Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

 

Sammendrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal har i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomført systemrevisjon med Smøla kommune sine sosial- og helsetjenester til barn i avlastningen ved Hopen bofellesskap i tidsrommet 24.3.2009 til 6.8.2009. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn med sosial- og helsetjenesten i 2009.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov
  • Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset den enkelte sitt behov
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging

Tilsynet avdekte to avvik og ingen merknader:

Avvik 1:

Smøla kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik 2:

Smøla kommune har ikke et system som sikrer at barn i avlastningsboligen får forsvarlige sosial- og helsetjenester

Dato: 6.8.2009

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Smøla kommune, Avlastningen i Hopen bofellesskap i perioden 24.3.2009 - 6.8.2009. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet er gitt slik myndighet etter lov om tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • at tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • at tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Smøla kommune har om lag 2.200 innbyggere, og er en øykommune med en skjærgård bestående av mer enn 5800 øyer i Møre og Romsdal. Andel psykisk utviklingshemmede ligger noe over gjennomsnittet for øvrig i fylket.

Kommunen er administrativt organisert i enheter. Det er to ledernivå i kommunen, rådmann som øverste leder med en stab- og støttefunksjon, samt 11 driftsenheter med egne enhetsledere. Enhet for aktivitet og boveiledning er ansvarlig for tjenesteytingen i avlastningen i Hopen bofellesskap. Vedtak om opphold i avlastningsboligen blir fattet i eget vedtaksråd, bestående av enhetsleder aktivitet og boveiledning, boveileder/miljøterapeut Hopen Bofellesskap og arbeidsleder/aktivitør aktivitetssenteret.

Avlastningsleiligheten ved Hopen bofellesskap har ei stue, kjøkken, bad og to soverom.

Så langt i år er det tre barn/unge under 18 år som har vedtak om avlastning i avlastningsleiligheten. To av barna har opphold der 3 dager hver 3. helg, og ett barn hver 3. uke.

Det er ansatt enhetsleder aktivitet og boveiledning for Hopen bofellesskap og avlastningsleiligheten, Nordsia aktivitetssenter og aktivitørtjenesten ved Smøla sykehjem. Totalt er det om lag 12 stillingshjemler ved Hopen bofellesskap/avlastningsleiligheten, fordelt på 21 ansatte. Av de er om lag 8,5 stilling og 13 ansatte er helt eller delvis tilknytta avlastningsleiligheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.3.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.5.2009.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hopen bofellesskap - avlastningen.

Sluttmøte ble avholdt 28.5.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrensa til tjenester til barn under 18 år og omfatter følgende områder:

  • om kommunen ivaretar barna sin rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • om kommunen ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie og omsorg tilpassa barna sin helsetilstand
  • om kommunen har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • om avlastningsboligen er fysisk tilrettelagt for barn

5. Funn

Avvik 1:
Smøla kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Legemiddelforskrifta § 4, 2. ledd, 3. ledd, og 5. ledd bokstav a – c og § 7, 1. ledd
  • Internkontrollforskrifta § 4 bokstav c

Avviket bygger på følgende:

  • I intervju og dokumentgjennomgang kom det frem at Smøla kommune ikke har tilstrekkelig skriftlig dokumentasjon på delegasjon når det gjelder istandgjøring og utdeling av legemiddel
  • I intervju kom det frem at det foregår istandgjøring av legemiddel i boligen uten at personale har tilstrekkelig kompetanse
  • Ved intervju kom det frem at det er ingen kontroll ved tillaging av flytende legemiddel
  • I intervju og dokumentgjennomgang kom det frem at kommunen ikke har avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides for å sikre god legemiddelhåndtering
  • I intervju og dokumentgjennomgang kom det frem at kommunen ikke har utpekt faglig rådgiver med legemiddelkompetanse i tråd med forskrift om legemiddelhåndtering
  • Under befaring og intervju kom det frem at legemidler oppbevares i medisinskap og nøkkelen står alltid i låsen
  • Ved dokumentgjennomgang kom det frem at fremlagte prosedyrer for medisinhåndtering ikke er oppdatert i fht forskrift om medisinhåndtering
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon i avlastningsboligen kom det frem at ferievikar uten delegasjon har gitt medisin
  • I intervju kommer det frem at personale er usikker mht akuttmedisinering

Avvik 2:

Smøla kommune har ikke et system som sikrer at barn i avlastningsboligen får forsvarlige sosial- og helsetjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenestelov § 4-2, jfr. § 4-3, Kommunehelsetjenestelova § 2-1 sett i samanheng med Kvalitetsforskrifta § 3
  • Internkontrollforskrifta § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved dokumentgjennomgang og intervju kom det frem at det ikke blir foretatt og dokumentert en systematisk vurdering av helsehjelp ved tildeling av avlastningsplass
  • I intervju kom det frem at det ikke blir foretatt en vurdering av kompetanse i forhold til behovet for helsehjelp – alle gjør alt
  • Ved dokumentgjennomgang kom det frem at kommunen ikke har et system som sikrer at pleie og omsorg blir utført av personell med tilstrekkelig kompetanse
  • I intervju kom det frem at kommunen ikke har et system for vurdering av kompetansebehov i avlastningsboligen
  • Ved dokumentgjennomgang og intervju kom det frem at kommunen ikke har opplæringsplan/ kompetanseplan for områdene for tilsynet
  • I intervju kom det frem at kommunen ikke gir tilstrekkelig opplæring knyttet til den enkelte beboer – opplæring er basert på pårørende sin formidling
  • I intervju kom det frem at opplæring ikke blir kvalitetssikret
  • Ved dokumentgjennomgang og intervju kom det frem at kommunen ikke har gjennomført risikovurdering for områdene for tilsynet
  • Ved dokumentgjennomgang og intervju kom det frem at avviksmelding bare skrives ved svikt i legemiddelhåndteringen – definisjon av avvik er uklart
  • Ved dokumentgjennomgang kom det frem at kommunen har få skriftlige prosedyrer eller føringer på hvordan tjenesten i boligen skal være
  • I intervju kom det frem at mye informasjon blir overlevert muntlig og meddelt i personalmøter. Det blir skrevet referat fra møtene men tilsatte må ikke kvittere for at de har lest referatet. Ev svikt, feil og mangler blir ikke systematisert ut ifra opplysningene
  • Ved dokumentgjennomgang og intervju kom det frem at kommunen ikke har rutiner for å vurdere individuelle sosial behov
  • I intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikke er utarbeid plan for daglig tjenesteyting og fellesaktiviteter i bustaden. Det er heller ikke aktivitetsplan for barn som oppholder seg over lengre tid i boligen. Aktiviteter blir tilfeldig og personavhengig

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynets undersøkelser viste at Smøla kommune har mangler i sitt overordnede system for internkontroll. Arbeid med å videreutvikle og vedlikeholde internkontrollsystemet i Smøla kommune har ikke vært prioritert de siste årene. Internkontrollsystemet er fragmentert og lite tilgjengelig for de tilsette.

Smøla kommune er ikke tydelig på hvordan avlastningstjenesten skal utføre tjenesten. Det er mangler på skriftlige føringer, for eksempel beskrivelser av oppgaver og prosedyrer for hvordan barna skal få dekket grunnleggende behov. Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosial- og helselovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Observasjonene som ble gjort under tilsynet viser at kommunen i liten grad har et system som kan avdekke og fange opp eventuelle svikt innenfor områdene for tilsynet.

7. Regelverk

  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (Sosialtjenesteloven)
  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven)
  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven)
  • Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 23.11.1983, nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr 1385
  • Forskrift av 03.04.08, nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (Legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Sosialdepartementets forskrift av 04.12.92, nr 915 til lov om sosiale tjenester m.v.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Informasjon fra kommunen sine internettsider
  • Bekreftelse på hvem som er virksomhetsleder
  • Delegasjon av fullmakter – oppdatering av 16.03.2008
  • Saksfremlegg ”Omstilling i Smøla kommune – implementering av ny organisasjonsmodell i pleie- og omsorgstjenesten i Smøla kommune
  • Saksprotokoll fra kommunestyret: ”Omstilling i Smøla kommune implementering av ny organinsasjonsmodell i pleie- og omsorgstjenesten i Smøla kommune”
  • Økonomiplan 2009 – 2012
  • Handlingsplan 2009 – 2012
  • Stillingsressurser pr 01.01.2009
  • Turnus for Hopen bofellesskap
  • Målsetting for aktivitet og boveiledningstjenesten
  • Rutiner:
  • - Ansvarsfordeling
    - Miljøregler
    - Rapport, overlapping, gulboka, beskjedboka, medisinhåndtering, avvikshåndtering m.m.
    - Avlastningstjenesten, natt-tjenesten
    - Rutiner for nattevakta fra 01.02.05
    - Bruk av privatbil, nøkkelsystem
    - Møterutiner, bruk av fellesareal
  • Introduksjon for nyansatte og vikarer ved Hopen bofellesskap
  • Internkontroll – organisering av arbeidet i Smøla kommune
  • Mal for Skadeavvergende tiltak (A-vedtak)
  • Retningslinjer vedr. rutiner
  • 1/8-2008 ny org. modell i Smøla kommune – rutiner for legemiddelhåndtering gjelder inntil ny rutine vedtas
  • Utskrift fra Forskrift av 03.04.2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Retningslinjer vedr. rutiner for utlevering av nøkler v/Hopen bofellesskap
  • Rutine for utdeling av medisin
  • 3 vedtak om avlastning
  • Utdrag fra Årsmelding 2008 – Aktivitet og boveiledning

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 3 bruker permer
  • Avviksperm
  • Personalperm
  • Perm med delegasjonsskriv
  • Legemiddelhåndteringsperm
  • Beskjedbok
  • Dokumentboks for bruker

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, brev frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal av 24.3.2009
  • Kommunikasjon vedrørande oppnemning av kontaktperson og innhenting av opplysningar, brev datert 16.4.2009 og 21.4.2009
  • Mottatt etterspurd dokument frå Smøla kommune 16.4.2009
  • Program for tilsynsdagene sendt 12.5.2009
  • Endra program for tilsynsdagene sendt 19.5.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tore Bjørnevik

Psykiatrisk hjelpepleier

X

X

Marita Hakkebo

Ufaglært assistent/miljøarbeider

X

X

X

Kirsten S. Skaget

Rådmann

X

X

X

Birgit I. Eckhoff

Rådgiver

X

X

Hege Karin Melhus

Sykepleier

X

X

Unni Pettersen

Omsorgsarbeider

X

X

Reidun Leonardsen

Ufaglært assistent/miljøarbeider

X

X

X

Kristin Baadnes

Enhetsleder aktivitet- og boveiledning

X

X

X

Torill Strand

Omsorgsarbeider

X

X

Elen Holmen

Hjelpepleier

X

Rådmannen ba om å få fremskyndet sluttmøtet en halv time og tilsynsteamet godtok dette under forutsetning av at alle involverte i tilsynet fikk beskjed. To personer hadde ikke mottatt slik beskjed og kom for seint til sluttmøtet.

Tilsynsteamet besto av:
Revisor; rådgiver Marit Vestad
Revisor, rådgiver Åse Hansen
Revisjonsleder, rådgiver Aase Årsbog Dyrset