Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Verksemda sitt styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet 

 

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeika innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging

Volda DPS er ein av ti seksjonar i Vaksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF, og er delt i ein poliklinikk og ei døgnavdeling.

Poliklinikken står for det spesialiserte polikliniske tilbodet til innbyggjarane i opptaksområdet og er organisert i Allmennteam, Gruppebehandlingsteam, Rusteam og Rehabiliteringsteam. Døgnavdelinga har 19 døgn plassar og står for det allmennpsykiatriske tilbodet til innbyggjarane i opptaksområdet. Ein døgnplass blir nytta som kriseplass.

Den pasientretta drifta i poliklinikken og døgneininga er i varierande grad styrt gjennom forventning og krav i dokument, Det er utarbeidd enkelte dokument som seier noko om praksis. Desse er ikkje datert og det går ikkje fram kven som har utarbeidd desse og om dei er godkjende.

Det er utarbeidd ei handbok for tilsette ved poliklinikken som gir ei kort, god oversikt over korleis verksemda er organisert, tilbodet og enkelte krav som er stilt til tilsette.

Det er oppretta eit fagråd ved Volda DPS. Rådet består av seksjonsleiar og sentrale behandlarar ved poliklinikk og døgnavdeling (psykiater, psykologspesialist, teamleiar/ psykiatrisk sjukepleiar).

Det vart funne eit avvik.

Det vart ikkje gjeve merknadar under dette tilsynet.

Tekst i avviket er: Deler av prosess knytt til utgreiing er ikkje forsvarleg

 

Einar Andersen
revisjonsleiar

Anne Cathrine Svenning
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Volda DPS i perioden 25.11.2008 - 5.3.2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos

1-lelsetilsynet i Møre og Romsdal i dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet. Tilsyn med spesialisthelsetenestene i Midt-Noreg blir gjennomført saman med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsyn med DPS blir gjennomført som landsomfattande tilsyn i 2008 og 2009 med tilsyn ved eit DPS i kvart føretak kvart år.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i, eller i tråd med, lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeke betringspotensiale

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold


Volda DPS er ein av ti seksjonar i Vaksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF. Dei ti seksjonane er: Sjøholt DPS, Vegsund DPS, Psykiatrisk poliklinikk i Ålesund (som utgjer Ålesund DPS), Volda DPS, Mottaksseksjon, Subakuttseksjon, Spesialseksjon, Alders Psykiatrisk seksjon, Langtidsseksjon, Forsterka rehabilitering. Avdelinga har ein avdelingssjef.

Volda DPS er delt i ein poliklinikk og en døgnavdeling.

Poliklinikken står for det spesialiserte polikliniske tilbodet til innbyggjarane i opptaksområdet for Volda DPS, som er kommunane Ørsta, Volda, Sande, Vanylven, Herøy og Ulstein på søre Sunnmøre med om lag 45 000 innbyggjarar. Poliklinikken er organisert i Allmennteam, Gruppebehandlingsteam, Rusteam og Rehabiliteringsteam.

Døgnavdelinga har 19 døgn plassar og står for det allmennpsykiatriske tilbodet til innbyggjarane i opptaksområdet. Ein døgnplass blir nytta som kriseplass.

Dei fleste av dei nyoppdaga psykose tilfella går i første omgang direkte til sjukehusavdeling i Ålesund og blir seinare overført til Volda DPS for vidare oppfølging.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 25.11.2008. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 15.1.2009.

Opningsmote blei halde 4.2.2009.

Intervju
10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 5.2.2009.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet var retta mot korleis DPS-et handterer dei allmennpsykiatriske funksjonane overfor personar med alvorlege psykiske lidingar. Det er tenestene ved poliklinikk og sengepost som primært, har vore gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt retta fokus på tilbodet til pasientar med alvorleg depresjon og tilbodet til pasientar med nyoppdaga symptom som indikerer psykose liding.

