Rapport fra tilsyn med helse- og sosialtjenester til voksne med alvorlig psykisk lidelse i Ålesund kommune 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tema for tilsynet var kommunens planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. De aktuelle problemstillingene er satt opp langs ei tidslinje med tre faser: 1) Oppstartfasen 2) Iverksettingsfasen 3) Oppfølgingsfasen. Kommunens oppgaver innenfor hver av disse fasene har sammenheng og kan påvirke hverandre.

Tilsynet vurderte i forhold til oppstartfasen om kommunen sikrer:

• tilgjengelige sosial- og helsetjeneste der en fanger opp behov for tjenester, og ved behov henviser til rett instans
• forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med mottaker av tjenesten
• at det fattes avgjørelser/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

I forhold til iverksettingsfasen vurderte tilsynet om kommunen sikrer at:

• tjenester/tiltak blir iverksatt innen forsvarlig tid
• tjenester/tiltak blir iverksatt i tråd med planer, utredninger og avgjørelser
• kriser og svingninger i sykdom blir håndtert på en forsvarlig måte

I oppfølgingsfasen vurderte tilsynet om kommunen sikrer:

• tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at mottaker av tjenestene opplever et kjent løp og trygghet i sin hverdag
• at nye/endra tjenestebehov blir fanga opp, og at nødvendige endringer blir iverksatt på en samordnet måte.

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting var sentrale perspektiv i alle fasene.

Under tilsynet kom det fram at de ansatte i Ålesund kommune har god kunnskap om de ulike tjenestene som kommunen kan yte, og kan gi relevant informasjon til aktuelle tjenestemottakere. Kommunen har fokus på brukermedvirkning, og gjennomførte brukerundersøkelse våren 2010, ”Bruker spør bruker”. Kommune har opplegg for intern fagopplæring for flere virksomheter innen psykisk helsearbeid.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader under tilsynet.

Dato: 24.6.2010

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar Einar Andersen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ålesund kommune i perioden 8.4.2010 – 24.6.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og Helsetilsynets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt tilsvarende fullmakt til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen og fylkeslegen har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ålesund kommune har vel 42.000 innbyggere.

Ålesund kommune er administrativt organisert som en rendyrket to-nivå modell med rådmann og tre kommunalsjefer som utgjør kommunens sentrale ledelse (nivå 1), mens tjenesteproduksjonen i kommunen foregår i 75 virksomheter (nivå 2). Hver kommunalsjef har ansvar for oppfølging av ca en tredjedel av virksomhetene, hovedsakelig etter geografisk inndeling. Innenfor rådmannens stab har de tre kommunalsjefer hver sine ansvarsområder; Fag- og forvaltningsenheten, Bestillerenheten og Plan, økonomi og ressursenheten.

Psykisk helseteam for Ålesund kommune er organisert under virksomhet Hjemmetjenesten Blindheim. Psykisk helseteam består av 16 årsverk fordelt på teamleder og personell med spesialutdanning innen tverrfaglig psykiatrisk arbeid. Psykisk helseteam yter tjenester mellom kl. 08.00 og kl. 20.00 på hverdager, utenom den tida blir tjenester til psykisk syke ytt fra den ordinære hjemmetjenesten.

Ålesund kommune har dagsenter med tilbud til folk med psykiske plager. Der kan en komme og gå som en selv ønsker, og det kreves ikke noen form for søknad eller vedtak. Jugendloftet dagsenter har ulike tilbud, eks. samtalegruppe, hobbyaktiviteter og tur-/trimgruppe.

Kommunen har tre ulike tilrettelagte boliggrupper som er spesielt beregnet for mennesker med psykiske vansker. Den ene av disse har heldøgns bemanning, de andre har fast bemanning deler av dagen/uken med supplering fra hjemmetjenesten etter behov.

Støttekontakt til voksne med alvorlig psykisk lidelse blir organisert fra virksomhet Aktivisering og velferdstjenester.

Tilsynet omfattet følgende virksomheter:

– HT Blindheim

Psykisk  helseteam

Jugendloftet dagsenter

Boliger for psykisk syke

– Aktivisering og velferdstjenester

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8.4.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.6.2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16.6.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. De aktuelle problemstillingene er satt opp langs ei tidslinje med tre faser: 1) Oppstartfasen 2) Iverksettingsfasen 3) Oppfølgingsfasen. Kommunens oppgaver innenfor hver av disse fasene har sammenheng og kan påvirke hverandre.

Tilsynet vurderte i forhold til oppstartfasen om kommunen sikrer:

• tilgjengelige sosial- og helsetjeneste der en fanger opp behov for tjenester, og ved behov henviser til rett instans
• forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med mottaker av tjenesten
• at det fattes avgjørelser/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

I forhold til iverksettingsfasen vurderte tilsynet om kommunen sikrer at:

• tjenester/tiltak blir iverksatt innen forsvarlig tid
• tjenester/tiltak blir iverksatt i tråd med planer, utredninger og avgjørelser
• kriser og svingninger i sykdom blir håndtert på en forsvarlig måte

I oppfølgingsfasen vurderte tilsynet om kommunen sikrer:

• tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at mottaker av tjenestene opplever et kjent løp og trygghet i sin hverdag
• at nye/endra tjenestebehov blir fanga opp, og at nødvendige endringer blir iverksatt på en samordnet måte.

