Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonell sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vestnes sykehjem

Post 2

Post 3

Fokus for tilsynet er om Vestnes kommunes system sikrer at beboerne ved Vestnes sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har vært konsentrert om innleggelse og videre opphold i korttids-/ rehabilterings- og langtidsenhetene. Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

Vestnes kommune har ikke etablert ordninger som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling når tilsynslege ikke er tilstede ved lengre fravær/ferier. Det er lite dokumentasjon og system for hvordan nye pasienter blir vurdert av lege, både i forhold til pasientens tilstand ved innkomst og videre behandling. Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at innlagte pasienter blir regelmessig vurdert i forhold til helsetilstand og medikamentbruk.

Vi fant i liten grad system og rutiner for vurderinger av om det burde foretas seponeringer av unødvendige og kontraindiserte legemidler i pasientjournal. I legevisittboka så det imidlertid ut til at slike vurderinger kunne vært gjort i noen tilfeller. I de fleste journaler finnes lite drøftinger og vurderinger av ordinering/endring/seponering av medisiner. Det er ikke system for at opplysninger som forefinnes i medisinliste gjenfinnes i legens journalnotater. I pasientjournalene mangler det historikk på mange pasienter og deres sykdomshistorie, og det er vanskelig å finne dokumentasjon på bakgrunn for medisinering.

Noen pasienter fikk inntil 12 til 15 faste medikamenter og i tillegg 4 til 5 behovsmedisiner uten at det var dokumentert vurderinger rundt indikasjon, mulige bivirkninger/interaksjoner eller mulig seponering. Diagnoser er lite synlig i mange pasientjournaler, og finnes ikke i elektronisk journal. I gjennomgåtte pasientjournaler så vi at påfallende mange pasienter stod på Paracet, i tildels store døgndoser over år – uten at dette var drøftet eller vurdert i pasientjournal. Vi fant i mange tilfeller kombinasjoner av flere medikament som for seg selv eller sammen kan gi økt forvirring, falltendens etc.. uten at det var dokumentert noen vurdering av dette. Det ble ikke funnet noe system eller fast rutine for grundigere kontroller av den enkelte pasient vedrørende medikamentbehandlingen.

Risko- og sårbarhetsanalyse på områder innen legemiddelbehandling forekommer i liten grad, og det er ikke et helhetlig system for dette. Avviksrapportering er lite systematisert og det er usikkerhet vedrørende ansvar for å melde avvik. Avvik blir imidlertid drøftet på avdelingsmøter.

Det opplyses i flere intervju at det er lite tid til overlapping/rapportering, og lite tid til faglige diskusjoner. Det forekommer lite internundervisning på sykehjemmet og tilsynslege er ikke involvert i dette. Legeressursen i sykehjemmet er ikke tilstrekkelig til også å medvirke til faglig oppdatering av pleiepersonellet og medvirkning i kvalitetsutviklingsarbeidet. Ved intervju kom det frem at det varierer om de ansatte har nok kompetanse til observasjon av sykdomstilstander.

Pleiepersonells observasjoner i tilknytning til virkning/bivirkning ble funnet dokumentert i noen tilfeller. Det var imidlertid svært mangelfull registrering av observasjoner, med lange intervaller uten nedtegnelser, og pleieplaner er nesten fraværende.

Sykehjemmet har forøvrig gode rutiner for medisinhåndtering. Medisinansvarlig sykepleier på alle vakter er loggført, og dette er forutsigbart for alle på vakt. Det er liste med kvittering for hver gang fastmedisin er gitt, og all medisinering blir klarert og forordnet av lege på forhånd.

Sykehjemmet har godt samarbeid med tilsynslege og legesenteret forøvrig, og det oppleves stor fleksibilitet i legetilbudet. Noen pasienter har kontakt med sin tidligere fastlege, men det er tydelig avklart fra ledelsen at det er tilsynslegen som har det overordnede medisinske ansvaret for alle pasienter i sykehjemmet, dette gjelder både langtids- og kortidsopphold.

Sykehjemmet er medlem av NOKLUS og det foretas årlige farmasøytisk tilsyn. Det er undervisning i forbindelse med farmasøytisk tilsyn vedrørende ulike tema, og årlig statistikkmøte med farmasøyt og tilsynslege til stede der faglige problemstillinger blir drøftet.

Det er tilgang til pleie- og legedel av henholdsvis elektronisk og papirbasert pasientjournal hele døgnet både for lesetilgang og egen journalføring. Det foretas oppdatering av pasientenes legemiddelliste/medisinkort ved endringer, slik at legemiddelbruken er riktig angitt til enhver tid.

Kommunelegen bidrar på medikamentkurs for helsepersonell, og legesenteret har internundervisning hver 14.dag. Tilsynslegen oppdaterer seg ved eksterne kurs innen sykehjemsmedisin, og videreutdanninger og læringeordninger ivaretas ved sykehjemmet.

Det ble avdekket et avvik i tilsynet.

Avvik

Kommunen har ikke et helhetlig system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling

Dato: 10.06 . 2009

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Marit Hovde Syltebø
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestnes kommune i perioden 20.01.2009 - 15.04. 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestnes kommune er en landkommune med ca 6400 innbyggere. Kommunen har en organisering med 2 nivå. Det er to sykehjem i kommunen, Hellandtun og Vestnes sykehjem. Vestnes sykehjem ble tilsett i dette tilsynet. Ved Vestnes sykehjem ligger Vestnes legesenter i samme bygg med 7 fastleger og 1 turnuslege. Kommunen er medlem av NOKLUS(Norsk kvalitetsforbedring av labaratorievirksomhet utenfor sykehus). 343 innbyggere er over 80 år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.01. 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.04. 2009.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Vestnes sykehjem, post 2 og post 3.

Sluttmøte ble avholdt 15.04. 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik

Kommunen har ikke et helhetlig system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 1-3a, 2-1, 6-3 jfr. Lov om helsepersonell § 16
  • Tilsynsloven § 3
  • Internkontrollkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 første ledd og femte ledd, bokstav b og c
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Avviket bygger på følgende:

Ved tilsynet ble det undersøkt om kommunens/sykehjemmets ledelse sikrer:

At legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp

At det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det

At det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen

Observasjoner fra intervju og gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournaler:

Det er ikke etablert ordninger som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling når tilsynslege ikke er tilstede ved lengre fravær

Det finnes lite dokumentasjon og system for hvordan nye pasienter blir vurdert av lege, både i forhold til pasientens tilstand ved innkomst og videre behandling

Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at innlagte pasienter blir regelmessig vurdert i forhold til helsetilstand og medikamentbruk

Kommentarer:
Vi fant i liten grad system og rutiner for vurderinger av om det burde foretas seponeringer av unødvendige og kontraindiserte legemidler i pasientjournal. I legevisittboka så det imidlertid ut til at slike vurderinger kunne vært gjort i noen tilfeller. Ved intervju kom det frem at pasienter kunne stå lenge på et medikament uten å bli vurdert. I de fleste journaler finner vi lite drøftinger og vurderinger av ordinering/endring/seponering av medisiner. Det er ikke system for at opplysninger som forefinnes i medisinliste gjenfinnes i legens journalnotater. I pasientjournalene mangler det historikk på mange pasienter og deres sykdomshistorie, og det er vanskelig å finne dokumentasjon på bakgrunn for medisinering.

Noen pasienter fikk inntil 12 til 15 faste medikamenter og i tillegg 4 til 5 behovsmedisiner uten at det var dokumentert vurderinger rundt indikasjon, mulige bivirkninger/interaksjoner eller mulig seponering. Diagnoser er lite synlig i mange pasientjournaler, og finnes ikke i elektronisk journal. I gjennomgåtte journaler så vi at påfallende mange pasienter stod på Paracet, i tildels store døgndoser over år – uten at dette var drøftet eller vurdert i pasientjournal. Vi fant i mange tilfeller kombinasjoner av flere medikament som for seg selv eller sammen kan gi økt forvirring, falltendens etc.. uten at det var dokumentert noen vurdering av dette. Det ble ikke funnet noen fast rutine for grundigere kontroller av den enkelte pasient. Det fantes forøvrig noe dokumentasjon av at det ble gjort lab-prøver for oppfølging av legemiddelbehandling. Eks. blodsukker ved diabetes, og urinprøver ved urinveisbehandling. I enkelte tilfeller er det blitt målt serumsspeil av medikament.

Risko- og sårbarhetsanalyse på områder innen legemiddelbehandling forekommer i liten grad, og det er ikke et helhetlig system for dette. Avviksrapportering er lite systematisert, og det er usikkerhet vedrørende ansvar for å melde avvik.

Det opplyses i flere intervju at det er lite tid til overlapping/rapportering, og lite tid til faglige diskusjoner. Det forekommer lite internundervisning på sykehjemmet og tilsynslege er ikke involvert i dette. Legeressursen i sykehjemmet er ikke tilstrekkelig til også å medvirke til faglig oppdatering av pleiepersonellet og medvirkning i kvalitetsutviklingsarbeidet. Ved intervju kom det frem at det varierer om de ansatte har nok kompetanse til observasjon av sykdomstilstander.

Pleiepersonells observasjoner i tilknytning til virkning/bivirkning ble funnet i noen tilfeller i pasientjournal. Det var imidlertid svært mangelfull registrering av observasjoner, med lange intervaller uten nedtegnelser, og pleieplaner var nesten fraværende.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg:

Sykehjemmet har gode rutiner for medisinhåndtering: En sykepleier legger i medisindosett og kvitterer, og en annen sykepleier kontrollerer medisindosettene.

Medisinansvarlig sykepleier på alle vakter er loggført, og dette er forutsigbart for alle på vakt. Det er liste med kvittering for hver gang fastmedisin gitt, og all medisinering blir klarert med lege på forhånd. Forordnet medisin er kvittert av lege.

Det er godt samarbeid med tilsynslege og legesenteret forøvrig, og det oppleves stor fleksibilitet i legetilbudet. Noen pasienter har kontakt med sin tidligere fastlege, men det er tydelig avklart fra ledelsen at det er tilsynslegen som har det overordnede medisinske ansvaret for alle pasienter i sykehjemmet, dette gjelder både langtids- og kortidsopphold.

Sykehjemmet er medlem av NOKLUS og det er årlig farmasøytisk tilsyn. Undervisning i forbindelse med farmasøytisk tilsyn vedrørende ulike tema. Det er årlig statistikkmøte med farmasøyt og tilsynslege til stede der faglige ting blir drøftet. Det var tilgang til pleie- og legedel av henholdsvis elektronisk og papirbasert pasientjournal hele døgnet både for lesetilgang og egen journalføring. Man oppdaterer pasientenes legemiddelliste/medisinkort ved endringer, slik at legemiddelbruken er riktig angitt til enhver tid.

Kommunelegen bidrar på medikamentkurs for helsepersonell. Legesenteret har internundervisning hver 14.dag. Tilsynslegen oppdaterer seg ved eksterne kurs innen sykehjemsmedisin. Videreutdanninger og læringerordninger ivaretas ved sykehjemmet.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lokal norm for legetjenester
  • Avtale med NOKLUS
  • Tilsynslegen, stillingsbeskrivelser, arbeidsavtaler
  • Helsepersonell, stillingsbeskrivelser
  • Styrende dokument, Omsorgsplan 2015
  • Legemiddelhåndtering, prosedyrer, opplæring
  • Journalsystem
  • Siste 12. mnd. Avviksregistrering
  • Samarbeidsavtale mellom sykehus/kommune
  • Vakt/bemanningsplaner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn 2006 til 2008
  • Legemiddelstatistikk 2006 – 2007
  • B-preparatstatistikk 2006 til 2008
  • Kvalitetssystem
  • Legevisittbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, varselbrev, 21.01. 2009
  • Fra Vestnes kommune, tilsendt dokumentasjon, 18.02. 2009
  • Fra Helsetilsynet, program for tilsynet, 30.03. 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ragnhild Ulrich

Fagansvarlig sykepleier

x

x

x

Solgunn Eik

hjelpepleier

x

x

Helene Bø

sykepleier

x

x

Janita Bakken

sykepleier

x

Solgunn Uren

sykepleier

x

x

x

Rune Håseth

Ass.adm.sjef

x

x

Greta Bjerke

Enhetsleder

x

x

x

Magnus Elgsaas

Kommunelege

x

x

x

Irina Vadset

Tilsynslege

x


Tilsynslege Irina Vadset hadde ikke anledning å være til stede tilsynsdagene, så dette intervjuet fant sted før tilsynet, den 2. april 2009.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor: Seksjonsleder Marit Hovde Syltebø
Revisor: Ass.fylkeslege Andreas Kjerstad
Observatør: Rådgiver/jurist Rolf Toven