Tilsynet omfattar rutinar og tiltak for å sikre forsvarleg pasientbehandling i samband med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging

Innanfor desse områda var merksemda retta mot forsvarlege tenester, medverknad frå brukar, samarbeid og samhandling, om tilbod er tilgjengeleg og om pasientar blir fulgt opp under tvunge psykisk helsevern.

5. Funn

Avvik 1:

Deler av prosess knytt til utgreiing er ikkje forsvarleg

Avvik fra følgjande krav fra styresmaktene:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, pasientrettighetsloven § 2-1, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4 og 5

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er i stor grad opptil den enkelte behandlar å avgjøre om, og i tilfelle kva, standardiserte og strukturerte diagnostiske hjelpemiddel som skal nyttast
  • Journalgjennomgang viste at det i poliklinikken i liten grad blir nytta standardiserte kartleggingsverktøy og felles mal for utgreiing
  • Intervju viser at det i poliklinikken er ei haldning til at systematisk utredning ved blant anna bruk av diagnostiske verktøy kan virke forstyrrande på relasjon og allianse. Dette er det ikkje evidens for. Dette kan føre til at komorbiditet ikkje blir avdekka
  • Poliklinikken sikrar ikkje at somatisk status er utgreidd
  • Det var ikkje gjort kartlegging av risiko for sjølvmord for alle pasientar. Risiko for sjølvmord og utgreiing av dette er i varierande grad sporbart i journal. Mal for dokumentasjon som er gjeve i prosedyre for kartlegging av risiko for sjølvmord blir ikkje nytta
  • Utgreiing munnar ikkje ut i ein tydeleg behandlingsplan som blir evaluert under vegs

6. Verksemda sitt styringssystem


Vaksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF har eit elektronisk kvalitetssystem (EQS). Prosedyrar på føretaksnivå og avdelingsnivå er tilgjengelege. Relevante prosedyrar og retningsliner utarbeidd ved Volda DPS og som er sentrale i forhold til temaet for tilsynet er ikkje tilgjengelege i EQS.

Den pasientretta drifta i poliklinikken og døgneininga er i varierande grad styrt gjennom forventning og krav i dokument. Det er utarbeidd enkelte dokument som seier noko om praksis. Desse er ikkje datert og det går ikkje fram kven som har utarbeidd desse og om dei er godkjende — status er ikkj e klar.

Det er utarbeidd ei handbok for tilsette ved poliklinikken som gir ei kort, god oversikt over korleis verksemda er organisert, tilbodet og enkelte krav som er stilt til tilsette.

Det er oppretta eit fagråd ved Volda DPS. Rådet består av seksjonsleiar og sentrale behandlarar ved poliklinikk og døgnavdeling (psykiater, psykologspesialist, teamleiar/ psykiatrisk sjukepleiar).

Vaksenpsykiatrisk avdeling har eit avvikssystem som vert nytta berre til ein viss grad.

