Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble i 2007 gjennomført tilsyn i alle somatiske akuttmottak i Midt-Norge, til sammen åtte akuttmottak. Det ble avdekket avvik ved 7 av 8 akuttmottak. D.v.s. at alle helseforetakene hadde utfordringer i forhold til å lukke avvik etter tilsynet. Tilsynet er fulgt opp gjennom skriftlige tilbakemeldinger og møter.

Etter Helsetilsynets vurdering er akuttmottakene en av sykehusenes store utfordringer for å sikre forsvarlig virksomhet, særlig hva gjelder organisasjon og ledelse. For bedre å kunne vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket ved tilsynet i 2007, besluttet Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag å gjennomføre et oppfølgingstilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak i 2009. Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 krever at ”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen”.

Akuttmottakets kompleksitet tilsier at det må stilles høye krav til internkontrollen for å sikre en forsvarlig virksomhet. I forsvarlig virksomhet legger Helsetilsynet til grunn at den omfatter alle deler av virksomheten, inkl. organisering, styring og ledelse.

Helse Nordmøre og Romsdal HF har to somatiske akuttmottak – Molde sjukehus og Kristiansund sykehus. Tilsynet fant sted ved akuttmottaket ved Kristiansund sykehus, men var innrettet slik at status for begge akuttmottakene ble vurdert.

Under tilsynet i 2007 ble det ved Helse Nordmøre og Romsdal HF avdekket ett avvik både ved Kristiansund sykehus og Molde sjukehus. Etter tilsynet i 2007 er det gjennomført flere tiltak som har hatt positiv effekt for driften i akuttmottaket.

Etter tilsynet i 2007 ble det opprettet en arbeidsgruppe mellom akuttmottakene i Kristiansund og Molde på enhetsnivå med representanter fra involverte klinikker og sentral stab. Denne gruppen fikk i mandat å utarbeide en plan for lukking av avvikene. Oppfølgingstilsynet viser at arbeidet som er gjennomført har ført til flere forbedringer som har hatt betydning for driften i akuttmottaket ved begge sykehusene. Tilsynet har vist at denne arbeidsgruppen har vært en positiv arena for å utvikle samarbeidet mellom de to sykehusene i helseforetaket. Fordi deltakerne i arbeidsgruppen ikke har myndighet ut over eget fagområde, fører dette til manglende gjennomføringskraft for de utfordringene som er avdekket gjennom møter i arbeidsgruppen. Dette krever at helseforetakets styringssystem ivaretar at direktøren som første koordinerende ledd, systematisk involveres for å sikre behovet for styring av tversgående funksjoner.

Det er gjennomført ROS-analyser. Tilsynet viser at prioriterte tiltak i stor grad er gjennomført. For Kristiansund sykehus vil det i oktober 2009 iverksettes bygningsmessige endringer som vil rette de fysiske forhold som ble påpekt i 2007.

Helse Midt-Norge RHF har besluttet at programmene ”Akuttdatabasen” og ”Triage” skal innføres ved alle sykehusene i Midt-Norge. Dette var ikke tatt i bruk ved Helse Nordmøre og Romsdal HF.

Begge akuttmottakene har aktivitetsregistrering. Dokumentasjon i pasientjournal (EPJ) – viste oversikt over liggetid i akuttmottak. Dette ble imidlertid ikke brukt som grunnlag for å vurdere om enkelt­pasienter har hatt uforsvarlig lang oppholdstid i akuttmottaket, eller medført opphopning av pasienter i akuttmottaket.

Tilsynet viser at helseforetakets kvalitetssystem ikke i tilstrekkelig grad har ivaretatt:

Avklaring av funksjon og rolle til medisinskfaglig rådgiver/systemansvarlig for akuttmottaket

Opplæring av turnusleger i akuttmottakets oppgaver og prosedyrer.

Helseforetakets kvalitetssystem (EQS) er ikke tilstrekkelig implementert. EQS sitt system for avviksbehandling benyttes i for liten grad for å fange opp og forebygge risiko for svikt.

Akuttmottaket ved Kristiansund sykehus har etablert en ordning med årlig obligatorisk gjennomgang av teoretiske og praktiske ferdigheter for sykepleierne i enheten.

Helseforetaket har i inneværende måned gjennomført en omorganisering. Tilsynet har vist at det videre arbeid med omorganiseringen vil ha betydning for videre arbeid med lukking av avvik etter oppfølgingstilsynet.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Mangelfull overordnet styring gir en risiko for at driften i akuttmottakene ikke i tilstrekkelig grad blir koordinert og evaluert

Dato: 16. oktober 2009

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Helene Lossius
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus i perioden 15.06.2009 – 16.10.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nordmøre og Romsdal HF har to somatiske akuttmottak – Kristiansund sykehus og Molde sjukehus.

