Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Temaet for systemrevisjonen var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Ved vurdering av de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

Bakgrunnen for tilsynet var bekymringsmeldinger relatert til manglende faglig kompetanse ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering, Hjelset. Bekymringene var spesielt rettet mot lav bemanning av lege/ psykiater. Basert på dette og mottatt redegjørelse fra foretaket ble det besluttet å gjennomføre tilsyn med rehabiliterings- og sikkerhetspsykiatritilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering.

Døgntilbudet ved enheten består av to team: 1) Akutt døgntilbud 2) Rehabilitering døgntilbud og ambulant rehabiliterings team. Akutt døgntilbud har 12 plasser, hvorav 2 plasser er ”lånt” fra Alderspsykiatrisk enhet t.o.m. 31.12.2009. Rehabilitering døgntilbud har 9 plasser, derav 3 plasser øremerket allmennpsykiatrisk rehabilitering, 4 plasser øremerket forsterket rehabilitering og 2 plasser øremerket til utredning av unge psykosetruede.

Avdeling for voksenpsykiatri generelt og Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering spesielt, er midt i en betydelig omstilling og omorganisering av tilbudet. Tilsynet var særlig rettet mot rehabilitering døgntilbud.

Voksenpsykiatrisk avdeling har et internkontrollsystem med prosedyrer og retningslinjer for den pasientrettede driften. Aktuelle prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og enhetsnivå er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem (EQS).

Den pasientrettede driften ved enheten er i liten grad styrt på en systematisk måte. Enheten er inne i en periode med store endringer og det har over tid vært uro i virksomheten. Dette gjør virksomheten sårbar og det vil da være særlige behov for systematisk styring. Dette kombinert med utstrakt bruk av innleide, utenlandske spesialister på til dels korte engasjement gir økt risiko for svikt. Svikten kan blant annet gjøre seg gjeldende ved mangelfull opplæring av vikarer i lokale rutiner og mangelfull oppfølging/ kontinuitet i behandling av pasienter.

Ved tilsette enhet er det ikke system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges. Avdeling for voksenpsykiatri har et avvikshåndteringssystem i EQS. Tilsette enhet nytter dette i liten grad. Det meldes få avvik.

Det ble avdekket to avvik ved tilsynet.

Avvik 1:


Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke sørget for tilstrekkelig kapasitet i form av lege- og psykologspesialister

Avvik 2:


Deler av behandlingen ved enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering er ikke forsvarlig

12.3.2009

Einar Andersen
revisjonsleder

Andreas Georg Kjerstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF i perioden 17.1.2009 - 12.3.2009. Revisjonen inngår som en del av tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av bekymringsmeldinger mottatt blant annet fra Kontrollkommisjonen for det psykiske helsevernet i Helse Nordmøre og Romsdal HF.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ved Helse Nordmøre og Romsdal HF er det psykiatriske fagfeltet organisert i

Avdeling for voksenpsykiatri. Avdeling for voksenpsykiatri er igjen organisert i 8 enheter.

Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering, som det ble ført tilsyn med, består av to team:

  1. Akutt døgntilbud som har 12 plasser.
  2. Rehabilitering døgntilbud som har 9 plasser (derav 3 plasser øremerket allmennpsykiatrisk rehabilitering, 4 plasser øremerket forsterket rehabilitering og 2 plasser øremerket til utredning av unge psykosetruede) og Ambulant rehabiliteringsteam

Avdeling for voksenpsykiatri generelt og Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering spesielt, er midt i en betydelig omstilling og omorganisering av tilbudet.

Det skjer en generell nedbemanning i avdelingen på grunn av redusert driftsramme, med bakgrunn i omorganisering (fra fylkesdekkende funksjon til foretaksdekkende funksjon) av tilbudet. Nytt behandlingstilbud er etablert ved Helse Sunnmøre HF. I tillegg pågår en dreining i form av oppbygging av poliklinisk og ambulant virksomhet for å redusere antall innleggelser/ reinnleggelser. Det skjer også en forskyvning av aktiviteter fra sykehusnivå til Distriktspsykiatriske sentre.

Høsten 2008 startet arbeidet med å samlokalisere ny ”Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering” i A- paviljongen på Hjelset. Prosessen med samlokalisering beskrives av virksomheten i mottatt dokumentasjon.

Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering

Enhetsleder har faglig systemansvar, økonomiansvar og personalansvar ved enheten. I tillegg har enheten 2 teamledere, 4 stillinger for psykiater, 2 stillinger for psykologspesialist, 1 fysioterapeut, 3 årsverk helsesekretærer/ merkantil støtte som er i direkte linje under enhetsleder. En av psykiaterne er medisinsk faglig ansvarlig ved enheten.

Akutt døgntilbud
Teamleder har delegert oppgaver fra enhetsleder for 39 årsverk for miljøpersonale i turnusarbeid. Hovedsakelig er teamleder delegert oppgaver som å ivareta bemanning/ drift av døgntilbudet. Enhetsleder har i tillegg det daglige samarbeidet med teamlederne og ukentlige faste teamledermøtet med særskilt fokus på drift.

