Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag

Denne rapporten omtalar det tilsynet avdekka innan dei reviderte områda. Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga ved sjukeheimen kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte. Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje tema for tilsynet. Det medisinskfaglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er derfor ikkje ein del av dette tilsynet. Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

Stranda omsorgssenter, avd. sjukeheim, i tillegg også korttidsavdelinga Skageflå

Fokus for tilsynet er om Stranda kommune sitt system sikrar at bebuarane ved sjukeheimsavdelinga ved Stranda omsorgssenter (heretter forkorta til Stranda sjukeheim eller berre sjukeheimen)får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har konsentrert seg om innlegging og vidare opphald i sjukeheimen. Tilsynet har særleg retta merksemda si mot kommunen si styring av:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og mynde
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tiltak for å leggje til rette for god praksis og korrigere og førebyggje svikt
  • Oppfølging frå leiinga

Ved Stranda sjukeheim blir det teke medisinske årskontrollar av pasientane. Tenesta har starta med Multidose — system, noko som har medført at legen er mykje meir nøye med medisinbehandlinga til den einskilde pasient. Det utarbeidast plan for fråvær av lege i feriar og høgtider. Det gis god oppdatering til tilsette ved forandring på medisinar og kva ein skal være obs på ved endring av medikament/ dosering/ seponering osv.. Det har vore lite avvik vedrørande medisinhandtering etter innføring av Multidosesystemet.

Dei tilsette i sjukeheimen opplever at det er god tilgang på legetenester til å vurdere kliniske problemstillingar utover det faste legetilsynet, men både legar og sjukepleiarar skulle ynskje at dei hadde tilgang på meir spesialistkompetanse innan geriatri.

I 2007 vart det utdanna 14 hjelpepleiarar og i 2008 8 helsefagarbeidarar for å auka den helsefaglege kompetansen i tenesta. Det er regelmessig medikamenthandteringskurs ved farmasøyt ved sjukeheimen. Kommunen har god tilgang på sjukepleiekompetanse, og det er alltid ein sjukepleiar på vakt i Stranda distrikt.

Sjukeheimen har tenninal pleie og dei samarbeider godt med palliativt team i spesialisthelsetenesta. Etter at dei tok til med terminal pleie har kompetansen blant fleire tilsette auka betydeleg, noko som kjem heile sjukeheimen til gode. Dei tilsette har godt samarbeid også med Alderspsykiatrisk avdeling i spesialisthelsetenesta, noko som også utgjer kompetanseheving innan dette fagområdet.

Det er stor grad av munnleg overføring av medisinsk kompetanse i kvardagen prega av ad hoc rettleiing på spesifikke problemstillingar.

Pasientjournaldokumentasjon består av elektronisk pasientjournal, papirjournal og perm med medikamentordinasjonskort. Det er regelmessig dokumentert i pasientjournal frå legetilsyn/legevaktbesøk, og ein kan spore og rekonstruere at kliniske problemstillingar i behandlingsforløp med legemiddel har vore drøfla og evt. nye tiltak sette i verk. Sjukepleiar dokumenterer også frå legevisitt/legevaktsbesøk.

Pleiepersonalet sine observasjonar kan sporast som grunnlag for vurderingar av medikasjon, og ved i gangsett medikasjon dokumenterer pleiepersonalet kva det er som er viktig å følje med på og observera.

Det vart framlagt plan for verksemda for 2009, samstundes også plan for undervisning/kompetanseheving og for oppgåve/forbetringsarbeid. Verksemda har også hatt gjennomgang av kva for risikoar/utfordringar dei har, og kva for utviklings — og forbetringsarbeid dei må ha fokus på framover. I verksemdplana for 2009 ligg det inne på tiltak implementering av elektronisk avvikssystem. Enno er avvikssystemet papirbasert, dei har rutinar for dette, men det meldes enno for lite avvik. Dei tilsette håpar at dette blir betre når ein får avvikssystemet implementert elektronisk. I rutinane for avvik gjennomgår/behandlar tilsynslegen alle avvik før einingsleiar mottek dei.

