Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Samandrag

Denne rapporten omtalar det tilsynet avdekka innan dei reviderte områda. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga ved sjukeheimen kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte. Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er derfor ikkje ein del av dette tilsynet. Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

  • Eide sjukeheim
  • Furutoppen
  • Slettatunet

Fokus for tilsynet er om Eide kommune sitt system sikrar at bebuarane ved Eide sjukeheim får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har konsentrert seg om innlegging og vidare opphald i sjukeheimen. Tilsynet har særleg retta merksemda si mot kommunen si styring av:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å leggje til rette for god praksis og korrigere og førebyggje svikt
  • Oppfølging frå leiinga

Kommunen viser til at det har vore ein OU-prosess ved Eide sjukeheim i 2009 som har gått igjennom drift (og arbeidsområde for einingsleiar) og sårbare område, og levert rapport på dette. Sjukeheimen kan bli betre innan avvikshandtering, risiko- og sårbarhetsanalyse, kompetanseheving, ressursfordeling med/mellom avdelingar, og på å fordele meir leiarressurs til sjukeheimen. Kommunen syner også til arbeid frå rådmannsteamets strategi og arbeidsmål for 2009 og til verksemdplan for Eide sjukeheim 2009.

Gjennom intervju gis det uttrykk for eit godt tverrfagleg samarbeidsklima og korte liner til avgjerder. Det er god kontroll på kven som har ansvar for kva, og kva som ligg innafor den einskildes kompetanseområde. Det er generelt eit fokus på medikamentell behandling og aukande merksemd på å seponere unødige medisinar.

Det er legetilsyn kvar fredag, og del intervjua er nøgd med legedekninga i sjukeheimen — legane er tilgjengeleg utanom tilsynsdagen.

Det er skriftlege prosedyrar på mange område som det kan være fare for risiko og svikt. Det er gjennomført kompetansekartlegging, og dei tilsette får være delaktig i utviklinga av prosedyrar og rutinar.

Det dokumenterast frå pleiepersonellet på observasjonar av biverknader/ effektar av medikamentell behandling. Det er kommunikasjon rundt endringar i medikasjon i legenotata, også i sjukepleienotat, for eksempel i form av informasjon gitt til pårørande. Det er også dokumentasjon av legens fortløpande vurderingar i behandlinga. Dette gjeld både der det kan være snakk om mangelfull behandling og der ein treng å sette i gang med behandling. Det er dokumentasjon av blodprøvetaking, eks serumspeil og forløpskontrollar (CRP mv..) for å følgje med medikamentell behandling. Ein finn regelmessige journalnotat som tar opp drøftingar og vurderingar av medikamentell behandling. Det synes som om det er generelt lite polyfarmasi. I dei pasientjournalane som vart gjennomgått var det generelt lite bruk av psykofarmaka, også smertestillande legemiddel. Det verkar å være ein gjennomtenkt bruk av desse medikamentgruppene.

Det blei ikkje avdekka avvik eller gjeve merknad under tilsynet.

Dato: 13.01.2010

Vigdis Rotlid Vestad, revisjonsleiar

Rolf Toven, revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Eide kommune i perioden 20.01.09 til 20.10.09.

Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Møre og Romsdal i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Eide kommune har 3316 innbyggjarar, og er leia av rådmann og 2 kommunalsjefar.

Kommunen er inndelt i 13 einingar, der sjukeheimen er ei eining.

Tilsynet vart gjennomført ved Eide sjukeheim. Det vart ført tilsyn med avdeling Furutoppen med 2 postar fordelt på 20 plassar. Denne avdelinga er langtids- korttids- avlastning og rehabiliteringsavdeling. 1 plass er spesielt øyremerka for palliativ pasient og pårørande. Det vart også ført tilsyn med avdeling Slettatunet, som er ei demensavdeling for 7 pasientar.

Desse 2 avdelingane har kvar sin tilsynslege. Kommunen har organisert seg med ei tiltaksnemnd som har møte kvar fredag der kommuneoverlege og einingsleiar for sjukeheim og heimetenesta møter fast. Det er legetilsyn ved sjukeheimen kvar fredag, elles ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 20.01.2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 19.10.09.

Intervjuer
9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Eide sjukeheim.

Sluttmøte blei halde 20.10.09.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholda til rette slik at det einskilde helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje eit sjølvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er difor ikkje ein del av dette tilsynet.

Det er vidare ikkje lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlinga av enkeltpasientar. Fokus for dette tilsynet kan med eit felles omgrep kallast "ranunene som er lagt til rette" for legemiddelbehandlinga, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det blei også sett på at leiinga ut i frå ei risikovurdering gjer greie for at legemiddelbehandlinga blir systematisk vurdert og følgt opp tilpassa den einskilde pasient sin tilstand og legemiddelbruk.

Særleg fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innlegging i sjukeheimen
  • legemiddelbehandling ved det vidare opphaldet i sjukeheimen

5. Funn

Det ble ikkje avdekka avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet.

Tilsynsorganet har elles merka seg:

  • Tilsynet har gjennom intervju, gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar avdekka følgjande:
  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
  • Det gis uttrykk for eit godt tverrfagleg samarbeidsklima og korte liner til avgjerder
  • Mykje munnlege samarbeidsformer som dei intervjua meiner fungerer godt
  • Det er god kontroll på kven som har ansvar for kva, og kva som ligg innafor den einskildes kompetanseområde
  • Stillingsinstruksar for hjelpepleier, sjukepleiar, sjukeheimslege

Kompetanse- og personellstyring

  • Det opplevast som positivt at personalgruppa mellom dei 2 postane på Furutoppen blir bytta mellom postane ein gong i året
  • Dei intervjua gjev uttrykk for at dei har eit godt arbeidsmiljø
  • Legetilsyn kvar fredag, og dei intervjua er nøgd med legedekninga i sjukeheimen — legane er tilgjengeleg utanom tilsynsdagen
  • Sjukeheimen syner til stabilitet i personalgruppa

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt

  • Legane skriv legenotat i sjukeheimen sitt journalsystem
  • Det er generelt eit fokus på medikamentell behandling og aukande merksemd på å seponere unødige medisinar
  • Det gjennomføres årskontrollar av alle pasientar
  • Kvalitetsforskrifta "speilar" i serviceerklæringar
  • Skriftlege prosedyrar på mange område som det kan være fare for risiko og svikt
  • Faste rutinar for innlegging i sjukeheimen
  • Dei har avvikssystem og det skrives avvik — men dei intervjua meiner at dette kan bli betre sett i samanheng med forbetringsarbeid
  • Rutinar for medikamenthandtering, og eigne rutinar for kontroll ved medikamenthandtering. Desse rutinane verkar godt implementert
  • Det er gjennomført kompetansekartlegging
  • Dei tilsette far være delaktig i utviklinga av prosedyrar og rutinar
  • Det nyttast sjekklister for ulike symptomobservasjonar(til dømes anbefalt frå alderspsykiatrisk avd.)
  • Faste rutinar for tiltaksmøte

Leiinga si oppfølging

  • Det har vore ein OU-prosess ved Eide sjukeheim i 2009 som har gått igjennom drift (og arbeidsområde for einingsleiar) og sårbare område
  • Kommunen syner til arbeid frå rådmannsteamets strategi og arbeidsmål 2009
  • Det vert også vist til verksemdplan for Eide sjukeheim 2009

Kommentarar:
Det dokumenterast frå pleiepersonellet på observasjonar av biverknader/ effektar av medikamentell behandling. Det er kommunikasjon rundt endringar i medikasjon i legenotata, også i sjukepleienotat, som for eksempel i form av informasjon gitt til pårørande.

Det er også dokumentasjon av legens fortløpande vurderingar i behandlinga. Dette gjeld både der det kan være snakk om mangelfull behandling og der ein treng å sette i gang med behandling. Det er dokumentasjon av blodprøvetaking, eks serumspeil og forløpskontrollar (CRP mv..) for å følgje med medikamentell behandling. Ein finn regelmessige journalnotat som tek opp drøftingar og vurderingar av medikamentell behandling. Det synes som om det er generelt lite polyfannasi. I dei pasientjournalane som vart gjennomgått var det generelt lite bruk av psykofarmaka, også smertestillande legemiddel. Det verkar å være ein gjennomtenkt bruk av disse medikamentgruppene.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp —ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Eide kommune
  • Styringshjul Eide kommune
  • Rådmannens strategi og arbeidsmål
  • Innrapporteringsskjema for loka1norm for legetjenester i sykehjem
  • Stillinger i pleie og omsorg
  • Sjekkliste for hjelpepleiere, omsorgsarbeidere oa som deltar i legemiddelhåndtering
  • Turnusplan
  • Stillingsbeskrivelse ergoterapeut
  • Delegasjon av myndighet til å fatte vedtak om plo-tjenester
  • Virksomhetsplan 2009
  • Brosjyre Eide sykehjem, lindrende enhet
  • Serviceerklæring med kvalitetsstandard for Eide sykehjem
  • IK- Eide kommune- apotektilsyn
  • IK- Eide kommune-bruk av symptomregistreringsverktøy
  • IK-Eide kommune- avviksbehandling
  • IK- Eide kommune- legging av medisiner i ukedosett
  • IK- Eide kommune- intravenøse infusjoner
  • IK- Eide kommune- kontroll holdbarhet medisiner
  • IK- Eide kommune- eventuelle medisiner — generelle retningslinjer
  • IK- Eide kommune- oppbevaring av journalopplysninger
  • IK- Eide kommune- innsyn i pasientjournal
  • IK- Eide kommune- utdeling av medisiner for legevakt
  • IK- Eide kommune- legetilsyn Eide sykehjem
  • IK- Eide kommune- medisinbestilling
  • IK- Eide kommune- mottak og oppbevaring av legemidler
  • IK- Eide kommune- oksygenbehandling
  • IK- Eide kommune- medisinsk rutine undersøkelse av pasient
  • IK- Eide kommune- opplæring og godkjening av personell i legemiddelhåndtering
  • IK- Eide kommune- organisering av lindrende enhet
  • IK- Eide kommune- perifer venekanyle
  • IK- Eide kommune- PEG —sonde, bruk og stell
  • IK- Eide kommune- utdeling av medisiner
  • IK- Eide kommune- bruk og stell av subcutan infusjonskanyle
  • IK- Eide kommune- samarbeid Helse Nordmøre og Romsdal HF vedrørende
  • innleggelse av pasient i lindrende enhet
  • Internkontroll legemiddelhåndtering
  • Internkontroll legemiddellager
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier ved Eide sykehjem
  • Funksjonsbeskrivelse hjelpepleier/omsorgsarbeider ved Eide sykehjem
  • Godkjenning medisinhåndtering pleie- og omsorg
  • Medisiner og utstyr ved akutte situasjoner ved Furutoppen og Slettatunet

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • IK — perm Furutoppen
  • Perm for ferdige utfylte avviksskjema
  • Perm for avvik fra 2003 og til dd v/ Furutoppen
  • Perm for sykepleiefaglige rutiner ved medisinhåndtering, tilsynsrapporter og statistikk
  • IK — kvalitetssikring Post 2
  • Organisasjonsutvikling—2009
  • Rådmannsteamets strategi og arbeidsmål 2009
  • Delegasjon av myndighet til å fatte vedtak om pleie- og omsorgstjenester
  • Lokal norm for sykehjemslegetjenester i kommunen
  • Innrapporteringsskjema for lokal norm for legetjenester i sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse for sykehjemsleger
  • Oversikt tilstedeværelse sykehjemsleger
  • Arbeidsavtale for kommunal deltidsstilling for 2 leger
  • Stillingsbeskrivelse ergoterapeut
  • Rammeavtale vedrørende kjøp av legemidler og apotekervarer
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Nordmøre og Romsdal HF og Eide kommune
  • Spørsmål om ønsket stillingsstørrelse i Eide kommune
  • Kompetansekartlegging i Eide kommune
  • Turnusprotokoll Eide sykehjem og hjemmetjenesten

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Helsetilsynet i Møre og Romsdal, brev ut, varsel om tilsyn, 20.01.09
  • Eide kommune, tilsendt dokumentasjon, 20.02.09
  • Helsetilsynet i Møre og Romsdal, brev ut, program, 08.03.09(avlyst)
  • Helsetilsynet i Møre og Romsdal, brev ut, nytt program, 13.08.09

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Monica Kjøl Tornes

Kommunalsjef x

x

x

x

Liv K. Lyngstadaas Naas

Enhetsleder

x

x

x

Grethe Grønås

Hjelpepleier

x

x

x

Annbjørg Svenøy

Hjelpepleier

x

x

x

Sverre Hovland

Kommunalsjef

x

Olav Flugstad

Tilsynslege

x

x

Lillian Karlsen

Sykepleier

x

x

x

Espen Finholt

Kommuneoverlege

x

x

x

Mona L.H. Berg

Sykepleier

x

x

x

Per Einar Dyrnes

Rådmann

x

x


Frå tilsynsorganet deltok:
Revisjonsleiar: Seniorrådgivar Vigdis Rotlid Vestad
Revisor: Rådgivar/jurist Rolf Toven
Revisor: Ass. Fylkeslege Andreas Georg Kjerstad