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting var sentrale perspektiv i alle fasene.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette tilsynet.

Følgende forhold underbygger at det ikke ble gitt avvik under tilsynet i Ålesund kommune:

• Ansatte som ble intervjuet er godt kjent med de tjenester som kommunen kan yte
  – Kan gi relevant informasjon om tjenestetilbud til aktuelle tjenestemottakere
• Søknader håndteres på en adekvat måte
  – Samtaler med søker gjennomføres, og ved behov innhentes opplysninger fra andre
  – Kartleggingsskjema eventuelt sjekkliste nyttes
  – Pasientens egne vurderinger av behov framgår av vedtak
• Tjenestene evalueres og det treffes ved behov vedtak om endring
  – Mindre svingninger i tjenestebehovet fanges opp og ivaretas uten at vedtak endres
  – Behov for umiddelbare tjenester ivaretas
  – Pasientens tilstand og tjenestebehov er fortløpende beskrevet i journal
• Journal fra hjemmetjenesten er tilgjengelig for psykisk helseteam og omvendt, med enkelte unntak for psykisk helseteam som har eget skjermet område som nyttes ved særlig sensitive opplysninger
• Der ansvarsgrupper er opprettet er dette dokumentert i referat
• Kommunen har fokus på brukermedvirkning
  – Brukerutvalg for psykisk helse opprettet (dagsenter)
  – Brukerundersøkelse våren 2010 ”Bruker spør bruker”
• Kommunen har opplegg for intern fagopplæring for flere virksomheter innen psykisk helsearbeid
• Kommunen beskriver et system for opplæring og veiledning av støttekontakter
• Under tilsynet kom det fram at kommunen har noen utfordringer, men på bakgrunn av at kommunen allerede har startet arbeidet med å forbedre de områdene valgte tilsynet å ikke gi merknader.
• Samhandling sikres i stor grad gjennom ansvarsgrupper der disse er opprettet.
  – Helse- og sosialtjenestene i kommunen og spesialisthelsetjenesten prioriterer  deltakelse i disse gruppene. Enkelte fastleger deltar, mens andre fastleger er det vanskelig å engasjere
• Kommunen har system for individuell plam
  – Tilsette tjenester har fokus på dette, men IP nyttes i varierende grad
  – Alvorlig psykisk syke har ofte ansvarsgrupper med jevnlige møter. Dette kan til en viss grad ivareta intensjonene i IP
  – Intervju og journalgjennomgang viste at kriseplaner til en viss grad nyttes
  – Kommunen har startet et prosjekt for utvikling av IP innen psykisk helse. Mal for IP er gjennomgått og gjort mer brukervennlig våren 2010. Målet er å fange opp flere med å nytte forenklet mal for IP

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Organisering Psykisk helse
• Administrative prosedyrer
  – Virksomhetsleders ansvar for informasjonssikkerhet
  – Informasjonssikkerhet for ansatte
  – Taushetsplikt
• Tjenesteretta prosedyrer
  – Dokumentasjon av sykepleie i Visma Profil
  – Oppfanging og behandling av klager
  – Kontroll av forbruk A-preparat
  – Kontroll av forbruk B-preparat
  – Legemiddelhåndtering – ansvar for delegering og opplæring
  – Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Lokal prosedyre
• Psykisk helseteam – prosedyre for førstegangssamtale med sjekkliste
• Liste over flere prosedyrer som kan være relevant
• Delegering til virksomhetsledere
  – Vedtak i enkeltsaker
  – Vedtak i tilsettingssaker
  – Anvisningsmyndighet
• Delegering av journalansvar
• Ansatte Psykiatriteam
• Ansatte psykiatriboliger
• Stillingsbeskrivelse for teamleder
• Stillingsbeskrivelse teamleder Ysteneset
• Driftsavtale 2010
• Årsrapport 2009
• Rapportskjema 2009
• Tilsynsrapport fra 2008
• Psykisk helseteam – info til nyansatte og studenter
• Opplæringsplan
• Psykisk helseteam – Serviceerklæring
• Delavtale psykisk helse (samhandling)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Mal for Individuell plan
• Journaler fra hjemmetjenesten, inkludert psykisk helseteam, for 10 tjenestemottakere
• Tilgang til hjemmetjenesten/ psykisk helseteam sitt elektroniske dataverktøy Visma Profil

• Tilsynet hadde ikke tilgang på etterspurt dokumentasjon fra fastlege, fysioterapeut, ergoterapeut.
  – Gjennom dokumentasjon fra hjemmetjenesten var informasjon om vedtak om støttekontakt, praktisk bistand, samhandling med spesialisthelsetjenesten og fastleger til en viss grad tilgjengelig

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen/Helsetilsynet:

• Varsel om tilsyn med helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser i Ålesund kommune, sendt 8.4.2010
• Dokumentasjon fra Ålesund kommune, mottatt 3.5.2010
• Program for tilsyn med helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser i Ålesund kommune, sendt 3.6.2010
• E-post i forbindelse med opplysninger om kontaktperson i Ålesund kommune
• E-post i forbindelse med program og praktiske ting vedrørende tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, seksjonsleder/jurist Einar Andersen
Revisor, rådgiver/sykepleier Sverre Veiset
Revisjonsleder, rådgiver/sosionom Aase Årsbog Dyrset
Observatør fra Statens Helsetilsyn, jurist Elisabeth Tennebø Rekier