Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag

Denne rapporten omtalar det tilsynet avdekka innan dei reviderte områda. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga ved sjukeheimen kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte. Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er derfor ikkje ein del av dette tilsynet. Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

  • Fræna sjukeheim

Fokus for tilsynet er om Fræna kommune sitt system sikrar at bebuarane ved Fræna sjukeheim får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har konsentrert seg om innlegging og vidare opphald i sjukeheimen. Tilsynet har særleg retta merksemda si mot kommunen si styring av:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å leggje til rette for god praksis og korrigere og førebyggje svikt
  • Oppfølging frå leiinga

Fræna sjukeheim og omsorgssenter er ein ny og fin institusjon som vart opna i januar 2008.

Sjukeheimen har 3 langtidsavdelingar og ei rehabiliteringsavdeling. Dei tilsette opplever at rehabiliteringsavdelinga er blitt eit godt tilbod innan kommunal rehabilitering, og tilsynslegen brukar ein god del av tida si på denne avdelinga. Ansvarsforholdet mellom sjukeheimslegen og fastlegane er avklart.

Dei tilsette opplever som ein ressurs at det er stabilitet og god tilgang på lege og erfarne hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar.

Tilsynslegen har 2 heile dagar fast pr. veke ved sjukeheimen, samt at legen kan kontaktast mellom kl 0800 til 2300 alle kvardagar. Tilsynslegen bruker meste av tida si på pasientbehandling, og det blir lite tid på overorda planlegging, systemarbeid og internundervisning. Tilsynslegen har utarbeid prosedyrar for praktisk legearbeid ved sjukeheimen, som til dømes rutine for årskontrollar, rutine for inntak av pasient i sjukeheimen og rutine for epikrise. Ved gjennomgang av journaldokumentasjon finn ein at årskontrollar er gjennomført i dei

fleste pasientjournalane. Faste innkomstrutinar omfattar ei grundig klinisk undersøking. I pasientjournalane synes det som om det er ein gjennomtenkt bruk av psykofarmaka og smertestillande medikament.

Fleire pasientar har til dels kompliserte sjukdomstilstandar med påfølgande polyfarmasi, eks. hjerte- karsjukdomar, KOLS samt pågåande kreftsjukdom.

I pasientjournalane finn ein lite av legemiddel og legemiddelkombinasjonar som ein bør unngå hjå eldre. I mange tilfelle var det relativt lange og utfyllande legenotat. Sjukepleiar skriv ofte legenotat frå legevisitt og kommunikasjonen til og frå lege går gjennom sjukepleiar.

I mange journalar er det forløpskontrollar av legemiddelbehandling ved blodprøvekontroll av serumspeil, eks.vis digitoxin og ved ulike antiepileptika, og ved behandling av diabetes.

Det blir synt til lite skriftleg dokumentasjon vedrørande arbeidsoppgåver for einingsleiar og tilsynslege. Einingsleiar er einaste leiarressursen for heile sjukeheimen, det tilseiar 60 tilsette.

Teamleiar har "berre" ansvaret for pasientane på si avdeling og praktisk tilrettelegging av arbeidsdagen.

Sjukepleiedekninga er sårbar spesielt i helger, ved sjukdom og i feriar. Den generelle personalressursen opplevast krevjande då det til vanleg er berre 2 tilsette på vakt på 12 pasientar gjennom store delar av dagen. Dei tilsette har ikkje tid til å utføre meir enn stell og måltider. Det er også sårbart i feriar med vikar for tilsynslege.

Ein merkar seg at det blir mykje feil ved tillaging og utdeling av medikament særleg på vaktar med låg sjukepleiedekning, også når det er rutinerte helsearbeidarar på vakt. Ein sjukepleiar har ofte— helst under feriar og ved sjukefråvær — ansvar for heile sjukeheimen (såkalla bakvakt for dei andre avdelingane) sjølv om ho er rekna inn i turnus ved ei avdeling. Det opplevast av dei tilsette at det er generelt lite fokus på kompetansestyring og utviklingsarbeid.

Dei har inga internundervisning, og det er lite tilgang på eksterne kurs.

I avviksmeldingar frå 2009 blir det vist til mange medikamenthandteringsavvik og avvik pga lite folk på jobb og stress i handtering av situasjonar som avviksmeldar meinar kunne vore takla på anna måte. Dei tilsette skriv avvik, men opplever at det er lite oppfølging av avvika, og at det resulterer i lite forbetringsarbeid.

Gjennom intervju og dokumentasjon blir det vist til lite systematisk oppfølging av risikoområde som er påpeika gjennom året. Avviksbehandlinga er mangelfull og det er lite tid til forbetringsarbeid.

Det blei avdekka eit avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Kommunen har ikkje eit heilskapleg system som sikrar kompetanse- og personellstyring

Dato: 15.01.2010

Vigdis Rotlid Vestad, revisjonsleiar 
Rolf Toven, revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Fræna kommune i perioden 13.08. til 03.11. 2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Møre og Romsdal i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Fræna kommune har 9257 innbyggjarar, og er leia av rådmann med 2 kommunalsjefar.

Kommunen er inndelt i 31 einingar, der Fræna sjukeheim er ei eining med sin einingsleiar.

Fræna sjukeheim har 44 plassar fordelt på 4 avdelingar, derav 8 rehabiliteringsplassar. Kvar avdeling har ein teamleiar. Sjukeheimen har tilsett tilsynlege med 21 timar sjukeheimsarbeid pr. veke, dvs at dei har lege tilstades 2 heile dagar i veka, samt at legen er tilgjengeleg på telefon fram til kl 2300 alle kvardagar. Det er tiltaksrådet eller rehabiliteringsteamet som gjer vedtak om plass.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 13.08. 2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt

over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 2.11. 2009.

Intervjuer
7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Fræna sjukeheim .

Sluttmøte blei halde 3.11.2009.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholda til rette slik at det einskilde helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje eit sjølvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er difor ikkje ein del av dette tilsynet.

Det er vidare ikkje lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlinga av enkeltpasientar. Fokus for dette tilsynet kan med eit felles omgrep kallast "rammene som er lagt til rette" for legemiddelbehandlinga, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det blei også sett på at leiinga ut i frå ei risikovurdering gjer greie for at legemiddelbehandlinga blir systematisk vurdert og følgt opp tilpassa den einskilde pasient sin tilstand og legemiddelbruk.

Særleg fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innlegging i sjukeheimen
  • legemiddelbehandling ved det vidare opphaldet i sjukeheimen

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikkje eit heilskapleg system som sikrar kompetanse- og personellstyring

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 2-1,
  • Lov om helsepersonell § 16
  • Tilsynsloven § 3
  • Internkontrollkontrollforskrifien § 4
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Avviket byggjer på følgjande:

Observasjonar frå intervju og gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar fordelt ut frå følgjande hovudpunkt:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde

  • Det blir synt til lite skriftleg dokumentasjon vedrørande arbeidsoppgåver for einingsleiar og tilsynslege. Einingsleiar er einaste leiarressursen for heile sjukeheimen, det tilseiar 60 tilsette.
  • Teamleiar har "berre" ansvaret for pasientane på si avdeling og praktisk tilrettelegging av arbeidsdagen.

Kompetanse-og personellstyring

  • Ein merkar seg at det blir mykje feil ved tillaging og utdeling av medikament særleg på vaktar med låg sjukepleiedekning, også når det er rutinerte helsearbeidarar på vakt. Ein sjukepleiar har ofte — helst under feriar og ved sjukefråver —ansvar for heile sjukeheimen (såkalla bakvakt for dei andre avdelingane) sjølv om ho er rekna inn i turnus ved ei avdeling.
  • Sjukepleiedekninga er sårbar spesielt i helger, ved sjukdom og i feriar. Den generelle personalressursen opplevast krevjande då det til vanleg er berre 2 tilsette på vakt på 12 pasientar gjennom store deler av dagen. Dei tilsette har ikkje tid til å utføre meir enn stell og måltider. Det er også sårbart i feriar med vikar for tilsynslege.
  • Det opplevast av dei tilsette at det er generelt lite fokus på kompetansestyring og utviklingsarbeid. Dei har inga internundervisning, og det er lite tilgang på eksterne kurs.

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt

  • I avviksmeldingar frå 2009 blir det vist til mange medikamenthandteringsavvik og avvik pga lite folk på jobb og stress i handtering av situasjonar som avviksmeldar meinar kunne vore takla på anna måte. Dei tilsette skriv avvik, men opplever at det er lite oppfølging av avvika, og at det resulterer i lite forbetringsarbeid. Det same blir også sagt gjennom intervju.

Leiinga si oppfølging

  • Gjennom intervju og dokumentasjon blir det vist til lite systematisk oppfølging av risikoområde som er påpeika gjennom året. Avviksbehandlinga er mangelfull og det er lite tid til forbetringsarbeid.