Helse Nordmøre og Romsdal HF har pr. 1. oktober 2009 gjennomført en omorganisering. Akuttmottaket ved Kristiansund sykehus er nå en av åtte seksjoner i Avdeling for kirurgi og akuttmedisin. Denne er plassert som en av tre avdelinger i Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, som er tversgående i forhold til begge sykehusene. Akuttmottaket ledes av enhetsleder (offentlig godkjent sykepleier) som rapporterer direkte til avdelingssjefen i Avdeling for kirurgi og akuttmedisin. Akuttmottaket har en medisinsk faglig rådgiver.

Akuttmottaket ved Molde sjukehus er en av 11 seksjoner i Avdeling for kirurgi og akuttmedisin. Denne er plassert som en av tre avdelinger i Klinikk for kirurgi og akuttmedisin sammen med tilsvarende enhet i Kristiansund. Akuttmottaket ledes av enhetsleder (offentlig godkjent sykepleier) som rapporterer direkte til avdelingssjefen i Avdeling for kirurgi og akuttmedisin. Akuttmottaket har en medisinsk faglig rådgiver.

Etter tilsynet i 2007 ble det opprettet en arbeidsgruppe mellom akuttmottakene i Kristiansund og Molde. Denne gruppen fikk i mandat å utarbeide en plan for lukking av avvikene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. juni 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 12. oktober 2009.

Intervjuer: 12 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 16. oktober 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble i 2007 gjennomført tilsyn i alle somatiske akuttmottak i Midt-Norge, til sammen åtte akuttmottak. Tilsynet omhandler ikke de mest akutte tilstander i forbindelse med innleggelse, men pasienter med uavklarte diagnoser og subbakutte tilstander (Triage-kode 3, 4 og 5). Det ble avdekket avvik ved 7 av 8 akuttmottak. D.v.s. at alle helseforetakene hadde utfordringer i forhold til å lukke avvik etter tilsynet. Tilsynet er fulgt opp gjennom skriftlige tilbakemeldinger og møter.

Etter Helsetilsynets vurdering er akuttmottakene en av sykehusenes store utfordringer for å sikre forsvarlig virksomhet, særlig hva gjelder organisasjon og ledelse. De tilbakemeldinger som er gitt, har etter Helsetilsynets vurdering vist at avvikene ikke er lukket og at tilsynet ikke kan avsluttes. For bedre å kunne vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket ved tilsynet i 2007, besluttet derfor Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag å gjennomføre et oppfølgingstilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak i 2009. Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

Oppfølgingstilsynet har fokus på de forhold som ble avdekket under tilsynet i 2007.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Mangelfull overordnet styring gir en risiko for at driften i akuttmottakene ikke i tilstrekkelig grad blir koordinert og evaluert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetakets styringssystem har ikke ivaretatt at direktøren, som første koordinerende ledd, systematisk involveres for å ivareta behovet for styring av tversgående funksjoner
    • Mandat for og sammensetning av helseforetakets kvalitets­utvalg sikrer ikke tversgående koordinering av aktiviteten i akuttmottakene
  • Begge akuttmottakene har aktivitetsregistrering. Dette nyttes ikke som grunnlag for å vurdere om enkelt­pasienter har hatt uforsvarlig lang oppholdstid i akuttmottaket, eller medført opphopning av pasienter i akuttmottaket.
  • Funksjon og rolle til medisinskfaglig rådgiver/systemansvarlig for akuttmottaket er ikke tilstrekkelig avklart.
  • Helseforetakets kvalitetssystem er ikke tilstrekkelig implementert.
    • Virksomheten har et system for opplæring i EQS. EQS oppleves som lite brukervennlig og benyttes i varierende grad
    • EQS har et system for avviksbehandling. Tilsynet har vist at særlig legegruppen i liten grad benytter dette for å fange opp og forebygge risiko for svikt.
    • Intervju viser at nytilsatte leger ikke får tilstrekkelig opplæring i bruken av EQS og i særlig grad avvikssystemet
    • Opplæring av turnusleger i akuttmottakets oppgaver og prosedyrer er mangelfull.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Organisasjonskartet viser at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Etter tilsynet i 2007 ble det opprettet en arbeidsgruppe mellom akuttmottakene i Kristiansund og Molde med mandat å utarbeide en plan for lukking av avvikene. Fordi deltakerne i arbeidsgruppen ikke har myndighet ut over eget fagområde, fører dette til manglende gjennomføringskraft for de utfordringene som er avdekket gjennom møter i arbeidsgruppen. Dette krever at helseforetakets styringssystem ivaretar at direktøren som første koordinerende ledd, systematisk involveres for å sikre behovet for styring av tversgående funksjoner.