7. Regelverk

Lovverk som blei lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisering av Volda DPS
  • Organisasjonskart for Voksenpsykiatrisk avdeling
  • Oversikt over tilsette ved Volda DPS
  • Sosialkonsulent — Volda DPS
  • Koordinator i voksenpsykiatrisk avdeling — prosedyre
  • Retningslinjer for behandling av søknad om videreutdanning
  • Organisering av Helse Sunnmøre HF
  • Generell arbeidsbeskrivelse for miljøpersonalet
  • Oppgåver for dei som er i primærgruppa til pasienten
  • Plandokument for Voksenpsykiatrisk avdeling
  • Volda DPS — samarbeidsavtalar med kommunane
  • Fellesrutiner mellom Psykiatritenesta i Ørsta og Volda DPS, døgnavdeling, skriving av IP
  • Behandlingsplan — Volda DPS
  • Prosedyre for utskriving av pasienter ved Volda DPS
  • Retningslinjer for behandlingsmål! plan ved Volda DPS
  • Saksliste til samarbeidsmøte! behandlingsmøte
  • Epikrise — mai
  • Tverrfaglig behandlingjournal — mal
  • Innkalling til samarbeidsmøte — mal
  • Rutiner knytt til ordinær søknad ved psykiatrisk poliklinikk, Volda DPS
  • Arbeidsrutiner knytt til ordinært inntak ved døgnavdeling ved Volda DPS
  • Skriftlige søknader! henvisninger til voksenpsykiatrisk avdeling
  • Quic diagnose — GAF
  • Faggrupper som kan stille diagnose i psykisk helsevern for voksne
  • Taushetsplikt i intern kommunikasjon
  • Arbeidsrutiner knytt til ordinært inntak ved Volda DPS
  • Prosedyre for bruk av kriseplass
  • Mål for opphaldet
  • Kartleggingsskjema
  • Individuell plan
  • Retningslinjer for behandlingsplan ved Volda DPS døgnavdeling
  • Urinprøve i forbindelse med rusmidelbruk
  • Oppholdstype psykiatrisk senter
  • Husreglar
  • Orientering til pasienter om hvilke paragraf de er innlagt på
  • Sjekkliste for døgnopphold
  • Mål for oppholdet
  • Huskeliste for observasjon av pasienter
  • Videreføring av påbegynt medikamentellbehandling hos pasienter som blir innlagt i voksenpsykiatrisk avdeling
  • Informasjon om aktivitetane ved Volda DPS — døgnavdelinga
  • Retningslinjer for behandling av ADHD — psykiatrisk poliklinikk Volda DPS
  • Gruppebehandling i psykiatrisk poliklinikk Volda DPS
  • Pasientansvarlig lege! behandler — informasjonsansvarlig — journalansvarlig
  • Overflytting av pasient fra seksjon til annen - på data
  • Barn som pårørende
  • Hvordan registrere barns situasjon i pasienten sin journal
  • Prosedyre for ECT-behandling ved sjukehuset i Volda
  • Samtykkeerklæring ECT-behandling
  • Bruk av ECT maskina
  • Vurdering av selvmordsrisiko
  • Observasjon av pasienter i forbindelse med selvmordsrisiko
  • Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko
  • Oppfølging av etterlatte etter selvmord i psykiatrisk avdeling
  • Bruk av lyd- og bildeopptak
  • Medisinhandtering ved Volda DPS, døgnavdeling
  • Brev til fastleger: samarbeid mellom spesialisthelsetenesta og fastlegen i høve ADHD
  • Forskningskriteria for F90 — hyperkinetisk lidelse
  • Brevmal — søknad om opphald ved Volda DPS
  • Brevmal — tilbod om plass ved Volda DPS, døgnavdeling
  • Brevmal — svar om tilvising motteke
  • Brevmal — time ved allmennpsykiatrisk behandling
  • Individuell behandlingsfrister — orientering til pasienten
  • Tiltak som vert nytta for å greie ut / vurdere pasientar ved Volda DPS
  • Felles utgreiingsverktøy for poliklinikken
  • Brukarmedverknad v/ Volda DPS
  • Brukarundersøking ved psykiatrisk poliklinikk Volda DPS 2006: Grad av styrkefokus og kvalitet på arbeidsalliansen — er det ein samanheng?, spesialistoppgåve v/ psykologspesialist Halgrim Myklebust
  • Systematisk gjennomgong og evaluering av drift vi Volda DPS
  • Gjennomført undervisning 2007/ 2008 Volda DPS
  • Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko
  • Melding av selvmord eller alvorlig selvmordsforsøk
  • Rettleiar i systematisk HMS-arbeid
  • Systemhandbok HMS
  • Meldeplikt til Helsetilsynet i fylket, spesialisthelsetjenesten § 3-3
  • Kvalitetsråd og systemansvarlig på avdeling
  • Pasientskade melderutine
  • Avvikshendelse — erfaringstilbakeføring
  • Branninstruks
  • Skademelding ved blodsmitte
  • Plandokument for Voksenpsykiatrisk avdeling Helse Sunnmøre HF, revidert per 5.1.2007
  • Medarbeidersamtale
  • Oppgåver: 1) Øyeblikkeleg hjelp / krisehjelp 2) Tilsyn av inneliggande pasientar 3) Kriseplass 4) Ambulant oppfølging 5) Veiledning til kommunane
  • Akutt — ambulant team ved Volda DPS
  • Kompetanseplan for psykiatrisk poliklinikk i Volda
  • Opplæringsplan for Volda Psykiatrisk Senter
  • Kompetanseplan for Volda Psykiatrisk Senter — 2006
  • Bemanningsplan Volda DPS
  • Opplæringsplan for pasientar og pårørande vi Volda DPS
  • Pasienter på tvang utan døgnopphald ved Volda DPS
  • Handbok: Volda DPS
  • Har du noko å fortelje oss? — brosjyre
  • Velkommen til Volda DPS — informasjon til nytilsette, ekstravakter og studenter