Sjølv om dei tilsette var nøgde med legetilsynet i sjukeheimen, var det lite legeressurs pr. pasient (0,16 timar pr. pasient/uke), og det kunne opplevast i knappåte laget. Legane nyttast difor i hovudsak til individretta kliniske oppgåver, lite til institusjonsretta oppgåver.

Sjukeheimen har oftast 5 pasientar innlagt i sjukeheimen utover dei faste sengeplassane, som gje ei utfordring i å gje alle pasientane like tilbod med omsyn til plass. Tilsynet merkar seg at det er lite spesialkompetanse hjå sjukepleiarar, noko dei hadde ynskja seg meir av, og internundervisninga var lite systematisert.

Det blei ikkje avdekka avvik under tilsynet, men gjeve ein merknad.

Merknad 1:

Kommunen har eit forbetringspotensial i å involvere og utnytte medisinskfagleg kompetanse i

  • strategisk planlegging og organisering
  • forbetringsarbeid
  • kompetanseutvikling

Dato: 13.01. 2010

Vigdis Rotlid Vestad revisjonsleiar

Rolf Toven revisor

1. Innleling

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Stranda kommune i perioden 13.08. til 22.10. 2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Møre og Romsdal i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisj onen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattax
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Stranda kommune har 4533 innbyggjarar. og er leia av rådmann, ass. rådmann og 2 kommunalsjefar. Kommunen er inndelt i 17 einingar, der Stranda distrikt er ei av einingane.

Stranda distrikt har 5 verksemder der ei av desse er Stranda omsorgssenter.

Det vart gjennomført tilsyn ved Stranda omsorgssenter avd. sjukeheim som har 37 plassar med 5 bogrupper, Sjukeheimen har korttids/ rehabiliteringsplassar, skjerma eining og somatiske plassar. Stranda sjukeheim har 7 timar pr. veke med tilsynslege. Det er inntaksmøte kvar fredag med tilsynslege, einingsleiar og avd, sjukepleiar frå heimetenesta.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 13.08. 2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 21.10. 2009.

Intervju 7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Stranda sjukeheim.

Sluttmøte blei halde 22.10. 2009.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholda til rette slik at det einskilde helsepersonellsom er involvert i legemiddelbehandlinga kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving er ikkje eit sjølvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient er difor ikkje ein del av dette tilsynet.

Det er vidare ikkje lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlinga av enkeltpasientar. Fokus for dette tilsynet kan med eit felles omgrep kallast "rammene som er lagt til rette" for legemiddelbehandlinga, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det blei også sett på at leiinga ut i frå ei risikovurdering gjer greie for at legemiddelbehandlingablir systematisk vurdert og følgt opp tilpassa den einskilde pasient sin tilstand og legemiddelbruk.

Særleg fokus ved tilsynet:

  • Legemiddelbehandling ved innlegging i sjukeheimen
  • legemiddelbehandling ved det vidare opphaldet i sjukeheimen

5. Funn

Det blei ikkje avdekka avvik.

Merknad 1:

Kommunen har eit forbetringspotensial i å involvere og utnytte medisinskfagleg kompetanse i

  • strategisk planlegging og organisering
  • forbetringsarbeid
  • kompetanseutvikling

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Alt for lite legetid ved sjukeheimen, det blir berre tid til klinikk —ikkje til å være med i overordna strategisk tenking, utviklings-/forbetringsarbeid og undervisning
  • Brukar lite kartleggingsverktøy til klinisk arbeid
  • Det er lite legeressurs totalt sett (0,16 timar pr. pasient/uke)
  • Det er oftast 5 pasientar innlagt i sjukeheimen utover dei faste sengeplassane
  • Legane nyttast i hovudsak til individretta kliniske oppgåver, lite til institusjonsretta oppgåver
  • Det er svært lite spesialsjukepleiekompetanse i sjukeheimen
  • Internundervisninga er lite systematisert