En psykiater i samarbeid med vikar fra legevikarbyrå, utgjør de to stillinger for psykiater ved akuttilbudet. En psykologspesialist deler for tiden sin ressurs mellom Akutt døgntilbud og Ambulant rehabiliterings team.

Akutt døgntilbud har ca 39 årsverk som utgjør turnusarbeidene miljøpersonell for dette tilbudet. Det utgjør en pleiefaktor på ca 3,3.

Rehabilitering døgntilbud – Ambulant rehabiliterings team
Teamleder har delegert oppgaver fra enhetsleder for 33 årsverk for miljøpersonale i turnusarbeid, og 6 av årsverkene i Ambulant rehabiliterings team.

Rehabilitering døgntilbud
Rehabilitering døgntilbud er et sammensatt tilbud der en skal ivareta utrednings og behandling og rehabiliteringsbehov på samme areal. I døgntilbudet kan man skille forsterket del fra det øvrige når det er nødvendig, og man kan, selv om personalet er organisert som en gruppe, disponere ressursene ut i fra behov og erfaringsbakgrunn.

Det er ansatt en psykiater i 60 % stilling fram til midt i juni 2009. Ved Rehabilitering døgntilbud er det ca 33 årsverk, som utgjør turnusarbeidene miljøpersonell. Det betyr en pleiefaktor på 3,6.

Ambulant rehabiliteringsteam
Organiseringen av Ambulante rehabiliteringsteam er under evaluering, der resultat kan bli egen teamleder. Teamet ble etablert i juni 2008 med primæroppgave å veilede, støtte og gi råd til kommunene og andre enheter i Avdeling for voksenpsykiatri, forebygge unødvendige innleggelser/ reinnleggelser og følger opp pasienter som er under tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold.

Psykiaterstillingen i Ambulant rehabiliteringsteam er utlyst. Psykologspesialiststillingen er ikke besatt. Det forventes at psykolog uten spesialitet vil fungere i stillingen fra august 2009. For tiden er det psykiater i rehabilitering døgntilbud og psykologspesialist med vedtakskompetanse i akutt døgntilbud, som ivaretar funksjonene til de ubesatte stillingene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.1.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.2.2009.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.2.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet har mottatt bekymringsmeldinger relatert til manglende faglig kompetanse ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering, Hjelset. Bekymringen rettes spesielt til lav bemanning av lege/ psykiater. Basert på dette og mottatt redegjørelse fra foretaket ble det besluttet å gjennomføre tilsyn med rehabiliterings- og sikkerhetspsykiatritilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering. Tilsynet var særlig rettet mot rehabilitering døgntilbud.

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Ved vurdering av de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

5. Funn

Det ble avdekket to avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:


Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke sørget for tilstrekkelig kapasitet i form av lege- og psykologspesialister

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det er flere ubesatte lege- og psykologspesialist hjemler ved enheten
  • Intervju tilsier at lege- og psykologspesialist hovedsakelig involveres i vurdering av forhold i forbindelse med tvungent psykisk helsevern og medikasjon
  • Gjennomgang av journaler viste i liten grad involvering av lege- og/ eller psykologspesialist ut over vurdering av forhold i forbindelse med tvungent psykisk helsevern og medikasjon
  • Intervju tilsier at lege- og psykologspesialist i liten grad har kapasitet til samtaleterapi, dette ble verifisert ved journalgjennomgang
  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at det ikke er tilstrekkelig kapasitet til utvikle samarbeidet med eksterne samarbeidsparter

Avvik 2:


Deler av behandlingen ved enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering er ikke forsvarlig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, pasientrettighetsloven § 2-1, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Det er utarbeidet retningslinjer på foretaksnivå, i avdelingen og enheten som skal sikre at ulike arbeidsprosesser gjennomføres på en enhetlig og forsvarlig måte. Dette gjelder særlig: journalføring, suicidvurdering og farlighetsvurdering. Intervju viste at disse i varierende grad er kjent
  • Intervju og journalgjennomgang viste at det i liten grad nyttes mal for utredning og oppfølging utover mal for inntaksjournal
  • Det er i stor grad opp til den enkelte behandler å avgjøre om og i tilfelle hvilke standardiserte og strukturerte diagnostiske hjelpemiddel som skal nyttes
  • Det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer innholdet i den behandling som enheten er ansvarlig for
  • Det utarbeides ikke en tydelig behandlingsplan som evalueres under veis
  • Ved journalgjennomgang finnes ikke oppdaterte og operative individuelle planer
  • En legespesialisthjemmel (primært knyttet til akutt døgntilbud) dekkes opp av innleide korttidsvikarer. I tillegg er en legespesialist engasjert for første halvår 2008 (primært knyttet til rehabilitering døgntilbud/ ambulant rehabiliterings team). Korte engasjementer stiller ekstra krav til styring og ledelse både faglig og administrativt. Intervju og dokumentgjennomgang viser at slik styring i liten grad skjer
  • Samhandling mellom legespesialister prioriteres i liten grad
  • Intervju viser at det i liten grad er strukturert veiledning fra lege- og psykologspesialist til miljøpersonalet. Den veiledning som skjer foregår adhoc og på morgenmøter
  • Det foreligger prosedyre for medisinsk rådgiver/ leder. Denne skal blant annen sikre at fagpersonell får tilstrekkelig undervisning m.m. Intervju viste at rollen i liten grad er kjent

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

  • Av tilsendt dokumentasjon fremkommer at andelen personell med høyskoleutdanning har økt vesentlig
  • Under intervju kom det frem at kompetanseplanen er foreldet/ utgått. Det er ikke laget noen ny kompetanseplan

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Avdeling for voksenpsykiatri har et internkontrollsystem med prosedyrer og retningslinjer for den pasientrettede driften. Aktuelle prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og enhetsnivå er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem (EQS).

Den pasientrettede driften ved enheten er i liten grad styrt på en systematisk måte. Enheten er inne i en periode med store endringer og det har over tid vært uro i virksomheten. Dette gjør virksomheten sårbar og det vil da være særlige behov for systematisk styring. Dette kombinert med utstrakt bruk av innleide, utenlandske spesialister på til dels korte engasjement gir økt risiko for svikt. Svikten kan blant annet gjøre seg gjeldende ved:

  • Mangelfull opplæring av vikarer i lokale rutiner
  • Mangelfull oppfølging/ kontinuitet i behandling av pasienter

Det er overordnede krav til journalføring på foretaksnivå. Disse er i liten grad implementert i tilsett enhet. Det er ikke innført mal for innhold i behandlingsplan. Behandlingsplan skrives i varierende grad inn i løpende journal.

Ved tilsette enhet er det ikke system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges. Avdeling for voksenpsykiatri har et avvikshåndteringssystem i EQS. Tilsette enhet nytter dette i liten grad. Det meldes få avvik.

7. Regelverk

Følgende regelverk er relevant i forbindelse med tilsynet:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven. Hovedbestemmelsen om at tjenestene gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisering og mål for voksenpsykiatrien og voksenhabiliteringen, Helse Nordmøre og Romsdal HF, 2006 – 2010
  2. Løypemelding omstilling psykiatri
  3. (AVPS 06) Verdigrunnlag, mål og ansvar for Akuttenheten ved voksenpsykiatri ved Helse Nordmøre og Romsdal HF
  4. Enhetsleder ved voksenpsykiatri og voksenhabiliteringen i Helse Nordmøre og Romsdal HF
  5. Stillingsplan 2009 for Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering
  6. Utkast til Funksjonsbeskrivelse for teamleder personale ved Avdeling for voksenpsykiatri
  7. Informasjonsbrosjyre om ambulant rehabiliteringsteam
  8. Gruppearbeid – ny rehabiliteringspost januar 2009 – med tilleggskommentarer
  9. Individuelle behandlingsfrister – Behandling av henvisninger
  10. Mal for innkomstjournal
  11. Skriving av epikrise i tverrfaglig behandlerjournal
  12. Assistentlege undervisning
  13. Prinsippskisse psykologspesialistskolen
  14. Fagutviklingsprosjektet ”Samarbeid over grenser” – et familie og nettverksprosjekt
  15. Bemanningsplaner for miljøpersonalet januar 2009: Ansatte med vakt fra og med 04.01.09 til og med 07.01.09
  16. Overlegedekning rehabilitering døgn januar 2009
  17. Primærvaktliste januar 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport fra Avdeling for Voksenpsykiatri: kompetanseutvikling 2008
  • Omstilling i Avdeling for voksenpsykiatri – faglig innhold og bemanningsplaner (utkast datert 6.10.3008)
  • Prosedyre: Vakthavende lege i voksenpsykiatrien ved Helse Nordmøre og Romsdal HF (4.2.2009)
  • Prosedyre: Medisinsk leder/ rådgiver for avdelingssjef ved Avdeling for voksenpsykiatri (8.1.2009)
  • 9 journaler for inneliggende pasienter i Rehabilitering døgntilbud
  • 2 journaler for pasienter utskrevet etter 1.1.2009 fra Rehabilitering døgntilbud

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev av 19.1.2009 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nordmøre og Romsdal HF der tilsynet ble varslet
  • Brev av 3.2.2009 fra Helse Nordmøre og Romsdal HF til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post av 3.2.2009 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nordmøre og Romsdal HF med program for tilsynsdagene
  • Brev av 19.1.2009 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nordmøre og Romsdal HF vedrørende tilgang til EPJ

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ann Olin Rødseth

Psykiatrisk sykepleier

X

Guttorm Heggstad

Psykologspesialist

X

X

X

Andrea Funk

Overlege

X

X

X

Poul Bisgaard

Overlege

X

X

X

Jon Rottem

Enhetsleder

X

X

X

Robert Giske

Avdelingssjef

X

X

Ivar Gotaas

Overlege/ Stedfortreder for medisinskfaglig rådgiver i Avdeling for voksepsykiatri

X

X

X

Mari-Ann N. Schønning

Kvalitetsrådgiver

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, Einar Andersen, underdirektør, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, Bergljot Vinjar, fylkeslege, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, Andreas G. Kjerstad, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag