Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til barn og unge med psykiske problem ved Helse Sunnmøre HF, Psykisk helsevern for barn og unge, BUP Ålesund 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
• Utredning
• Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot: Brukermedvirkning Samarbeid og samhandling Kompetanse

Ved intervju og dokumentgjennomgang hadde tilsynet fokus på noen prioriterte pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og depresjon.

BUP Ålesund er organisert i fire geografiske team, ett hurtig intervensjonsteam, ett småbarnsteam og ett forskningsteam. Teamene ledes av en teamkoordinator som leder teammøtene og sikrer at drøftingene blir tverrfaglige, samt fordeler saker til saksansvarlig. Teamkoordinator har ansvar for halvårlig gjennomgang av teamet sine saker.

Nye henvisninger gjennomgås fortløpende av seksjonsleder (psykologspesialist). Ved behov drøftes henvisninger i teamkoordinatormøte som avholdes hver mandag. Den enkelte sak følges opp av en saksansvarlig som har ansvar for at adekvat utredning og behandling blir gitt i samarbeid med relevante medarbeidere i teamet. BUP-Ålesund har system som skal sikre at alle saker gjennomgås i tverrfaglig teammøte hvert halvår.

Avdelingen styres faglig gjennom en fast møtestruktur. Dette omfatter avdelingsråd og kvalitetsråd. Avdelingsråd har hovedfokus på gjennomføring og utvikling av primæroppgavene og strategi for utvikling av det tilbudet avdelinga skal gi. Kvalitetsråd vurderer og tilpasser behandlingstilbudene/ metodene slik at de holder nasjonal faglig standard, kvalitetssikring og avviksbehandling.

Journalgjennomgang viste at behandlingsfrist ikke alltid overholdes, noe som innebærer at det forekommer fristbrudd. Intervju og journalgjennomgang viste at selvmordsrisiko ikke systematisk kartlegges overfor alle pasienter. Individuell plan er ikke implementert som verktøy i pasientbehandling.

De nevnte forhold førte til at det under tilsynet ble avdekket ett avvik: HelseSunnmøre HF sitt system for styring av BUP Ålesund medfører en risiko for at faglig forsvarlighet ikke ivaretas

14.12.2010

Einar Andersen
revisjonsleiar Anne Cathrine Svenning
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Psykisk helsevern for barn og unge, BUP Ålesund i perioden 23.8.2010 14.12.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Dette tilsynet er gjennomført med bistand av barne- og ungdomspsykiater som har deltatt i revisjonsteamet som fagrevisor.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykisk helsevern for barn og unge er en avdeling i Helse Sunnmøre HF. Avdelinga består av Poliklinikken i Volda (BUP), Poliklinikken i Ålesund (BUP) og Ungdomspsykiatrisk avdeling (UPA)som er lokalisert i Ålesund.

Hovedoppgavene til Psykisk helsevern for barn og unge er å utrede og behandle barn og unge under 18 år ved mistanke om psykiske lidelser. Ved behov for øyeblikkelig hjelp kan pasienter legges inn ved UPA. I tillegg skal avdelingen gi veiledning til kommunehelsetjenesten, gi opplæring til pasient og pårørende, utdanne spesialister og drive forskning.

Avdelingssjef er direkte underlagt administrerende direktør og er ansvarlig overfor denne både faglig, administrativt og økonomisk. De tre enhetene har sin daglige leder. Seksjonsleder er faglig ansvarlig for virksomheten i enheten. Dette innebærer ansvar for at enheten drives faglig forsvarlig, i samsvar med gjeldende lover, faglige standarder og kvalitetskrav.

BUP Ålesund er organisert i fire geografiske team, ett hurtigintervensjonsteam, ett småbarnsteam og ett forskningsteam. Teamene ledes av en teamkoordinator som leder teammøtene og sikrer at drøftingene blir tverrfaglige, fordeler saker til saksansvarlig. Teamkoordinator har ansvar for halvårlig gjennomgang av teamet sine saker.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.8.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmote ble avholdt 15.11.2010.

Intervjuer 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16.11.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
• Utredning
• Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot: Brukermedvirkning Samarbeid og samhandling Kompetanse

Ved intervju og dokumentgjennomgang hadde tilsynet fokus på noen prioriterte pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADI-1D) og depresjon.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

Avvik 1:

Helse Sunnmøre HF sitt system for styring av BUP Ålesund medfører en risiko for at faglig forsvarlighet ikke ivaretas

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 2-5
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om pasientjournal
•  Forskriften om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

Avviket bygger på følgende:

• Journalgjennomgang viste at fem av 17 pasienter var gitt behandlingsfrist som ikke kunne overholdes. I disse tilfellene ble det sendt ut brev før opprinnelig behandlingsfrist var nådd med informasjon om fristbrudd og ny dato for oppstart.
• Intervju og journalgjennomgang viste at selvmordsrisiko ikke systematisk kartlegges og dokumenteres overfor alle pasienter.
• Det er utarbeidet rutiner for selvmordsrisikokartlegging og vurdering. Disse er ikke i tråd med anbefalinger i de nasjonale retningslinjene og skiller i liten grad mellom kartlegging og vurdering.
• Intervju viste at det i enheten er lite fokus på kartlegging av selvmordsrisiko, og nasjonale retningslinjer er i liten grad kjent.
• Individuell plan er ikke implementert som verktøy i pasientbehandling.
• Journalgjennomgang viser få eller ingen spor av individuell plan (ut over kryss i BUP-data).
• Gjennomgang av journaler viser at det i liten grad foretas strukturert utredning og behandling av depresjoner ut over innhenting av anamnese. Det er i stor grad opp til den enkelte saksansvarlige å avgjøre hvordan utredning og behandling gjennomføres og dokumenteres i journal.
• BUP Ålesund har ikke en kultur for å nytte avviksmeldinger i sitt forbedringsarbeid.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Nye henvisninger gjennomgås fortløpende av seksjonsleder (psykologspesialist). Ved behov drøftes henvisninger i teamkoordinatormøte som avholdes hver mandag.
• Henvisning som innvilges med rett til nødvendig helsehjelp gis frist normalt innen 60 dager. Deretter går denne til geografisk team som fordeler denne til saksansvarlig iht henvisningsgrunn og kapasitet.
• Den enkelte sak følges opp av en saksansvarlig som har ansvar for at adekvat utredning og behandling blir gitt i samarbeid med relevante medarbeidere i teamet.
• Virksomheten har vedtatt prosedyre som styrer framdrift og struktur i forhold til utredning og behandling av ADHD.
• Utredningsplan ved ADHD lages sammen med barnet/ ungdommen og foreldre og drøftes i tverrfaglig team når det er hensiktsmessig.
• Det er utarbeidet prosedyre som skal sikre at utredning som hovedregel skal munne ut i en utredningsplan etter seks konsultasjoner. Hvis dette ikke oppnås skal det utarbeides et utredningsnotat.
• BUP Ålesund har system som sikrer at alle saker gjennomgås i tverrfaglig teammøte hvert halvår.
• Avdelingen styres faglig gjennom en fast møtestruktur. Dette omfattex avdelingsråd og kvalitetsråd. Avdelingsråd har hovedfokus på gjennomføring og utvikling av primæroppgavene og strategi for utvikling av det tilbudet avdelinga skal gi. Kvalitetsråd vurderer og tilpasser behandlingstilbudene/ metodene slik at de holder nasjonal faglig standard. I tillegg gjennomgår Kvalitetsråd innkomne avviksmeldinger.

6. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphls1.) og pasientrettighetsloven, (pasrl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene BUP gir til pasienter med psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisering av virksomheten.

1. Organisering av Psykisk helseven for barn og unge.
2. Organisasjonsmodell Poliklinikken i Ålesund (BUP)
3. Stillingsbeskrivelse for Avdelingssjef
4. Stillingsbeskrivelse for Seksjonsleiar
5. Stillingsbeskrivelse for Sekretær
6. Funksjonsbeskrivelse nevropsykolog
7. Funksjonsbeskrivelse Diagnoseansvarlig
8. Funksjonsbeskrivelse saksansvarlig
9. Funksjonsbeskrivelse teamkoordinator
10. Oppnevning av pasientansvarlig lege, journalansvarlig lege og informasjonsansvarlig person.
11. Akuttvakt
12. Faglig ansvar ved fravær av poliklinikkleder
13. Lokal koordinator - regional L1S-utdanning
14. Legespesifikt utdanningsvalg
15. Rutiner for mottak av nye medarbeidarar
    
    Samarbeidsavtaler
16. Generell samhandlingsavtale med kommuner -psykiatri
17. Samarbeidsavtale med Ålesund kommune -Småbarnsteam
18. Samarbeidsavtale med PPT Sykkylven, jf. vedlegg 22 Utredning av AD/HD.
19. Samarbeidsavtale med PPT Ålesund, jf. vedlegg 22 Utredning av AD/HD
20. Samarbeidsavtale med Neonatatal intensiv
21. Samarbeidsavtale mellom Rusteam v/ Voksenpsykiatrisk Poliklinikk og Psykisk helsevern for barn og unge.
22. Samarbeidsavtale med Husafjellheimen, BUF-etat, Psykisk helsevern for barn og unge og Rus foretaket.
    
    Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om tjenester og tiltak i tilknytning til henvisninger, utredning og evaluering av behandlingstiltak
23. Utredning av AD/HD m/manualer
24. Diagnosesetting
25. Saksgang og informasjonsrutiner
26. Dokumentasjon i pasientjournalen
27. Fra mottak av nye henvisninger til vedtaksbrevet er sendt
28. Avslutning - utsending av epikrise
    
    Standardiserte verktøy
29. Oversikt over screeningverktøy + prosedyre vedr. oppbevaring av materialet.
    
    Tiltak for brukermedvirkning
30. Standardbrev om vedtak + informasjonsbrosjyrer som vedlegg. Se også vedlegg 24. Saksgang og informasjonsrutiner.
    
    Virksomhetens systematiske gjennomgang/ledelsens gjennomgang
31. Organisering av avdelingen -se vedlegg 1
32. Innkalling og referat fra avdelingsråd
33. Innkalling og referat fra kvalitetsråd
34. Innkalling og referat fra HMS-råd
35. Statistikk 2009
    
    Oppgaver
36. Link til heimesider der tilbudene er beskrevet. http://www.helse-sunnmore.no/...
    
    Vakt/bemanningsplaner
37. Oversikt over ansatte fordelt på team (våre ansatte går ikke i vakter)
    
    Opplæringstiltak pasient og pårørende
38. Brosjyre - Gruppetilbud til foreldre til pasienter som har fått diagnosen ADHD. To forskjellige grupper alt etter pasientens alder.
39. Brosjyre - Gruppetilbud til foreldre til pasienter som har fått diagnosen Asperger.
40. Brosjyre - Gruppetilbud til søsken av pasienter som har en alvorlig diagnose.
    
    Oversikt over pasientbelegg
41. Nøkkeltall pr 30.09.2010 — Rapport fra BUP-data

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistanke om depresjon
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt
• journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistenkt om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
• journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt
• Prosedyre for oppfølging av suicid poliklinikk
• Prosedyre ved forsøk på suicid – poliklinikk
• Prosedyre for selvmordsvurdering – identifisering av risikofaktorer, Poliklinikk Ålesund (BUP) og Poliklinikk Volda (BUP)
• Prosedyre for vurdering av selvmordsfare, Psykisk helsevern for barn og unge Suicidalvurdering og relatert informasjon
• Prosedyre for akuttvakt – Poliklinikk i Ålesund (BUP) og Poliklinikk i Volda (BUP) Prosedyre for samarbeid i akuttsaker mellom poliklinikk og sengepost
• Meldingsoversikt avvik 1.1. til 12.11.2010

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev datert 23.8.2010 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Sunnmøre HF der tilsynet ble varslet
• Brev datert 30.9.2010 fra Helse Sunnmøre HF til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon
• E-post korrespondanse mellom kontaktperson ved Helse Sunnmøre HF og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
• E-post korrespondanse mellom kontaktperson ved Helse Sunnmøre HF og revisjonsleder i forbindelse med utvelgelse av journaler og brukeradgang til elektronisk pasientjournal

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

'

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seksjonsleder Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Revisor, ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Fagrevisor, Trude Fixdal, barne- og ungdomspsykiater
Observatør fra Statens helsetilsyn fagsjef Kirsti Marie