Helseforetakets kvalitetssystem (EQS) er ikke tilstrekkelig implementert. EQS sitt system for avviksbehandling benyttes i for liten grad for å fange opp og forebygge risiko for svikt.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

  • Gjennomgang av dokumentasjon fra tilsynet i 2007
  • Gjennomgang av dokumenter mottatt i oppfølgingen av tilsynet i 2007

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Diverse organisasjonskart gjeldende frem til 1. oktober 2009
  • Prosesskart for Akuttmedisinsk avdeling
  • Mandat og fremdriftsplan for samarbeidsorgan for Akuttmottakene
  • Møtereferat for samarbeidsorgan
  • Internt notat – skjerming av pasient
  • Brev fra avdelingssjefen for Akuttmedisin til administrerende direktør om status for lukking av avvik, datert 8. juni 2009
  • Diverse dokumenter vedrørende resultatmål/kvalitetsmål, inkl.
    Målstyringsdokument for Akuttmedisinsk avdeling
    Felles styringsnormer for Akuttmedisinsk avdeling
    Retningslinjer for samarbeid i Akuttmedisinsk avdeling
  • Prosesskart: Mottak av øyeblikkelig hjelp
  • Prosedyre: Mottak av øyeblikkelig hjelp
  • Prosedyre: Mottak av pasienter overflyttet fra andre sykehus
  • Prosedyre: Mottak av elektive pasienter
  • Prosedyre: Forsvarlig liggetid i akuttmottaket
  • Prosedyre: Tilkalling av legeressurs i Akuttmottaket
  • Traumemanual - Kristiansund og Molde
  • Prosedyre: Fravær fra Akuttmottaket
  • Prosedyre: overlevering av pasient ved overbelastning i Akuttmottaket
  • Prosedyre for ankomstregistrering
  • Oversikt over minimumsbemanning – Molde og Kristiansund
  • Døgnrytmeplan akuttmottak Molde
  • ROS-analyse, gjennomført 2007/2008
  • Tegninger over bygningsmessige endringer
  • Diverse prosedyrer vedrørende rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av myndighetskrav (avvik)
  • Prosedyre og flytskjema for klagebehandling
  • Referat fra møte i kvalitetsråd i Akuttmedisinsk avdeling, datert 16.01.09
  • Oversikt over avviksmeldinger 2007, 2008 og innkomne meldinger i 2009
  • Referat fra møte avholdt i forbindelse med ombygging av akuttmottaket i Kristiansund
  • Aktivitetsrapporter fra Akuttmottakene – tall fra NIMES og manuell telling om liggetider i Molde og Kristiansund
  • Årsberetning Helse Nordmøre og Romsdal 2008
  • Årsregnskap Helse Nordmøre og Romsdal 2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 27 journaler
  • Organisasjonskart for Helse Nordmøre og Romsdal HF og Avdeling for kirurgi og akuttmedisin fra 1. oktober 2009
  • 19 avvikshendelser Molde sjukehus, Akuttmottaket – 2009
  • Åtte avvikshendelser fra Kristiansund sykehus, Akuttmottaket – 2009
  • Prosedyre: ”Funksjonsbeskrivelse for medisinsk rådgiver/medisinsk systemansvarlig” – Helse Nordmøre og Romsdal
  • Utkast til prosedyre: ”Instruks for organisering av pasientforløp for medisinske øyeblikkelig hjelp innleggelser”
  • Aktivitetsstatistikk for akuttmottak for første uken i oktober 2009
  • Prosedyre: ”Kvalitetsutvalget – mandat og oppgaver”
  • Prosedyre: ”Kvalitetsråd på avdelingsnivå”.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, 15. juni 2009
  • Tilsendt dokumentasjon fra Helse Nordmøre og Romsdal HF 1. september 2009
  • E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF om kontaktperson for tilsynet, datert 4. september 2009
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene – endelig program sendt på e-post 8. oktober 2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Heidi Gjersvold

Enhetsleder Ac. mott

X

X

X

Håkon Knudsen

Sykepleier Ac. mott

X

Cathrine Bævre

Sykepleier Ac. mott

X

X

Jill-Marie Sævik

Turnuslege med. avd.

X

Richard Antonsen

Ass lege med. avd.

X

X

Jan Magne Hoseth

Ass lege kir. avd.

X

Ingrid Vasdal

Avdelingssjef avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde

X

Christoph Roiss

Med. faglig rådgiver akuttmottaket

X

X

Christian Bjelke

Medisinsk direktør

X

X

Hans Christian Ofstad

Avdelingssjef avdeling for kirurgi og akuttmedisin

X

X

X

Johan Skomsvold

Klinikksjef, Klinikk for kirurgi og akuttmedisin

X

X

X

Bjørn Engum

Direktør

X

X

Geir Moen

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Rådgiver Helene Lossius
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: ass. fylkeslege Inger Williams