Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag

Denne rapporten omtalar det tilsynet avdekka innan dei reviderte områda. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga ved sjukeheimen kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte. Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er derfor ikkje ein del av dette tilsynet.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

  • Midsund sjukeheim
  • - Fjellstua 
    - Havstua 
    - Solstua

Fokus for tilsynet er om Midsund kommune sitt system sikrar at bebuarane ved Midsund sjukeheim får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har konsentrert seg om innlegging og vidare opphald i sjukeheimen. Tilsynet har særleg retta merksemda si mot kommunen si styring av:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å leggje til rette for god praksis og korrigere og førebyggje svikt
  • Oppfølging frå leiinga

Midsund sjukeheim og heimetenestene har gjennom dei siste åra vore gjennom fleire omorganiseringar. Dei har ei utfordring i høve til å få tilsett sjukepleiarar i alle stillingane, og drifta er prega av at dei har knapt med sjukepleiekompetanse, særleg i høve til sjukdom, feriar og anna fråvær. Det er stor frustrasjon pga låg sjukepleiedekning og turnus for sjukepleiarar,

inkludert bakvakt for heimetenesta og sjukeheimen som opplevast belastande. Det er også uklart kven som har det sjukepleiefagleg ansvar ved feriar/sjukdom etc.

Legedekninga i kommunen har dei seinare åra vore stabil, og dei intervjua er godt nøgd med dei legetenestene dei har i sjukeheimen, men det blir berre tid til nødvendig pasientbehandling, lite tid til internundervisning og systemarbeid. Det var stor nøgd med at legetenestene var fleksible i høve til å ta kontakt utover faste kontordagar i sjukeheimen. Det siste året er det begynt eit arbeid med å gjennomføre årskontrollar på ein del av pasientgruppa.

Midsund sjukeheim har innført avvikssystem, men dei var framleis berre i startfasa med dette arbeidet. Dei intervjua hadde ikkje klart for seg korleis avvikssystemet vart nytta i høve til forbetringsarbeid. Det var lite retningsliner og/eller prosedyrar gjeldande legemiddelbehandling og tilgrensa område som dei tilsette brukte. Sjukepleiarane brukte handbok for sjukepleieprosedyrar. Tenesta har eige journalsystem, og legen skreiv sine notatar i dette pasientjournalsystemet.

Det var utilstrekkeleg kapasitet hjå pleiepersonalet for å vurdere kliniske symptom hjå pasientar, dette gjev seg utslag i ein del utfordringar i høve til  smertebehandling, sårbehandling og liknande. Legenotat i pasientjoumalane er knappe, og det er vanskelig å spore kliniske drøftingar. Det synes å herske uklare ansvarslinjer i enkelte arbeidsforhold blant dei som vart intervjua. Oversikt over organisasjonen, ansvarsforhold og mynde er mangelfull og til dels utdatert og gir lite oversikt for dei tilsette.

Det var nettopp konstituert einingsleiar ved sjukeheimen, og han hadde rimelegvis ikkje oversikt over korleis gjennomgang av risikoområde det til ei kvar tid vart gjort i sjukeheimen.

Revisjonsteamet fekk dårleg dokumentasjon og oppfølging før tilsynet, og ein oppfatta at kommunen hadde problem med å handtera dette. Det vart likevel ei god oppfølging og tilrettelegging for revisjonsteamet under sjølve tilsynet.

Det blei avdekka eit avvik under tilsynet.

Avvik :

Kommunen har ikkje et heilskapleg system som sikrar forsvarleg legemiddelbehandling

Dato: 15.01.2010

Vigdis Rotlid Vestad, revisjonsleiar

Rolf Toven, revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Midsund sjukeheim i perioden 13.08.2009 til 07.10. 2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Møre og Romsdal i dette året Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Midsund kommune har 1922 innbyggjarar, og kommunen har 220 fast tilsette. Kommunen har såkalla flat struktur med rådmann og 11 einingsleiarar, desse utgjer rådmannens leiargruppe. Midsund sjukeheim er ei av einingane med 28 plassar, der 10 plassar er for brukarar med kognitiv svikt, og 5 plassar er til korttidsopphald for brukarar med opptreningsbehov etter sjukehusopphald osv.. Sjukeheimen er inndelt i 3 avdelingar.