Tilsynsorganet har elles merka seg:

  • Fræna sjukeheim og omsorgssenter er ein ny og fin institusjon som vart opna i januar 2008.
  • Sjukeheimen har 3 langtidsavdelingar og ei rehabiliteringsavdeling. Dei tilsette opplever at rehabiliteringsavdelinga er blitt eit godt tilbod innan kommunal rehabilitering, og tilsynslegen brukar ein god del av tida si på denne avdelinga. Ansvarsforholdet mellom sjukeheimslegen og fastlegane er avklart.
  • Dei tilsette opplever som ein ressurs at det er stabilitet og god tilgang på lege og erfarne hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar.
  • Tilsynslege har 56 % stilling(21 timar/veke på 42 pasientar, dette tilsvarar 0,5t/veke/pasient)
  • Legen har 2 heile dagar fast pr. veke ved sjukeheimen, samt at legen er kan kontaktast mellom kl 0800 til 2300 alle kvardagar. Tilsynslegen bruker meste av tida si på pasientbehandling, og det blir lite tid på overorda planlegging, systemarbeid og internundervisning. Tilsynslegen har utarbeid prosedyrar for praktisk legearbeid ved sjukeheimen, som til dømes rutine for årskontrollar, rutine for inntak av pasient i sjukeheimen og rutine for epikrise. (Det blir oftast bruk for epikrise ved rehabiliteringsavdelinga).
  • Ved gjennomgang av joumaldokumentasjon finn ein årskontrollar i dei fleste pasientjournalane. Faste innkomstrutinar omfattar ein grundig klinisk undersøking. I pasientjournalane synes det som om det er ein gjennomtenkt bruk av psykofarmaka og smertestillande medikament.
  • Fleire pasientar har til dels kompliserte sjukdomstilstandar med påfølgande polyfarmasi, eks. hjerte- karsjukdomar, KOLS samt pågåande kreftsjukdom.
  • I pasientjournalane finn ein lite av legemiddel og legemiddelkombinasjonar som ein bør unngå hjå eldre. I mange tilfelle var det relativt lange og utfyllande legenotat. Sjukepleiar skriv ofte legenotat frå legevisitt og kommunikasjonen til og frå lege går gjennom sjukepleiar.
  • I mange journalar er det forløpskontrollar av legemiddelbehandling ved blodprøvekontroll av serumspeil, eks.vis digitoxin og ved ulike antiepileptika, og ved behandling av diabetes.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp —ny forskrift som
  • gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Deltakerbevis Noklus
  • Legetjeneste på sykehjemmet sommeren 2009
  • Legetjenester i sykehjem — utvidning
  • Utdeling av medisiner som ikke er ordinert av lege
  • Delegasjonsskjema for subcutane injeksjoner
  • Rutiner for legetjenester ved Fræna sjukeheim og omsorgssenter
  • Rutineblodprøver
  • Rutine for urinprøvetaking
  • Ny rutine for Mini-Mentalstatus
  • Sjekkliste for nyansatte og vikarer
  • Rekvisjonsblankett for laboratorieprøver
  • Dagsplan for Fræna sjukeheim og omsorgssenter
  • Retningslinjer for medikamenthåndtering
  • Hjemler/personer pr arbeidssted
  • Bemanningsplanar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Mal for innkomstjournal
  • Lysarkpresentasjon vedrørande drift av Fræna sjukeheim og omsorgssenter
  • Perm for avviksrapporter fra 2004 til 2008
  • Avviksperm 2009
  • 3 Kvalitetssikringspermar
  • Arbeidsavtale for einingsleiar
  • Arbeidsavtale for sjukepleiar
  • 2 lysbildepresentasjoner ifbm introduksjon av nyansatte
  • Veiledningshefte for pleieassistenter og vikarer
  • Gjennomgang av 12 pasientjournalar
  • Teamleiars spesielle ansvar, datert 01.01. 2004
  • Ansvarshavende sjukepleiars oppgåver på vakta, datert 01.01. 2004

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal, varsel om tilsyn 13.08.09
  • Diverse epostar mellom Fræna sjukeheim og Helsetilsynet med utveksling av informasjon og dokumentasjon i okt. 2009
  • Brev frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal, program, 26.10. 2009

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Wenche D. Dale

Einingsleiar

x

x

x

Marie Jeanette Nerland

Teamleiar Fjellstua

x

x

Torill Anita Lervik

Hjelpepleiar Fjordstua

x

x

x

Målfrid Haukås

Konsulent i administrasjonen

x

x

Wenche K. Løseth

sjukepleiar

x

x

Tarald Drejer

sjukeheimslege

x

x

x

Arild Kjersem

Kommunalsjef

x

x

x

Petter Holen

Kommuneoverlege

x

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisjonsleiar: Seniorrådgivar Vigdis Rotlid Vestad
Revisor: Rådgivar/jurist Rolf Toven
Revisor: Ass. Fylkeslege Andreas Georg Kjerstad