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev av 25.11.2008 frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Sunnmøre HF der tilsynet blei varsla
  • E-poster av 10.1.2009 frå Helse Sunnmøre HF til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleiar om formøte
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleiar om program for tilsynet
  • Brev av 23.1.2009 frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Sunnmøre HF med program for tilsynsdagane

9. Deltakarar ved tilsynet


Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hilde Roth

Kontorleiar

X

X

Finn Bjarne Mjaastad

Psykologspesialist (pol.)

X

X

X

Arnstein Høydal

Psykiatrisk sjukepleiar (pol.)

X

X

X

Ragnar Marøy

Psykiatrisk sjukepleiar (døgn)

X

X

X

Tov Are Lia

Psykiater (døgn)

X

X

Nina Garshol

Psykologspesialist (døgn)

X

X

Aud Solheim

Seksjonsleiar Volda DPS

X

X

X

Johanne Lundberg

Teamleiar/ psykiatrisk sjukepleiar (pol.)

X

X

X

Jørgen Roll-Hansen

Lege (pol.)

X

X

Victor Grønstad

Avdelingssjef, Vaksenpsykiatrisk avdeling

X

Anne Velle Rishaug

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

Turid Karlsbakk

Fagkonsulent

X

X

Hallgrim Myklebust

Psykologspesialist

X

X

Arve Strand

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

Even Øye

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

Marit Haddal

Psykiatrisk hjelpepleiar

X

Else Marie Hegertun

Psykiatrisk hjelpepleiar

X

X

Reidun Bjerknes

Psykiatrisk hjelpepleiar

X

X

Merete Leira Hjelle

Psykiatrisk hjelpepleiar

X

Ingeborg Hoggen Kippersund

Psykiatrisk sykepleiar

X

X

Reidun Hunnes

Psykiatrisk sykepleiar

X

Elin Thomassen Dyrhaug

Psykiater

X

X

Jorunn Hjortbaug

Sekretær

X

X

Marit Aarsetøy

Hjelpepleier

X

X

Mette Huseby

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

Nina I. Måseidvåg Sporstøl

Psykiatrisk sjukepleiar

X

Ann Gerd Myrvåg

Sekretær

X

X

Frode Vatnøy

Sosionom

X

Kari Anne Klepp

Psykiatrisk sjukepleiar

X

Aud Rabben Simonsen

Psykiatrisk sjukepleiar

X

Jørn Johnsrud

Sjukepleiar student

X

Bjørg Lien Amdam

Psykiatrisk hjelpepleiar

X

Mette Romestrand

Psykiatrisk hjelpepleiar

X

Ingrid Kirkhorn

Aktivitør

X

Kristin Ljoså Sørheim

Sosial konsulent

X


Frå tilsynsorganet deftok:
Revisjonsleiar, underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, assisterande fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor, rådgjevar Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Fagrevisor, psykologspesialist Brit Wailin Backman
Fagrevisor, psykiater Ragnhild Aarrestad

Deltakarane på formøte 15.1.2009

Victor Grønstad, avdelingssjef for Vaksenpsykiatrisk avdeling
Finn Bjarne Mjaaseth, psykolog! nestleiar, Volda DPS
Aud Solheim, seksjonsleiar, Volda DPS
Representant fra brukerutvalget ved Helse Sunnmøre HF
Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal