Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble i 2007 gjennomført tilsyn i alle somatiske akuttmottak i Midt-Norge, til sammen åtte akuttmottak. Det ble avdekket avvik ved 7 av 8 akuttmottak. D.v.s. at alle helseforetakene hadde utfordringer i forhold til å lukke avvik etter tilsynet. Tilsynet er fulgt opp gjennom skriftlige tilbakemeldinger og møter.

Etter Helsetilsynets vurdering er akuttmottakene en av sykehusenes store utfordringer for å sikre forsvarlig virksomhet, særlig hva gjelder organisasjon og ledelse. For bedre å kunne vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket ved tilsynet i 2007, besluttet Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag å gjennomføre et oppfølgingstilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak i 2009. Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 krever at "Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen”.

Akuttmottakets kompleksitet tilsier at det må stilles høye krav til internkontrollen for å sikre en forsvarlig virksomhet. I forsvarlig virksomhet legger Helsetilsynet til grunn at den omfatter alle deler av virksomheten, inkl. organisering, styring og ledelse.

Helse Sunnmøre HF har to somatiske akuttmottak – Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. Tilsynet fant sted ved akuttmottaket ved Ålesund sjukehus, men var innrettet slik at status for begge akuttmottakene ble vurdert.

Under tilsynet i 2007 ble det ved Helse Sunnmøre HF avdekket ett avvik både ved Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. Etter tilsynet i 2007 ble det gjennomført tiltak med tilførsel av sykepleier­stillinger og økt legeressurs. Dette har hatt en positiv effekt for driften i akuttmottaket.

Etter tilsynet i 2007 har begge akuttmottakene etablert aktivitetsregistrering. Dette nyttes imidlertid bare delvis som grunnlag for å vurdere om enkelt­pasienter har hatt uforsvarlig lang oppholdstid i akuttmottaket, eller om lang oppholdstid har medført opphopning av pasienter i akuttmottaket.

Helse Midt-Norge RHF har besluttet at programmene ”Akuttdatabasen” og ”Triage” skal innføres ved alle sykehusene i Midt-Norge. Dette var ikke tatt i bruk ved Helse Sunnmøre HF, men de har startet forarbeid for iverksettelse av ”Triage”.

Når en ser bort fra tilførsel av personalressurser er ikke rammevilkårene for aktiviteten i akuttmottaket endret siden 2007. Situasjonen er fremdeles slik at kapasiteten ikke er i samsvar med pasientstrømmen. Ved intervju og befaring fremkommer at det ofte ligger pasienter i korridor og undersøkelser og journal­opptak må fremdeles i en del tilfeller foregå på en slik måte at pasientens integritet ikke ivaretas, samt at det er en risiko for at taushetsplikten brytes. Det meldes ikke avvik på dette.

Ved tilsynet i 2007 ble manglende samhandling mellom de avdelingene som medvirker i akuttmottakets virksomhet påpekt. For å rette opp dette ble det etablert samarbeidsutvalg ved begge sykehusene. Samarbeidsutvalgene fikk et mandat for oppgaven, med rapportering til fag­direktør. Utfordringene som er avdekket gjennom møter i samarbeidsutvalget har bare delvis ført til at det er iverksatt tiltak. Fordi deltakerne i samarbeidsutvalgene ikke har myndighet ut over eget fagområde gir dette manglende gjennomføringskraft for nødvendige tiltak i den grad dette har ressursmessige konsekvenser eller krever omlegging av drift. Dette krever at helseforetakets styringssystem ivaretar at direktøren som første koordinerende ledd, systematisk involveres for å sikre behovet for styring av tversgående funksjoner.

Det er opprettet samarbeidsutvalg ved begge sykehusene i helseforetaket som skal ivareta felles utfordringer knyttet til aktiviteten i akuttmottakene.

Helseforetakets elektroniske kvalitetssystem, EQS, benyttes i større grad enn tidligere. Helseforetaket har imidlertid en utfordring i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedrings­­arbeidet i virksomheten.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Helse Sunnmøre HF har ikke sikret at driften i akuttmottaket, og evaluering av denne, følges opp i tilstrekkelig grad

Dato: 13. oktober 2009

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Helene Lossius
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus i perioden 15.06.2009 – 13.10.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Sunnmøre HF har to somatiske akuttmottak – Ålesund sjukehus og Volda sjukehus.

Akuttmottaket ved Ålesund sjukehus er en av fem seksjoner i Anestesiavdelingen og ledes av avdelingssykepleier som rapporterer direkte til avdelingssjefen i Anestesiavdelingen. Akuttmottaket har en seksjonslege som er medisinsk faglig rådgiver.

Akuttmottaket ved Volda sjukehus er en av fem seksjoner i Akuttavdelingen og ledes av avdelingssykepleier som rapporterer direkte til avdelingssjefen i Akuttavdelingen.

Begge akuttmottakene har mottak av øyeblikkelig-hjelp og elektive pasienter. I tillegg fungerer akuttmottaket i Ålesund som poliklinikk for medisinske, kirurgiske og ortopediske pasienter på kveld, natt og helg. Akuttmottaket i Ålesund må også håndtere en del pasienter som først skulle vært vurdert ved kommunal legevakt. Akuttmottaket i Volda mottar også polikliniske pasienter og pasienter til dagkirurgi.

Det er ved begge helseforetakets sykehus opprettet samarbeids­utvalg for driften i akuttmottaket. Oppdraget er gitt i e-post fra fagdirektør av 24.09.2007.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. juni 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 12. oktober 2009.

Intervjuer: 13 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 13. oktober 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble i 2007 gjennomført tilsyn i alle somatiske akuttmottak i Midt-Norge, til sammen åtte akuttmottak. Tilsynet omhandler ikke de mest akutte tilstander i forbindelse med innleggelse, men pasienter med uavklarte diagnoser og subbakutte tilstander (Triage-kode 3, 4 og 5). Det ble avdekket avvik ved 7 av 8 akuttmottak. D.v.s. at alle helseforetakene hadde utfordringer i forhold til å lukke avvik etter tilsynet. Tilsynet er fulgt opp gjennom skriftlige tilbakemeldinger og møter.

Etter Helsetilsynets vurdering er akuttmottakene en av sykehusenes store utfordringer for å sikre forsvarlig virksomhet, særlig hva gjelder organisasjon og ledelse. De tilbakemeldinger som er gitt, har etter Helsetilsynets vurdering vist at avvikene ikke er lukket og at tilsynet ikke kan avsluttes. For bedre å kunne vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket ved tilsynet i 2007, besluttet derfor Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag å gjennomføre et oppfølgingstilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak i 2009. Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

Oppfølgingstilsynet har fokus på de forhold som ble avdekket under tilsynet i 2007.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Helse Sunnmøre HF har ikke sikret at driften i akuttmottaket, og evaluering av denne, følges opp i tilstrekkelig grad

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om helsepersonell § 16, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • De fysiske forholdene, eller systemet for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten.
    • Ved intervju og befaring fremkommer at det ofte ligger pasienter i korridor.
    • Undersøkelser og journalopptak må i en del tilfeller foregå på en slik måte at pasientens integritet ikke ivaretas, samt at det er en risiko for at taushetsplikten brytes. Det meldes ikke avvik på dette.
  • Forbedringene av risikoforhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert.
    • Helseforetakets styringssystem har ikke ivaretatt at direktøren, som første koordinerende ledd, systematisk involveres for å ivareta behovet for styring av tversgående funksjoner.
    • Akuttmottaket ved Volda sjukehus, samt deler av personalet med tilknytning til akuttmottaket ved Ålesund sjukehus benytter ikke avvikssystemet i tilstrekkelig grad.
  • Begge akuttmottakene har aktivitetsregistrering. Volda bruker ikke disse registreringene aktivt, mens Ålesund oppsummerer over tid og bruker det for å evaluere oppholdstid i akuttmottaket. Dette nyttes bare delvis som grunnlag for å vurdere om enkelt­pasienter har hatt uforsvarlig lang oppholdstid i akuttmottaket, eller medført opphopning av pasienter i akuttmottaket.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er opprettet samarbeidsutvalg ved begge sykehusene i helseforetaket som skal ivareta felles utfordringer knyttet til aktiviteten i akuttmottakene. Utfordringene som er avdekket gjennom møter i samarbeidsutvalget har bare delvis ført til at det er iverksatt tiltak. Fordi deltakerne i samarbeidsutvalgene ikke har myndighet ut over eget fagområde gir dette manglende gjennomføringskraft for nødvendige tiltak i den grad dette har ressursmessige konsekvenser eller krever omlegging av drift. Dette krever at helseforetakets styringssystem ivaretar at direktøren som første koordinerende ledd, systematisk involveres for å sikre behovet for styring av tversgående funksjoner.

Helseforetakets elektroniske kvalitetssystem, EQS, benyttes i større grad enn tidligere. Helseforetaket har imidlertid en utfordring i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedrings­­arbeidet i virksomheten.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

  • Gjennomgang av dokumentasjon fra tilsynet i 2007
  • Gjennomgang av dokumenter mottatt i oppfølgingen av tilsynet i 2007

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Prosedyre: Fordeling av ø.hj.-pasienter med kreftdiagnose - Ålesund sjukehus
  • Prosedyre: Ved mottak av akkuttpasientar - Ålesund og Volda sjukehus
  • Prosedyre: saksbehandling ved avvikshendeler
  • Instruks for turnusleger Kirurgisk avdeling
  • E-post av 24.09.07 fra fagdirektør vedrørende oppretting av samarbeidsutvalg for akuttmottakene
  • Referater fra flere møter i samarbeidsutvalget for akuttmottak
  • Oversikt over avviksmeldinger for 2007, 2008 og 2009
  • Aktivitetsregistreringer
  • Notat om triagering i akuttmottak datert 01.04.09.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 25 journaler
  • Organisasjonskart for Anestesiavdelinen
  • Referat fra seks møter i kvalitetsrådet ved Anestesiavdelinga, Ålesund sjukehus
  • Fem avvikshendelser Akuttavdelinga Volda sjukehus
  • Aktivitetsregistrering fra akuttmottaket ved Ålesund sjukehus
  • Prosedyre: ”Informasjon til nye turnuslegar og andre nytilsette legar” – Volda sjukehus
  • Prosedyre: ”A-vaktsfunksjon i akuttmottaket (ansvarleg sjukepleiar)”
  • Prosedyre: ”Koordinatorfunksjonen” - Ålesund sjukehus

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, 15. juni 2009
  • E-post fra Helse Sunnmøre HF om kontaktperson for tilsynet, samt tilsendt dokumentasjon, datert 4. september 2009
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene – endelig program sendt på e-post 8. oktober 2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grethe Keller

Avd.spl. Ac. mott

X

X

X

Hilde Vegsund

Sykepleier Ac. mott

X

Aida Hammerbekk

Sykepleier Ac. mott

X

X

X

Marie Kristine Emilsen

Turnuslege med. avd.

X

X

X

Rune Heggedal

Avdlingssjef, Akuttavd. Volda

X

Camilla Bjørdal

Ass lege ort. avd.

X

Sverrir Olafson

Overlege kir. avd

X

Harald Eikrem

Avdelingssjef ort. avd

X

X

Eivind Skjerseth

Rådgivende lege ac. mott.

X

X

Torstein Hole

Avdelingssjef med.

X

X

Odd Veddeng

Medisinsk fagdirektør

X

X

Kjersti Bergjord

Avdlingssjef anestesi

X

X

X

Astrid Eidsvik

Direktør

X

X

Jan Einar Klungreseth

Nestleder Anestesiavd.

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Rådgiver Helene Lossius
Revisor: Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad