Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomføde systemrevisjon med Eide kommune sine sosial- og helsetjenester til barn i avlastningsbolig i tidsrommet 24.3. til 19.11.2009. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn med sosial- og helsetjenesten i 2009.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov
  • Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset den enkelte sitt behov
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging

Tilsynet avdekte et avvik, det ble ikke gitt merknader

Avvik:

Eide kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering

Dato: 19.11.2009

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Eide kommune i perioden 24.3.2009 - 19.11.2009. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen og Helsetilsynet er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosial- og helsetjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eide kommune har i overkant av 3 340 innbyggere, Kommunen er organisert i flat struktur med rådmann og ei rådmannsgruppe bestående av rådmann og to kommunalsjefer. Tjenesteproduksjonen er organisert i 13 resultatenheter. Tilsynet omfattet resultatenhet Barn og oppvekst. Avlastningsboligen gir for tiden tilbud om avlastning til fire barn under 18 år og det er om lag 2,5 faste stillingshjemler i avlastningsboligen. Avlastningsboligen er midlertidig plassert i sokkeletasje på sykehjemmet

Ny avlastningsbolig er under oppføring på Mikalmarka og skal stå ferdig i januar 2010.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.3.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har

oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30.9.2009.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i avlastningsbolig.

Sluttmøte ble avholdt 1.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrensa til tjenester til barn under 18 år og omfatter følgende områder:

  • om kommunen ivaretar barna sin rett til samvær med andre, et meningsffillt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • om kommunen ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie og omsorg tilpassa barna sin helsetilstand
  • om kommunen har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • om avlastningsboligen er fysisk tilrettelagt for barn

5. Funn

Avvik 1:

Eide kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Legemiddelforskriften § 4, 2. ledd og 5. ledd bokstav d og c, og § 7, 1. ledd
  • Internkontrollforskriften § 4 bokstav c

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av dokumentasjon, "Organisasjonsutvikling 2009 rapport fra Barn og oppvekst", opplyser enheten at de "mangler et skikkelig internkontrollsystem"
  • I intervju kommer det fram at rutiner/prosedyrer i varierende grad er kjent og brukt
  • Ved dokumentgjennomgang og intervju kommer det fram at ansvaret for legemiddelhåndtering er uklar
  • Ved dokumentgjennomgang og intervju kommer det fram at det ikke er oppnevnt rådgiver med medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner
  • I intervju kommer det fram at skriftlig delegasjon til å dele ut medisin i varierende grad er kjent for de som har fått slik dispensasjon
  • Ved dokumentgjennomgang kommer det fram at avlastningsboligen ikke har en skriftlig opplærings-/kompetanseplan
  • I intervju kommer det fram at ansatte ikke har fått opplæring i generell legemiddelkunnskap og nødvendig observasjon av virkning og bivirkning
  • I intervju kommer det fram at ufaglærte lærer opp ufaglærte/hverandre, og at legemiddelopplæring til de ansatte i stor grad blir gitt av foreldrene. Kommunen har ikke et system der opplæringen blir kvalitetssikret

Kommentar:
Legemiddelhåndteringsforskriften gjelder for avlastningsboligen, idet det er ansatt helsepersonell i boligen. Forskriften gjelder også for kommunen som arbeidsgiver.

Kommunen må sørge for at ansvaret for legemiddelhåndteringen er plassert hos en kompetent person som etter legemiddelhåndteringsforskriften har rollen som "virksomhetsleder", jf.

Forskriftens § 3 bokstav j. Dersom virksomhetsleder ikke har "legemiddelkompetanse" slik det er definert i forskriftens § 3 bokstav k "medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner", skal kommunen utpeke en faglig rådgiver med slik kompetanse.

Det følger av internkontrollforskriften at virksomheten skal " utvike, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen". jf. bokstav g.

Om slike rutiner/prosedyrer skal foreligge skriftlig må vurderes i forhold til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Legemiddelhåndteringsforskriften konkretiserer denne plikten. Legemiddelhåndtering er et område med stor fare for svikt, det er derfor ofte nødvendig med skriftlige prosedyrer på dette området. Særlig gjelder dette når utdeling  foretas av annet personell enn helsepersonell. Virksomhetens prosedyrer skal beskrive god og forsvarlig praksis, og målet er å beskrive en praksis som fører til at riktig legemiddel gis til riktig pasient i riktig dose til riktig tid og på riktig måte. Den som er definert som virksomhetsleder er administrativt og faglig ansvarlig for legemiddelhåndteringen.

Vedkommende er dermed ansvarlig for å sikre at personellet kjenner til prosedyrene, og at disse kontrolleres og evalueres.

6. Regelverk

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (Sosialtjenesteloven)
  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven)
  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven)
  • Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 23.11.1983, nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr 1385
  • Forskrift av 03.04.08, nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (Legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Sosialdepartementets forskrift av 04.12.92, nr 915 til lov om sosiale tjenester m.v.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsskriv
    - Delegasjon av myndighet til å fatte vedtak — Barn og oppvekst
  • Internkontroll
    - Rutine: Tildeling av avlastningstiltak
    - Rutine: Brukerne i avlastningen skal holde selv
    - Rutine: Medisinhåndtering, Mikalmarka
    - Rutine: Opplæring og godkjenning av personell i legemiddelhåndtering
    - Godkjenning for medisinhåndtering
    - Rutine: Innkjøp av matvarer/kosthold avlastningen
    - Rutine: Mottak av ny arbeidstaker
    - Rutine: Renhold av avlastningsleiligheten
    - Rutine: Avviksbehandling
    - Individuell plan
    - Rutine: Tverrfaglig samarbeid — individuell plan
  • Delegasjonsreglement
  • Organisasjonsutvikling 2009
  • Rapport fra enhet barn og oppvekst
  • Ansattes kompetanse, Mikalmarka avlastningsbolig
  • Virksomhetsplan 2009 for Barn og oppvekst

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brev fra Eide kommune med orientering om tilsyn med avlastningsbolig til foreldre datert 25.9.2009
  • Godkjenning for 10 ansatte for medisinhåndtering i enhet Barn og oppvekst
  • Rapportbøker mellom skole, barnehage, SFO og foreldre
  • Rapportbok i avlastningsboligen
  • Permer med opplysninger om det enkelte barn
  • IKT/ Kvalitetsperm
  • Mappe for tre klienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Foreløpig varsel om tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne og avlastningsboliger, brev fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal av 24.3.2009
  • Varsel om tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger, brev fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal av 25.6.2009
  • Program for tilsynet, brev av 24.9.2009
  • Div. e-post i forbindelse med praktisk gjennomføring av tilsynet og oppnevning av kontaktperson fra kommunen

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Vigdis Farstad

Vernepleier - vikar

X

X

X

Liv Betten

Hjelpepleier

X

X

X

Helene Vaa

Hjelpepleier

X

X

Synnøve Orøy

Aktivitør

X

X

Monica Kjøl Tornes

Kommunalsjef

X

X

X

Leif Arild Lervik

Enhetsleder

X

X

X

Sverre Hovland

Fung. rådmann

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor/jurist: Marit Vestad
Revisor/sykepleier: Åse Hansen
Revisjonsleder/sosionom: Aase Årsbog Dyrset