Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering har hatt utfordringer mht stabil bemanning av spesialister. Enheten ble 1.10.2009 delt i to enheter: 1) Enhet for akuttpsykiatri 2) Enhet for rehabilitering. Den siste tiden har dekningen av spesialister blitt vesentlig bedre på tilsett enhet.

Enhet for akuttpsykiatri er samlet i A-paviljongen på Hjelset. Døgntilbudet har totalt 12 behandlingsplasser. De fleste innleggelser ved akuttpsykiatrisk døgntilbud er øyeblikkelig hjelp innleggelser. Behandlingstilbudet i døgntilbudet et i hovedsak medikamentell behandling, utredninger, somatiske undersøkelser, fysioterapi, samtaleterapi, fysisk aktivitet og miljøterapi.

Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med rehabiliterings- og sikkerhetspsykiatritilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering 9. og 10.2.2009. Bakgrunnen for tilsynet var bekymrings-meldinger relatert til manglende faglig kompetanse ved enheten.

Klinikk for voksenpsykiatri har et internkontrollsystem med prosedyrer og retningslinjer for den pasientrettede driften. Aktuelle prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og enhetsnivå er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem (EQS).

Det mangler beleggstall og en helhetlig analyse av overbeleggssituasjonen.

Ved tilsette enhet er det i liten grad system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges. Klinikk for voksenpsykiatri har et avvikshåndteringssystem i EQS. Tilsette enhet nytter dette i noe grad.

Det ble avdekket to avvik under tilsynet ved Enhet for akuttpsykiatri.

Avvikene lyder:

  • Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt tjenestene slik at disse framstår som en sammenhengende behandlingskjede
  • Suicid-, farlighets- og sikkerhetsvurderinger blir ikke utført på en forsvarlig måte

Molde 16.11.2009

Einar Andersen
revisjonsleiar
Anne Cathrine Svenning
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Avdeling for voksenpsykiatri, Enhet for akuttpsykiatri i perioden 19.6. til 16.11.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Dette tilsynet er gjennomført med bistand av psykiater som har deltatt i revisjonsteamet som fagrevisor.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Enhet for for akuttpsykiatri og rehabilitering har hatt utfordringer mht stabil bemanning av spesialister. Enheten ble 1.10.2009 delt i to enheter: 1) Enhet for akuttpsykiatri 2) Enhet for rehabilitering. Den siste tiden har dekningen av spesialister blitt vesentlig bedre ved Enhet for akuttpsykiatri.

Enhet for akuttpsykiatri er en lukket post ved A-paviljongen på Hjelset. Døgntilbudet har totalt 12 behandlingsplasser. Den faglige kompetansen er tverrfaglig og dekker medisinske, psykologiske og psykososiale problemstillinger. De fleste innleggelser ved akuttpsykiatrisk døgntilbud er øyeblikkelig hjelp innleggelser. Pasienter med kjent historikk, eller som er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, kan mottas uten henvisning dersom det vurderes at dette er til det beste for pasienten.

Behandlingstilbudet i døgntilbudet er i hovedsak medikamentell behandling, utredninger, somatiske undersøkelser, fysioterapi, samtaleterapi, fysisk aktivitet og miljøterapi. I Klinikk for voksenpsykiatri er det akuttposten og rehabiliteringsposten som tar i mot pasienter som innlegges i medhold av Psykisk helsevernloven § 3-2 og § 3-3.

Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med rehabiliterings- og sikkerhetspsykiatritilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering 9. og 10.2.2009. Bakgrunnen for tilsynet var bekymringsmeldinger relatert til manglende faglig kompetanse ved enheten. Bekymringene var spesielt rettet mot lav spesialist bemanning. Det ble i februar 2009 avdekket to avvik ved tilsynet: 1) Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke sørget for tilstrekkelig kapasitet i form av lege- og psykologspesialister 2) Deler av behandlingen ved enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering er ikke forsvarlig. Avvikene blir til en viss grad fulgt opp gjennom tilsynet 20. og 21.10.2009.

Helse Nordmøre og Romsdal HF innført 1.10.2009 en ny organisasjonsform med klinikker. Avdeling for voksenpsykiatri fikk fra denne dato navnet Voksenpsykiatrisk Klinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.10.2009.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Enhet for akuttpsykiatri.

