  • Helseforetakets avvikssystem blir benyttet internt i Kvinneklinikken. Ut fra avdelingens aktivitet kan det synes som om at antallet avvik er lavt
  • Intervju viser at det forekommer svikt i kommunikasjonen mellom palliativt team og Gynekologisk avdeling i forbindelse med oppstart av palliativ behandling. Det er ikke meldt avvik på slike forhold.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem


Helse Sunnmøre HF har et internkontrollsystem, EQS. Dette er kjent i Kvinneklinikken. Det arbeides aktivt for å få de faglige prosedyrene oppdatert og lagt inn i systemet.

Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer.

Avvikssystemet, som ledd i forbedringsarbeidet, bør i større grad benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Tall for 2007 vedr. drift av Gynekologisk avdeling
  • Notat jan. 08 – Rutiner med cyt.kur
  • Målsetting for sykepleietenesten ved fellespost for Gynekologi og Øye
  • Organisasjonskart helseforetaket og kvinneklinikken, som viser ansvar og myndighet, møtevirksomhet
  • Prosedyre – Cervixcanser
  • Prosedyre – Ca ovarii
  • Prosedyre – Tumor pelvis
  • Prosedyre – Intraepitelial neoplasi vulva
  • Prosedyre – Carcinoma endometrii corporis uteri
  • Prosedyre – Arveleg gynekologis cancer
  • Prosedyre – Introduksjonsprogram for nyansatte – velkommen fellespost for Gyn/Øye
  • Velkomstbrosjyre – velkommen til Ålesund sjukehus
  • Diverse informasjonsbrosjyrer til pasient om ulike behandlingsformer og bivirkninger
  • Informasjonsbrosjyre om pårørendes rettigheter
  • Informasjonsbrosjyre fra Kreftforeningen om underlivskreft
  • Informasjonsbrosjyre fra Kreftforeningen om rettigheter for pasient og pårørende

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Internkontrollsystemet
  • Gjennomgang av 17 journaler
  • Prosedyre – Pasientansvarlig lege på helseforetaksnivå
  • Prosedyre – Pasient-, behandlings-, informasjons- og journalansvarlig lege på avdelingsnivå
  • Prosedyre – Informasjon til kreftpasienter
  • Prosedyre – Kommunikasjon vakthavende sykepleier, jordmor og lege
  • Prosedyre – oversikt over pasienter og deres pasientansvarlig lege /sykepleier
  • Prosedyre – Huskeliste for sykepleiere som skal administrere cytostatika
  • Prosedyre – Opplæring av sykepleiere som skal administrere cytostatika
  • Risikovurdering ved Kvinneklinikken Ålesund sjukehus 2006 – gyn./øye sengepost og gynekologisk poliklinikk
  • Prosedyre – Kvittering for histologi-/cytologisvar i DocuLive
  • Flytskjema for dokumenter i ”Nye Kvinneklinikken” – revidert 01.10.2008
  • Årsrapport fra kvalitetsrådet ved Kvinneklinikken 2007
  • Diverse referat fra kvalitetsrådet ved Kvinneklinikken 2008
  • Eksempel på informasjonsmappe for pasient.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal med varsel om tilsyn, datert 24. juni 2008
  • Dokumenter fra Helse Sunnmøre HF, datert 1. september 2008
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 24. september 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tove Tryggestad

Sykepleier, Gyn. avd.

X

X

X

Catrin Hæger

Sykepleier, Gyn. avd.

X

X

X

Åse Turid R. Svoren

Ass.lege

X

X

Jorunn Brekke Fjeldheim

Overlege Kreftavdelingen

X

X

Kari Myklebust

Kreftsykepleier palliativt team

X

X

Henrik Erdal

Overlege Gyn. avd.

X

X

X

MargarethSævik Lode

Overlege Gyn. avd., fagansvarlig gyn.ca.

X

X

X

Anne Sofie Reitan

Avdelingssykepleier Gyn. avd.

X

X

X

Idun Myklebust

Medisinskfaglig rådgiver, Kvinneklinikken

X

X

X

Janita Skogeng

Avdelingssjef, Kvinneklinikken

X

X

X

Helge Ristesund

Ass. Direktør

X

Astrid Eidsvik

Direktør

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Siri Lunnan
Revisor: rådgiver Helene Lossius
Revisor: ass.fylkeslege Ragnar Hermstad