Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte

områdene. Systemrevisjonen omfattet sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF består av åtte enheter/ seksjoner. De åtte seksjonene er: 1) Ålesund DPS 2) Volda DPS 3) Mottaksseksjon 4) Subakuttseksjon 5) Spesialseksjon 6) Alders psykiatriskseksjon 7) Langtidsseksjon 8) Forsterket seksjon. Avdelingen ledes av avdelingssjef. Det er knyttet stabsfunksjoner til leder.

Tilsynet var rettet mot Mottaksseksjon med 8 sengeplasser og Subakuttseksjon med 8 sengeplasser. Opptaksområdet er kommunene på Sunnmøre med ca. 130 000 innbyggere.

Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og seksjonsnivå er tilgjengelige. Relevante prosedyrer og retningslinjer i forhold til temaet for tilsynet er til en viss grad tilgjengelig i EQS. Den pasientrettede driften i tilsett seksjoner styres til en viss grad gjennom forventninger og krav i dokumenter. Det gjenstår noe arbeid med å implementere prosedyrer i seksjonene.

Det er opprettet fagråd ved den enkelte seksjon. Rådet består av seksjonsleder og fagrepresentanter (lege og ansatt med treårig helse- og/ eller sosialfaglig utdanning). Tema som tas opp i disse lokale fagrådene er faglige retningslinjer, kompetanseutviklingsplan, psykiatrifaglige nyheter og lokal implementering av forbedringstiltak.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt tre merknader. ,

Dato: 19.10.2009

Einar Andersen
revisjonsleiar
Anne Cathrine Svenning
revisor

 

 

1. Innledning  

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Voksenpsykiatrisk avdeling, Mottaksseksjon og Subakuttseksjon i perioden 19.6.2009 - 19.10.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Dette tilsynet er gjennomført med bistand av psykiater som har deltatt i revisjonsteamet som fagrevisor.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF består av åtte enheter/ seksjoner. De åtte seksjonene er: 1) Ålesund DPS 2) Volda DPS 3) Mottaksseksjon 4) Subakuttseksjon 5) Spesialseksjon 6) Alders psykiatriskseksjon 7) Langtidsseksjon 8) Forsterket Rehabiliteringsseksjon. Avdelingen ledes av avdelingssjef. Det er knyttet stabsfunksjoner til leder.

Tilsynet var rettet mot Mottaksseksjon med 8 sengeplasser og Subakuttseksjon med 8 sengeplasser.

De tilsette seksjonene er lokalisert i bygg på sykehusområdet ved Ålesund sjukehus. Opptaksområdet er kommunene på Sunnmøre med ca. 130 000 innbyggere.

Mottaksseksjonens hovedoppgave er å ta hånd om pasienter og rask vurdere situasjonen pasienten er i. Spesialist skal foreta diagnostisk vurdering og avgjøre behandlingsplan i samarbeid med pasienten, andre fagfolk og eventuelt tilviser. Bemanningsmål for seksjonen er gitt i plandokument. I perioden januar tom mai 2009 hadde seksjonen en utnyttelsesgrad på 91,1 %, og en gjennomsnittlig liggetid på utskrevne pasienter på 2,8 døgn. På tidspunktet for tilsynet var stilling som overlege dekket fra vikarbyrå.

Subakuttseksjonen tar i hovedsak i mot pasienter med sykdommer som psykoser, forvirringstilstander og mani. Bemanningsmål for seksjonen er gitt i plandokument. Det er gjort store strukturelle endringer uten at dokumentet er justert. I perioden januar tom mai 2009 hadde seksjonen en utnyttelsesgrad på 107,5 %, og en gjennomsnittlig liggetid på utskrevne pasienter på 15,6 døgn. Ved tilsynet var ansatt psykolog i permisjon. Fra juni 2009 har det ikke vært overbelegg ved seksjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel bIe utsendt 19.6.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har

oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.9.2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.9.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik ved tilsynet. Det ble gitt tre merknader.

Merknad

Subakuttseksjonen kan med fordel utvide og strukturere det miljøterapeutisk arbeidet.

Observasjoner som underbygger merknaden

  • I intervju framkom det at Subakuttseksjonen i liten grad har et fast og planlagt miljøterapeutisk tilbud
  • Miljøterapeutisk dokumentasjon er lite konkret på problemområder, mål, plan og tiltak (behandlingsplan)

Kommentar
Miljøpersonalet har høy grad av videreutdanning og de enkelte ansatte og ledelsen arbeider for å få på plass aktivitet. Problemstillingen er kjent i avdelingen og det er pågår et arbeid for å sikre et bedre miljøterapeutisk tilbud.

Merknad 2

Tilsette seksjoner kan med fordel utarbeide skriftlige rutiner for vurdering av farlighet/ sikkerhet ved inntak av pasienter og gjennom behandlingsforløpet

Observasjoner som underbygger merknaden

  • Der er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for vurdering av farlighets-/ sikkerhetsvurdering. De spesialistene og sykepleierne/ miljøarbeiderne som ble intervjuet og som er involvert i vurdering av pasienter hadde imidlertid et bevist forhold til hva en farlighets-/ sikkerhetsvurdering skal inneholde
  • Ved tilsynet var stilling som overlege i Mottaksseksjonen dekket av vikarbyrå, noe som vil stiller særlige krav til å beskrive rutiner.
  • Dokumentgjennomgang viste at farlighets-/ sikkerhetsvurdering noen ganger mangler —også når farlighet er påpekt fra henviser

Merknad 3

Tilsette seksjoner kan med fordel ha økt fokus på bruk av individuell plan

Observasjoner som underbygger merknaden

  • I intervju framkom det at seksjonene har fokus på IP. Dette spores i liten grad i journal.
  • I intervju framkom det at mange pasienter reserverer seg mot utarbeidelse av IP, dette er i liten grad sporbart i gjennomgåtte journaler.
  • I intervju framkom det at flere pasienter har fått utarbeidet IP ved andre enheter/ kommunen, uten at dette er angitt i journal.

Kommentar

Intensjonen i IP ivaretas til en viss grad gjennom beskrivelser av samarbeidsmøter eller opprettede ansvarsgrupper. De fleste pasientene er få dager/ uker i de tilsette seksjonene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Avdelingen har oversikt over risikoområder knyttet til bemanning og har iverksatt nødvendige tiltak for å hindre svikt. Det er blant annet utfordringer knyttet til å rekruttere spesialister (psykiater og psykologspesialist). Dette er et forhold som virksomheten har fokus på og arbeider for å løse på kort og lang sikt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og seksjonsnivå er tilgjengelige. Relevante prosedyrer og retningslinjer i forhold til temaet for tilsynet er til en viss grad tilgjengelig i EQS. Den pasientrettede driften i tilsett seksjoner styres til en viss grad gjennom forventninger og krav i dokumenter. Det gjenstår noe arbeid med å implementere prosedyrer i seksjonene.

Det er opprettet fagråd ved den enkelte seksjon. Rådet består av seksjonsleder og fagrepresentanter (lege og ansatt med treårig helse- og/ eller sosialfaglig utdanning). Tema som tas opp i disse lokale fagrådene er faglige retningslinjer, kompetanseutviklingsplan, psykiatrifaglige nyheter og lokal implementering av forbedringstiltak.

Voksenpsykiatrisk avdeling har et avvikssystem som i noen grad nyttes i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Ledelsen har forventninger til at avvik meldes. Intervjuer viser at systemet er kjent og til en viss grad nyttes.

7. Regelverk

Følgende regelverk var relevant i forbindelse med tilsynet:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelse­tjenesteloven, pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven. Hovedbestemmelsen om at tjenestene spesialisthelsetjenesten gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart

2. Plandokument for Voksenpsykiatrisk avdeling (revidert 5.1.2007)

3. Betaling av behandlingsutgifter for pasienter på tvungent psykisk helsevern

4. Koordinator i voksenpsykiatrisk avdeling

5. Overflytting av pasienter mellom seksjonene i Voksenpsykiatrisk avdeling

6. Salg eller gaver til/ fra pasient

7. Skxiftlige søknader/ henvisninger til voksenpsykiatrisk avdeling

8. Ansvarleg sjukepleiar/ vernepleiar

9. Intern henvisninger fra somatiske avdelinger. Overføring av pasient fra somatisk avdeling til psykiatrisk avdeling

10. Pasientansvarlig lege/ behandler. Informasjonsansvarlig. Journalansvarlig

11. Barn som pårørende

12. Iverksetting av skjerming på kveld og helg ved Langtidsseksjonen

13.Faggrupper som kan stille diagnose i psykisk helsevern for voksne

14. Orientering til pasienter om hvilke paragraf de er innlagt på

15. Hvordan registrere barns situasjon i pasientens journal

16. Videreføring av påbegynt medikamentell behandling hos pasienter som blir innlagt i voksenpsykiatrisk avdeling

17. Suicid i psykiatrisk avdeling

18. Oppfølging av etterlatte etter selvmord i psykiatrisk avdeling

19. Observasjon av pasienter i forbindelse med selvmordsrisiko

20. Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko

21. Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko

22. Melding av selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk

23. Vurdering av selvmordsrisiko

24. Sjølvmordsførebyggande arbeid, Psykiatrisk tilsyn

25. Rutiner ved forsøk på sjølvmord eller mistanke om dette

26. Verneombud og verneområder

27. Bagasjeundersøkelse, voksenpsykiatrisk avdeling

28. Å være kontaktperson for en pasient

29. Beltebruk

30. ECT - behandling

31. Innleggelse av pasienter som er i nær familie til en av de ansatte

32. Innlevert pasientmedisin

33. Unntak fra skjermingsbestemmelser

34. Når en pasient rømmer fra Voksenpsykiatrisk avdeling, sykehusseksjonene

35. Depotinjeksjoner

36. Rom hvor det er vedtatt skjerming

37. Mottak av pasienter på vakt

38. Permisjoner på ettermiddag/ kveld

39. Farlige gjenstander på avveie

40. Alarmvakt

41. Ved vurdering av om innleggelse av pasient skal avdelingen her stille følgende spørsmål til henvisende instans

42. ECT - behandling, samtykkeerklæring

43. Mottak av rusede/ utagerende pasienter

44. Medisinansvar ved Mottaksseksjonen

45. Når det haster å få kontakt med vakthavende lege på Voksenpsykiatrisk avdeling

46. Utskrift av bemanningsplan, Mottaksseksjon

47. Utskrift av bemanningsplan, Subakuttseksjon

48. Utskrift av bemanningsplan, leger

49. Navn, profesjon, stillingsbetegnelse for ansatte i Mottaksseksjon og Subakuttseksjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Oversikt over opphold ved seksjonene ved Voksenpsykiatrisk avdeling fra januar til mai 2009, samt gjennomsnittstall for perioden
  • Huskeliste for behandlingsmøter
  • Avvikslogg for Mottaksseksjon og Subakuttseksjon
  • Informasjonsperm for psykiatrisk avdeling

Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende journaler var tilgjengelig:

  • journaler for pasienter innlagt ved Mottaksseksjon i perioden 1. tom 30.8.2009
  • journaler for de siste fem førstegangsinnlagte pasienter i Mottaksseksjonen med mistenkt psykoseproblematikk
  • journaler for de ti siste pasienter utskrevet fra Subakuttseksjoen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev datert 19.6.2009 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Sunnmøre HF der tilsynet ble varslet
  • Brev datert 29.8.2009 fra Helse Sunnmøre HF til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet. Endelig program for tilsyns­dagene ble oversendt i e-post av 15.9.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

John Harry Halvorsen

Koordinator, Voksenpsykiatrisk avdeling

X

X

X

Tove Pilskog Rørvik

Psykiatrisk sykepleier, teamleder, Mottakseksion

X

X

X

Anette Giske Eide

Sykepleier, Mottakseksjon

X

X

X

Randi Utgaard Nupen

Psykiatrisk sykepleier, Subakuttseksion

X

X

X

Pemy Kristin Oksnes

Sykepleier, Subakuttseksion

X

X

Åse Helene Gjærde

Konstituert seksjonsleder, Subakuttseksion

X

X

X

Lisbet Pedersen

Overlege, Subakuttseksion

X

X

X

Thale Hatlen

Lege (LIS), Mottakseksjon

X

X

Lene Bjørlo Overå

Konstituert seksjonsleder, Mottakseksion

X

X

X

Niels Bjørndal

Overlege, Mottaksseksjon

X

X

X

Victor Grønstad

Avdelingssjef, Voksenpsykiatrisk avdeling

X

X

X

Margrete Rokkones

Psykiatrisk hjelpepleier, Subakuttseksjon

X

X

Mona Solvold Dahl

Sykepleier, Subakuttseksjon

X

X

Sigurd A. Bjørke

Sykepleier, Subakuttseksjon

X

Beate Eiken

Seksjonsleder, Forsterket rehabilitering

X

Silje Hole

Sykepleier, Subakuttseksjon

X

Siri Johnsen

Teamleder, Mottaksseksjon

X

Juliann Clemetsen

Seksjonsleder, Spesialseksjon

X

Regina Steinberger Seksjonsleder, Poliklinikk

X

Magne Myklebust Miljøterapeut, Mottaksseksjonen

X

Kari Holte Psykiatrisk sykepleier, Mottaksseksjonen

X

 Marit Kalvø Linden

Fagkonsulent, Voksenpsykiatrisk avdeling

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seksjonsleder Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal Revisor, rådgiver psykisk helse Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Fagrevisor, psykiater Benedicte Dahl Slaastad, Diakonhjemmet Sykehus AS