Kommentar:

Det synast spesielt til:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene og til nyttige henvisningar
  • Legetjenester i sykehjem, IS-1436/2007-Helsedirektoratet
  • Rundskriv fra HOD —1-4/2007
  • Omsorg 2015 —St.melding 25 (2005-2006)
  •  

Tilsynsorganet har elles merka seg:
Tilsynet har gjennom intervju, gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar avdekka følgjande:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
Ved Stranda sjukeheim blir det teke medisinske årskontrollar av pasientane. Tenesta har starta med Multidosesystem, noko som har medført at legen er mykje meir nøye med medisinbehandlinga til den einskilde pasient. Det utarbeidast plan for fråvær av lege i feriar og høgtider. Det gis god oppdatering til tilsette ved forandring på medisinar og kva ein skal være obs på ved endring av medikament/ dosering/seponering osv. Det har vore lite avvik i vedrørande medisinhandtering etter innføring av Multidosesystemet.

Pasientjournaldokumentasjon består av elektronisk pasientjournal, papirjournal og perm med medikamentordinasjonskort. Det er regelmessig dokumentert i pasientjournal frå legetilsyn/legevaktbesøk, og ein kan spore og rekonstruere at kliniske problemstillingar i behandlingsforløp med legemiddel har vore drøfta og evt. nye tiltak sette i verk. Sjukepleiar dokumenterer også frå legevisitt/legevaktsbesøk.

Pleiepersonalet sine observasjonar kan sporast som grunnlag for vurderingar av medikasjon, og ved i gang sett medikasjon dokumenterer pleiepersonalet kva det er som er viktig å følje med på og observera.

Kompetanse- og personellstyring
Dei tilsette i sjukeheimen opplever at det er god tilgang på legetenester til å vurdere kliniske problemstillingar utover det faste legetilsynet, men både legar og sjukepleiarar skulle ynskje at dei hadde tilgang på meir spesialistkompetanse innan geriatri.

I 2007 vart det utdanna 14 hjelpepleiarar og i 2008 8 helsefagarbeidarar for å auka den helsefaglege kompetansen i tenesta. Det er regelmessig medikamenthandteringskurs ved farmasøyt ved sjukeheimen. Kommunen har god tilgang på sjukepleiekompetanse, og det er alltid ein sjukepleiar på vakt i Stranda distrikt. Det er stor grad av munnleg overføring av medisinsk kompetanse i kvardagen prega av ad hoc rettleiing på spesifikke problemstillingar.

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt
Sjukeheimen har terminal pleie og dei samarbeider godt med palliativt team i spesialisthelsetenesta. Etter at dei tok til med terminal pleie har kompetansen blant fleire tilsette auka betydeleg, noko som kjem heile sjukeheimen til gode. Dei tilsette har godt samarbeid også med Alderspsykiatrisk avdeling i spesialisthelsetenesta, noko som også utgjer kompetanseheving innan dette fagområdet.

Avvikssystemet er einno papirbasert, dei har implementert rutinar for å melde avvik, men det meldes enno for lite avvik. Dei tilsette håpar at dette blir betre når ein får avvikssystemet implementert elektronisk. I rutinane for avvik gjennomgår/behandlar tilsynslegen alle avvik før einingsleiar mottek avviksmeldingane.

Lelinga si oppfølging
Det vart framlagt plan for verksemda for 2009, samstundes også plan for undervisning/kompetanseheving og for oppgåve/forbetringsarbeid. Verksemda har også hatt gjennomgang av kva for risikoar/utfordringar dei har, og kva for utviklings — og forbetringsarbeid dei må ha fokus på framover. I verksemdplana for 2009 ligg det inne påtiltak implementering av elektronisk avvikssystem.

Kommentarar:
Frå ei avdeling vart det synt til eit system der det som vedlegg til ordinasjonskortet (som er standard frå Norsk Medisinaldepot(NMD), Multidose) blei notert systematisk kva medikamentet kan nyttast til. Ordinasjonskortet blei oppdatert kvar 14. dag og endringar gjort i mellomtida blei notert etter eit spesielt system, der ein hadde fortløpande oversikt over indikasjon, effekt og ordinering/ seponering av kvart medikament. Det var også utarbeid ei oversikt over medisinar for kvar pasient, der kvar medisin var forklart kva som var ynskja verknad og kva medikamentet kunne gje av biverknader. Ut i frå denne oversikta vart det også lettare for det einskilde helsepersonell å gje tilbake vurderingar over effekten av medikamentet til legen. Dette systemet hadde også ein kompetansehevande effekt i avdelinga generelt.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp — ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei

send over da revisjonen blei førebudd:

  • Verksemdplan/handlingsplan for 2009
  • Organisasjonskart pleie og omsorg
  • Organisasjonskart Stranda distrikt
  • Presentasjon av lederteamet
  • Presentasjon av enheten
  • Planlagte eller gjennomførte oppgaver/forbedringsarbeid
  • Utfordringar vi står overfor i utviklings- og forbedringsarbeid
  • Stranda distrikt, oversikt over institusjonsplasser
  • Planarbeid i pleie- og omsorgstenestene i Stranda kommune
  • Notat vedrørende offentleg legearbeid ved sjukeheimen tilsaman 7t. pr. veke
  • Oversikt over offentleg legearbeid
  • IK-prosedyrer:
    • Målsetting for bebuarane
    • Legeteneste i sjukeheimen 3 prosedyrar
    • Kvalitetsråd
    • Labaratoriearbeid — NOKLUS
    • Nøkkelrutiner medisinrom
    • Nøkler til medisintralle
  • Medikamenthandtering 19 prosedyrar
  • Multidose - rutinebeskrivelse
  • Rapport frå tilsyn ved Stranda omsorgssenter, tilsynsfarmasøyt, 10.12.08, med
  • korrigerende tiltak
  • Avtale mellom Stranda kommune og Storfjord apotek, 2 stk
  • Avtale om deltakelse i ordning for kvalitetssikring av pasientrettet labaratorievirksomhet utenfor sykehus
  • Samarbeidsavtale mellom Stranda kommune og Helse Sunnmøre HF
  • Delegasjon av myndighet
  • Oversikt over personale som er gitt fullmakt til legemiddelhåndtering
  • Eksempel på avvik
  • Prosedyre på handtering av avvik i høve til medikamenthåndtering
  • Rutinehåndbok i PROFIL
  • Retningsliner for utdeling av medikamenter hjelpepleiar/helsefagarbeidar
  • Opplæring som skal vere gjennomført før hjelpepleiar/helsefagarbeidar får løyve til å dele ut medisin

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 pasientjournalar
  • Gjennomgått avvik frå 2006 — 2009 —sett og signert av tilsynslege
  • Internkontrollsystemet Stranda kommune 2000, perm C, Stranda distrikt, Stranda omsorgssenter, avd. sjukeheimen, bugruppe Mona
  • Penn for ordinasjonskort, avdeling Mona

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal, varsel om tilsyn 13.08. 2009
  • Tilsendt dokumentasjon frå Stranda kommune, datert 14.09. 2009
  • Brev frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal, program, 10.10. 2009

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjørg Johansen

Tilsynslege

x

x

x

Tove Knivsflå

Sjukepleiar

x

x

x

Liv Skarbø Gjerde

Avd.sjukepleiar

x

x

x

Hans Christian Paulsen

Kommuneoverlege

x

x

x

Vibeke Hagen

Hjelpepleier

x

x

x

Bjørg Helsem

Einingsleiar

x

x

x

Ann Kristin Langeland

Rådmann

x

x

x

Aurora Cena

Bogruppeleiar

x

 

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisjonsleiar: Seniorrådgivar Vigdis Rotlid Vestad
Revisor: Rådgivar/jurist Rolf Toven
Revisor: Ass. Fylkeslege Andreas Georg Kjerstad