Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det tilsynet avdekket innen de reviderte områdene. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonell sin plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Frei sykehjem

Fokus for tilsynet er om Kristiansund kommunes system sikrer at beboerne ved Frei sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har vært konsentrert om innleggelse og videre opphold i korttids-/ rehabilterings- og langtidsenhetene. Tilsynet har særlig rettet oppmerksomhet mot kommunens styring av:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å tilrettelegge god praksis og korrigere og forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

Det er kjent hvordan legetjenesten i Frei sykehjem er organisert, og den inngår som en integrert del av tjenestetilbudet. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom sykehjemslege, sykehjemsoverlege og kommunelege er definert og kjent. Sykehjemsoverlege overtar kommunelegens oppgaver vedrørende sykehjemmet ved fravær/sykdom. Sykehjemslegens arbeidstid er kjent for alle ved sykehjemmet. Det gjelder både fast tid ved sykehjemmet og tilgjengelighet utenfor arbeidstiden. Det er system og rutiner for å gjennomgå pasientens medikamentliste ved inntak i sykehjemmet, legen signerer medikamentliste for pasient fortløpende – og det forefinnes bare en slik liste pr. pasient.

Dersom sykehjemslegen er fraværende er det vikar som foretar slik vurdering. Fortløpende observasjoner på medikamentbehandling gjøres gjennom ulike kartleggingsverktøy/sjekklister som brukes i legens vurderinger av medikamentell behandling. Det er god kommunikasjon mellom faggruppene på sykehjemmet når det gjelder medikamentbehandling. Vurdering av pasientens tilstand og videre behandling ved inntak i sykehjemmet foretas raskt etter inntak, også ved videre oppfølging. Det er godt samarbeid mellom lege og pleiepersonell vedrørende vurderinger og observasjoner i oppfølgingen av legemiddelbehandlingen. Legemiddelkurs for pleiepersonell og internundervisning for alle faggrupper arrangeres regelmessig, og legen tar del i dette.

Det er satt i gang et prosjekt for innføring av elektronisk pasientjournal, innbefattet opplæring i dokumentasjon og regelverk, samt generell IKT-styrking gjennom pleie- og omsorgstjenestens dokumentasjonssystem, som er PROFIL for hele kommunen.

Det forefinnes regelmessige journalnotat ved inntak og fortløpende, som tar opp drøftinger, vurderinger og fare for svikt ved medikamentell behandling.

Sykehjemmet har rutiner for avvikshåndtering som er kjent for alle, og avviksperm med dokumentasjon viser at det er systematisk forbedringsarbeid initiert fra ledelsen. Det er system for årskontroller/regelmessig medikamentkontroller, og det gjennomføres individuelle medisinskfaglige årskontroller og regelmessige medikamentkontroller. Kvalitetsutvalget på sykehjemmet består av sykehjemslege, avdelingsleder og enhetsleder. Alle avvik og problemstillinger drøftes i kvalitetsutvalget. Det som ikke kan løses på sykehjemmet går videre til Kvalitetsrådet som er felles for hele kommunen. Det er et fokus på sårbare områder, men kommunen har ikke en overordnet og systematisk rutine for ROS analyse i sine enheter.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet.

Dato: 10.06. 2009

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Andreas Georg Kjerstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kristiansund kommune i perioden 20.01. til 22.04. 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansund kommune og Frei kommune ble sammenslått til en kommune 01.01. 2008 til Kristiansund kommune med ca 22000 innbyggere. Frei sykehjem ligger i ”gamle” Frei kommune og ble bygget i 1985, og fremstår i dagens situasjon med betydelige bygningsmessige utfordringer. Frei sykehjem har en avdeling inndelt i 3 grupper med 28 pasienter. Avdelingen har både langtids- og korttidsplasser, men ingen skjermet enhet eller palliative plasser. Det er ansatt tilsynslege i 20% stilling. Kommunen har i et prosjekt tilsatt sykehjemsoverlege i 60 % stilling fra og med august 2008 og i et år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.01. 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.04. 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Frei sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 22.04. 2004.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Kommunen har utarbeidet overordnet omsorgsplan for perioden 2009 – 2024 som er under politisk behandling. Denne planen beskriver betydelige endringer i tjenestetilbudet, blant annet med forslag om økte legeressurser i sykehjem. Det skisseres en gradvis økning av legeressursen med 3 årsverk for hele kommunen fremover mot 2024. Tilsynslege ved Frei sykehjem har tittel som sykehjemslege.

Tilsynet har gjennom intervju, gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournaler avdekket følgende:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

  • Det er kjent hvordan legetjenesten i Frei sykehjem er organisert, og den inngår som en integrert del av tjenestetilbudet
  • Ansvars- og oppgavefordelingen mellom sykehjemslege, sykehjemsoverlege og kommunelege er definert og kjent. Sykehjemsoverlege overtar kommunelegens oppgaver mot sykehjemmet ved fravær/sykdom
  • Ansvarsfordeling mellom sykehjemslege og fastlege er definert, og det oppfattes å være et godt samarbeid med de fleste fastlegene
  • Sykehjemslegens arbeidstid er kjent for alle ved sykehjemmet. Det gjelder både fast tid ved sykehjemmet og tilgjengelighet utenfor arbeidstiden ved sykehjemmet. Det er fleksibilitet i legetjenestetilbudet og lett tilgang til legetjenester
  • Det er system for sommerferieavvikling/planlagt fravær for sykehjemslege og pleiepersonell
  • Disponering av legeressurs vedrørende behandling av pasienter og kontakt med pårørende er gjennomtenkt og begrunnet
  • Det er system og rutiner for å gjennomgå pasientens medikamentliste ved inntak i sykehjemmet, legen signerer medikamentliste fortløpende – og det forefinnes bare en slik liste pr. pasient. Dersom sykehjemslegen er fraværende er det vikar som foretar slik vurdering.
  • Det er system for innsamling av observasjoner vedrørende legemiddelbehandling og avdelingsleder har ansvar for å samle inn observasjoner og rapportere til sykehjemslege. Avdelingsleder delegerer evt. dette ansvaret til vakthavende sykepleier i hennes fravær.
  • Det er rutiner for å innhente pasientopplysninger ved inntak i sykehjemmet
  • Fortløpende observasjoner på medikamentbehandling gjøres gjennom ulike kartleggingsverktøy/sjekklister som brukes i legens vurderinger av medikamentell behandling
  • Det er god kommunikasjon mellom faggruppene på sykehjemmet når det gjelder medikamentbehandling

Kompetanse- og personellstyring

  • Sykehjemslegen oppdaterer seg jevnlig i sykehjemsmedisin. Det brukes mest av ”egen” tid til dette, men noe går på arbeidstiden i sykehjemmet.
  • Det foretas rask vurdering av pasientens tilstand og videre behandling ved inntak i sykehjemmet, også ved videre oppfølging
  • Det er godt samarbeid mellom lege og pleiepersonell vedrørende vurderinger og observasjoner i oppfølgingen av legemiddelbehandlingen
  • Det arrangeres legemiddelkurs og regelmessig internundervisning, legen tar del i dette
  • Det er satt i gang et prosjekt med en sykehjemsoverlege i 60% stilling som har definerte foreløpige arbeidsoppgaver. (Fast tilsetting er en del av fortsettelsen av prosjektet)
  • Personalet rullerer hvert ½ år mellom de 3 gruppene i avdelingen
  • Det gis uttrykk for trivsel på arbeidsplassen, og det er høy stabilitet i personalgruppa

Tiltak for å tilrettelegge for god praksis og korrigere og forebygge svikt

  • Det er satt i gang et prosjekt for innføring av elektronisk pasientjournal, innbefattet opplæring i dokumentasjon og regelverk, samt generell IKT-styrking gjennom pleie- og omsorgstjenestens dokumentasjonssystem som er PROFIL for hele kommunen
  • Det forefinnes regelmessige journalnotater ved inntak og fortløpende, som tar opp drøftinger, vurderinger og fare for svikt ved medikamentell behandling, og det er:
  • - dokumentasjon fra pleiepersonellet på observasjoner av bivirkninger/effekter av medikamentell behandling
    - dokumentasjon av legens fortløpende vurderinger i behandlingen
    - dokumentasjon på funksjonskartlegginger ved hjelp av standardiserte verktøy
    - dokumentasjon av blodprøvetaking ved inntak og fortløpende: eks serumspeil og forløpskontroller for å følge med medikamentell behandling
  • Enhetsleder har ansvaret for at sykehjemmet har prosedyrer som sikrer legemiddelhåndteringen, herunder medisinlager og oppbevaring av legemidler og at:
  • - legemiddelbeholdningen kontrolleres av godkjent farmasøyt minst 1 gang i året
    - det føres oversikt over antall nøkler til medisinlager/underlager
    - nøkkel til medisinrommet gis ut kun til personer som faglig ansvarlig sykepleier har vurdert trenger tilgang
  • Medisinrom med PC for tilsynslege/previsitt
  • Det er låsbar tralle med permer på hver enkelt pasient for sykepleiedokumentasjon
  • Rutiner for regelmessig medikamentgjennomgang
  • Sykehjemslege har samtaler med pårørende ved behov og ved ønske om å snakke med legen
  • Rutiner for medikamenthåndtering som er kjent for pleiepersonellet
  • Det er en bevisst holdning til observasjon og kartlegging av pasientens sykdomsbilde blant pleiepersonellet
  • Aktiv etterspørsel av dokumentasjon fra spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidspartnere

Ledelsens oppfølging

  • Regelmessig avdelingsmøte der blant annet avviksbehandling er tema
  • Farmasøytisk tilsynsrapport ca 2 ganger i året; sist i mars 2009
  • Det er rutiner for avvikshåndtering som er kjent for alle, og avviksperm viser at det er systematisk arbeid med avviksbehandlingen
  • System for årskontroller/regelmessig medikamentkontroller, og det gjennomføres individuelle medisinskfaglige årskontroller
  • Kvalitetsutvalg på sykehjemmet bestående av sykehjemslege, avdelingsleder og enhetsleder. Alle avvik og problemstillinger drøftes. Det som ikke kan løses på sykehjemmet går videre til Kvalitetsrådet som er felles for hele kommunen
  • Bevisst holding vedrørende forbedringsarbeid
  • Det er et fokus på sårbare områder som gjennomgås regelmessig i kvalitetsutvalget, men kommunen har ikke et system for overordnede og systematiske ROS analyser
  • De bygningsmessige rammebetingelsene er ikke spesielt godt egnet for pasienter med nedsatt orienteringsevne, men dette blir forsøkt kompensert i tiltak:
  • Pasienter med symptomer som uro og forvirringstilstander blir vurdert flyttet til andre enheter i kommunen
  • Avskjerming i deler av korridor
  • Sykehjemmet/kommunen er ikke medlem av NOKLUS

6. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Kommuneoverlegefunksjon
  • Sykehjemsoverlegefunksjon
  • Ansvar og roller i medisinsk behandling og pleie- og omsorg
  • Plan for videre utbygging og utvikling av pleie- og omsorgstjenestene 2009 – 2024
  • Arbeidsplan/bemanningsliste
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Nordmøre HF og Kristiansund kommune
  • Avvilsmeldinger 01.01.08 til 31.08.09
  • Referat fra Kvalitetsråd
  • Tilleggsopplysninger og kommentarer og kommentarer til etterspurt- og vedlagt dokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering
  • Legemiddelhåndtering – kontroll, nøkler medisintralle
  • Medisinkurs
  • Kvalitetssystem – diverse prosedyrer
  • Avviksmeldinger og behandlingen av disse
  • Perm for avvik, skade/ulykke, trussel
  • Prosjektbeskrivelse av innføring av EPJ i enhetene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, varselbrev, 21.01. 2009
  • Fra Kristiansund kommune, tilsendt dokumentasjon, 19.03. 2009
  • Fra Helsetilsynet, program for tilsynet, 04.04. 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nils Magne Rimstad

Tilsynslege

x

x

x

May Grethe Lundås

Enhetsleder

x

x

x

Kristine Skogsholm

Avd.leder

x

x

x

Tove Lisbeth Skorstad

Hjelpepleier

x

x

x

Oddlaug Johnsen

Kvalitetsutvikler

x

x

x

Reidun Sveaas

Sykehjemsoverlege

x

x

x

Helge A. Carlsen

Kommunalsjef

x

Sylvi Kristensen

Kvalitetsutvikler

x

x

x

Ole Bjørn Moen

Fung. rådmann

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor: Seksjonsleder Marit Hovde Syltebø
Revisor: Ass.fylkeslege Andreas Kjerstad
Observatør: Rådgiver/jurist Rolf Toven