Sjukeheimen har tilsett tilsynslege med ein arbeidsdag i veka.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 13.08. 2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmote blei halde 06.10.09.

Intervju
7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Midsund sjukeheim.

Sluttmøte blei halde 07.10. 2009.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholda til rette slik at det einskilde helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje eit sjølvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er difor ikkje ein del av dette tilsynet.

Det er vidare ikkje lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlinga av enkeltpasientar. Fokus for dette tilsynet kan med eit felles omgrep kallast "rammene som er lagt til rette" for legemiddelbehandlinga, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det blei også sett på at leiinga ut i frå ei risikovurdering gjer greie for at legemiddelbehandlinga blir systematisk vurdert og følgt opp og tilpassa den einskilde pasient sin tilstand og legemiddelbruk.

Særleg fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innlegging i sjukeheimen
  • legemiddelbehandling ved det vidare opphaldet i sjukeheimen

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikkje eit heilskapleg system som sikrar forsvarleg legemiddelbehandling

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 2-1, 6-3 jfr.
  • Lov om helsepersonell § 16
  • Tilsynsloven § 3
  • Internkontrollkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Avviket byggjer på følgjande:

Observasjonar frå intervju og gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar fordelt ut ifrå følgjande hovudpunkt:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde

  • Det synes å herske uklare ansvarslinjer i enkelte arbeidsforhold blant de som blei intervjua
  • Oversikt over organisasjonen, ansvarsforhold og mynde er mangelfull og til dels utdatert og gir lite oversikt for de tilsette

Kompetanse- og personellstyring

  • Det var utilstrekkeleg kapasitet hjå pleiepersonalet for å vurdere kliniske symptom hjå pasientar, dette gjev seg utslag i ein del utfordringar i høve til smertebehandling, sårbehandling og liknande.
  • Det er 3 sjukpleiestillingar i sjukeheimen som ikkje er dekte opp, og det er ei oppleving av stor belastning pga låg sjukepleiedekning
  • Det er stor frustrasjon pga låg sjukepleiedekning
  • Turnus for sjukepleiarar, inkludert bakvakt for heimetenesta og sjukeheim, opplevast belastande
  • Det er uklart kven som har sjukepleiefagleg ansvar ved feriar/sjukdom etc.
  • Fagkompetanse er særleg sårbart på helg, i feriar og ved sjukdom

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt

  • Legenotat i pasientjournalane er knappe, og det er vanskelig å spore kliniske drøftingar
  • Avviksregistrering var innført i sjukeheimen, og særleg ei avdeling nytta seg av dette.
  • Tilbakemeldingane frå dei intervjua var at dei i liten grad visste om avviksregistreringa vart nytta i det kontinuerlege forbetringsarbeidet i sjukeheimen
  • Lege er lite involvert i systemarbeidet på sjukheimen
  • Det er lite eller ikkje noko skriftlege oppdaterte prosedyrar eller retningsliner innan områda:
  • Inntaksnotat
    Behandlingsplan
    Pleieplan/tiltaksplan
    Tverrfagleg samarbeid
    Kompetanseplan
    Risikoanalyse

Leiinga si oppfølging

  • Det var nettopp konstituert einingsleiar ved sjukeheimen, og han hadde rimelegvis ikkje oversikt over korleis gjennomgangen av risikoområde blei handsama, ei heller anna oppfølging i sjukeheimen.

Kommentarar:

  • Ved medisinendring er det lite drøftingar i pasientjournal i høve til indikasjonar for behandlinga, også for underliggjande diagnosar
  • Ein finn opptil 12 månadar mellom legenotat i enkelte tilfeller, i mange tilfeller 3 til 4 månadar
  • Det er vanskeleg å spore innkomstnotat - og då er innhaldet ofte ikkje vurdering av medikamentell behandling ved innkomst (slik som indikasjonsstilling, moglegheit for reduksjon/ seponering osv..)
  • Fleire av dei som var intervjua seier dei ikkje er gode nok å til dokumentere, særlig på tiltaksplanar /pleieplanar og behandlingsplanar, og det stemte ved gjennomgang av j ournalane

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det var etter fleire telefonar til kommunen vanskeleg å få tilrettelagt kontaktperson for tilsynet og tilsendt dokumentasjon. Forklaringa kommunen gav, var at einingsleiar for sjukeheimen var sjukmeldt, og det vart like før tilsynet konstituert einingsleiar for sjukeheimen. Heile tilsynet vart innverka av dette, og dei tilsette som blei intervjua gav oss eit inntrykk av at styringssystemet ved sjukeheimergi kommunen var veldig sårbart ved sjukdom, både i leiinga og ved sjukefråvær generelt.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Årsrapport Midsund sykehjem 2008
  • Økonomiplan 2009 -2012 og budsjett 2009
  • Journalsystem PROFIL
  • 5 fullmakter ved legemiddelhåndtering
  • Arbeidsavtale kommunelege I
  • Arbeidsavtale kommunelege II
  • Legemiddelhåndtering sjukeheimen, delegasjon
  • Legemiddelhåndtering open omsorg, delegasjon
  • Prosedyre — Handsaming av avviksmelding
  • Rapport farmasøytisk tilsyn fra Midsund sykehjem 30.07.09
  • Turnusplan

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalsystem — PROFIL, papirjournal med dokumentasjon fra legenotater før
  • innleggelse i sykehjem — penn for medisinark
  • Penn for avviksregistrering
  • Vakt/bemanningsplaner for sykepleiere
  • Prosedyrekunnsskap i sykepleie —Martinsen og Arntzen 5.utg. Gyldendal 2006
  • Penn for legevisitt
  • Prosedyreperm (som ikke var i bruk)
  • Brosjyre Midsund omsorgssenter
  • Penn: Prosedyre for medikamenthåndtering
  • Penn: Egenkontroll legemiddelhåndtering
  • Penn: IK-penn- HMS- Midsund sjukeheim
  • Perm: Personalhåndbok
  • Stillingsomtale: Dagleg leiar for resultateining Midsund sjukeheim, datert 11.08.05
  • Prosedyre for tilsynslege ved Midsund sykehjem, datert 22.10.04
  • Instruks for styrar ved Alders- og sjukeheimen, datert 18.09.87
  • Kommunestyrevedtak vedrørende turnuslegetjeneste, datert 25.02.08

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal, varsel om tilsyn 13.08.09
  • Epost frå kommunen med dokumentasjon tilsendt like før tilsynet
  • Program frå Helsetilsynet for tilsynsdagane blei i samarbeid med kommunen utarbeid like før tilsynet, 02.10. 2009

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Geir J. Gøncz

rådmann

x

x

x

Leif Ame Lagesen

Konstituert einingsleiar

x

x

x

Malene Stormyr

sjukepleiar

x

x

x

Marthe Lervik

sjukepleiar

x

x

Simone Habib

tilsynslege

x

x

x

Anne-Mari Hagtvedt Holte

turnuslege

x

Solveig Håbet Bordal

Fagleiar/vemepleiar

x

x

x

Bodil Ræstadholm

hjelpepleiar

x

x

Hans Christian Myklestui

Kommunelege I

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisjonsleiar: Seniorrådgivar Vigdis Rotlid Vestad
Revisor: Rådgivar/jurist Rolf Toven
Revisor: Ass. fylkeslege Andreas Georg Kjerstad
Observatør: Rådgivar Wenche Skjær, Statens helsetilsyn