Sluttmøte ble avholdt 21.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

5. Funn

Det ble avdekket to avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt tjenestene slik at disse framstår som en sammenhengende behandlingskjede

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, HPL § 16, Tilsynsloven § 3, IK-forskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet gode driftsdata for enheten
  • Intervju og dokumentgjennomgang viste at det ofte er overbelegg ved enheten
  • Det mangler en helhetlig analyse av overbeleggssituasjonen
  • Det er ingen omforent forståelse i Klinikk for voksenpsykiatri av hvor ulike pasienter skal behandles
  • Klinikken har et pasientfordelingsmøte hver uke der løsninger baseres på konsensus uten at noen har myndighet og ansvar for å ta beslutninger
  • Enheten har i lange perioder fram til august 2009 hatt lav legespesialistdekning

Kommentar:
Etter Helsetilsynets vurdering er det særlig viktig at psykiatriske pasienter, og spesielt tvangsinnlagte pasienter, får nødvendig ro og skjerming for at behandlingen skal være forsvarlig. Overbelegget kan rent generelt: 1) svekke muligheten for å gi god behandling og miljøterapi 2) innebære en fare for at feilbehandling og uhell øker 3) krenke pasientenes integritet og alminnelige verdighet 4) innebære at personalets tid til den enkelte pasient reduseres

Det mangler beleggstall og en helhetlig analyse av overbeleggssituasjonen. Foretaket har opplyst at det skal gjennomføres en nærmere analyse for å avdekke årsakssammenhenger og iverksette tiltak.

Avvik 2:

Suicid-, farlighets- og sikkerhetsvurderinger blir ikke utført på en forsvarlig måte

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet rutiner for farlighets- og sikkerhetsvurderinger. Intervjuer viser at det ikke er en lik forståelse av når og hvordan slike vurderinger skal gjennomføres
  • Det er ikke en ens forståelse av når og hvordan pasienter og bagasje skal kontrolleres
  • Farlighets-/ sikkerhetsvurderinger dokumenteres ikke selv om vold og utagering er beskrevet i innleggelsesskriv eller i løpende journal
  • Det er ikke klare kriterier for, eller enhetlig forståelse av, hva pasient kan ta med seg inn på skjermet del av enheten
  • Lege avklarer status i form av fastvakt, intervallobservasjon etc. Prosedyre beskriver to former for fastvakt, hhv med øyekontakt og ordinær fastvakt. Intervjuer avdekket at det ikke er en ens forståelse av disse begrepene. Statuser for observasjon er ikke i samsvar med nasjonale retningslinjer gitt i IS-1511
  • Journalgjennomgang viser kun konklusjon fra suicidvurdering og i liten grad beskrivelse av vurderinger. Vurdering av miljøpersonal og spesialist har enkelte ganger forskjellig konklusjon

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Pasienten får tildelt behandlingsansvarlig lege og to kontaktpersoner fra miljøpersonalet. Det avholdes et behandlingsmøte første dag. Det er ut over dette ikke krav til hyppighet av behandlingsmøter
  • Den pasientrettede driften styres gjennom fast møtestruktur. Det er møte hver morgen på hverdager der informasjon om alle innlagte pasienter blir gjennomgått
  • Enheten har nylig innført krav til utarbeidelse av behandlingsplaner. Pleieplaner utarbeides ofte i tillegg til behandlingsplan og overlapper til en viss grad behandlingsplan
  • Enheten har et program for miljøterapi gjennom noen faste fellesaktiviteter og individuelle tiltak. Det er ansatt fysioterapeut og sosionom i enheten
  • Det arbeides med å utarbeide mal for utredning inkludert bruk av standardiserte utredningsverktøy
  • Miljøpersonalet har god kompetanse og det er høy andel med videreutdanning. I intervju og dokumentasjon framkom det at det foreligger gode planer for videre- og etterutdanning

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Klinikk for voksenpsykiatri har et internkontrollsystem med prosedyrer og retningslinjer for den pasientrettede driften. Aktuelle prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og enhetsnivå er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem (EQS).

Det mangler beleggstall og en helhetlig analyse av overbeleggssituasjonen.

Ved tilsette enhet er det i liten grad system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges. Klinikk for voksenpsykiatri har et avvikshåndteringssystem i EQS. Tilsette enhet nytter dette i noe grad.

7. Regelverk

Følgende regelverk var relevant i forbindelse med tilsynet:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelse-tjenesteloven, pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven. Hovedbestemmelsen om at tjenestene spesialisthelsetjenesten gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Vakthavende lege i voksenpsykiatrien i Helse Nordmøre og Romsdal HF (HNR HF)
  • Medisinske studenter ved voksenpsykiatrien i HNR HF
  • Spesialist i bakvakt ved voksenpsykiatrien ved HNR HF
  • Ansvarsvakt ved døgnenheter i voksenpsykiatrien i HNR HF
  • Rapportansvarlig ved døgnenheter i voksenpsykiatrien i HNR HF
  • Pasientansvarlig miljøterapeut og Pasientansvarlig miljøarbeider
  • Mottak av nyansatte leger/ psykologer og andre i behandlerstab i voksenpsykiatrien i HNR HF
  • Opplæring av nyansatt miljøterapeut/ miljøarbeider ved døgnenheter i voksenpsykiatrien ved HNR HF
  • Opplæringshefte for assistentleger og turnuskandidater
  • Intern undervisning/ veiledning for assistentleger og turnuskandidater for 1. og 2. halvår 2009
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Nordmøre og Romsdal HF og kommunene i Nordmøre og Romsdal
  • Overføring av pasienter under frivillig psykisk helsevern mellom enheter i voksenpsykiatrien i HNR HF
  • Overføring av pasienter under tvunget psykisk helsevern mellom enheter i voksenpsykiatrien i HNR HF
  • Behandlingsplan ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering
  • Observasjon av pasienter i forbindelse med selvmorsrisiko i døgnenheter ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Melding av selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Vurdering av selvmordsrisiko i døgnenhet og poliklinikk ved Avde1ing for voksenpsykiatri
  • Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Oppfølging av pasienter med selvmordsrisiko som ikke møter til samtale ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Oppfølging av etterlatte etter selvmord ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord ved Avdeling for voksenpsykiatri
  • Brukermedvirkning
  • Nettverksmøte, brosjyre: aldri for tidlig, aldri for seint
  • Ansvarsgruppemøte
  • Brosjyre/ pasientinformasjon om akuttpsykiatrisk døgntilbud (Akuttenheten i gammel organisasjon)
  • Vaktplan for leger og oversikt over spesialistbakvakt for periode 1. april 2009 til 14. oktober 2009
  • Bemannings/ turnusplan for miljøpersonell - grunnturnus over 6 uker
  • Pasientbelegg/ driftsinformasjon, statistikk fra pasientadministrativt system PAS

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avvikslogg for posten
  • EQS

Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende journaler var tilgjengelig:

  • journaler for pasienter innlagt ved enheten i perioden 1. tom 30.8.2009
  • journaler for de siste fem førstegangsinnlagte pasienter med mistenkt psykoseproblematikk
  • journaler for de ti siste pasienter utskrevet fra enheten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev datert 19.6.2008 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nordmøre og Romsdal HF der tilsynet ble varslet
  • Brev av 31.8.2009 fra Helse Nordmøre og Romsdal HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Camilla Klunderud

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Hans Petter Vikhagen

Sykepleier

X

X

X

Gudlaug Aaram

Hjelpepleier

X

X

Helene Horsgård

Teamleder

X

X

X

Heidi Bjørnerem

Stedfortreder for medisinsk leder, overlege

X

X

X

Andrea Funk

Psykiater

X

X

X

Kristian Bachmann

Enhetsleder

X

X

X

Eva Hajdu

Lege (LIS)

X

X

X

Geir M. Nødtvedt

Psykiater

X

X

X

Erik Gudbrandsen

Konstituert klinikksjef, Klinikk for voksenpsykiatri

X

X

X

Mari-Ann N. Schønning

Kvalitetsrådgiver, Klinikk for voksenpsykiatri

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seksjonsleder Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver psykisk helse Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Fagrevisor, psykiater Benedicte Dahl Slaastad, Diakonhjemmet Sykehus AS