Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient
  • Kompetanse, inkl. opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell.

Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag har valgt kommunikasjon som ett av de tema som det føres tilsyn med i 2010 ved Helseforetakene i Midt-Norge. I kommunikasjon legger helsetilsynet at det må være et system for at helseforetakene sikrer at helsepersonellet har tilstrekkelig kompetanse for å ivareta faget, muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell og med pasient/pårørende og dokumenterer på en slik måte at det kommuniserer undersøkelse, behandling og oppfølging på en faglig forsvarlig måte. Bakgrunnen for valget av tilsynstema er at det gjennom klager fra pasienter og pårørende og rapporterte hendelser viser svikt i helsetjenesten på dette området. Kommunikasjonsutfordringene har også vært påpekt i tidligere tilsyn.

Tilsynet ved Helse Nordmøre og Romsdal HF ble gjennomført ved Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, Avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde. Tilsynet viser at avdelingens organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, er kjent. Ledelsen ved avdelingen får rapport om driften gjennom faste møter.

Tilsynet viser at den daglige kommunikasjonen ved Avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde er slik at helsepersonellet seg imellom, muntlig, gir og får opplysninger på en tilfredsstillende måte. Dette gjelder både når pasienten ligger i sengeposten og på intensivavdelingen.

Den pasientrettede aktiviteten blir gjennomgående dokumentert fortløpende og epikriser sendes i hovedsak ut kort tid etter utskriving. Gjennomgang av pasientjournaler viser imidlertid at rutinene for journalføring ikke tilfredsstiller myndighetskravene. Det er ikke oppnevnt journalansvarlig person. Videre foreligger ikke en helhetlig prosedyre for journalføring og det er ingen systematisk oppfølging fra ledelsen på at journalføringen er tilfredsstillende.

Diktering av journal foregår ved talegjenkjenning. Tilsynet har avdekket at dette systemet krever en svært årvåken gjennomlesing av den som dikterer journalen. Slik systemet fremtrer under tilsynet innebærer det en risiko for at det blir feil i journalen. Dermed kan pasientopplysninger som skal sikre en forsvarlig videre behandling og oppfølging bli uriktig og medføre fare for pasient­sikkerheten.

Helseforetaket har etablert elektronisk svartjeneste fra laboratorier og røntgen. Tilsynet viser at det ikke er sikre rutiner for signering og oppfølging av svar etter at de nye rutinene er innført.

Avdelingen har utdanningsprogram for leger i spesialisering som tilsvarer retnings­linjene i DNLF. Helseforetaket har ingen egne rutiner ut over dette for krav til veiledere eller oppfølging av disse. Videre har avdelingen internundervisning/fagmøter for både leger og sykepleiere. Det er introduksjonsprogram for nytilsatte sykepleiere og fokus på videre- og etterutdanning, men avdelingen mangler kompetanseplan. Faggruppene har flere møtepunkter for utveksling av pasientinformasjon hver for seg, med previsitt/visitt som eneste felles forum.

Det er etablert en funksjonsfordeling/seksjonering blant overlegene som fungerer i praksis og avdelingen får tilkalt lege ved behov. Videre ser vi at det er etablert rutiner for tverrfaglig kommunikasjon når pasienten er innlagt på intensivenheten. Tilsynet avdekket at avdelingen ikke har et system for pasientansvarlige lege (PAL) og hvilken funksjon denne skal ha.

Ved tilsyn ved kirurgisk avdeling i 2005 påpekte Helsetilsynet at avdelingen ikke hadde sikret at pasientene kunne gi og motta alvorlige og følsomme opplysninger på en tilfredsstillende måte. Avdelingen har etter dette etablert et samtalerom og arbeidet mye med å bevisstgjøre helsepersonellet på å legge til rette for en trygg og god kommunikasjon med pasienter som ligger på flersengs­rom og i korridor. Intervjuer under dette tilsynet viser at det fremdeles kan være en utfordring å kommunisere sensitiv informasjon mens pasienten oppholder seg i rom sammen med andre pasienter eller ligger i korridoren.

Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem, EQS. Tidligere tilsyn har vist at dette systemet har vært vanskelig tilgjengelig og lite brukt. Systemet oppleves fremdeles som vanskelig tilgjengelig og blir i varierende grad benyttet. Avdelingen har arbeidet mye med å bedre kulturen for å melde avvik de siste årene. Det er økt fokus på bruk av avviksmeldinger i kvalitetsarbeidet, og det er nylig innført elektronisk avvikshåndtering og ansatt en kvalitetsrådgiver i avdelingen. Likevel ser vi ved gjennomgang av avviksmeldinger at det fremkommer flere avvikshendelser som er av en slik alvorlighetsgrad at det skulle vært meldt til Helsetilsynet i fylket.

Intervju og tilsendt dokumentasjon viser at avdelingen i liten grad utarbeider og/eller benytter kunnskap om den løpende drift i avdelingen til systematisk forbedringsarbeid og/eller til å gjennomføre risiko- og sårbarhets­vurderinger.

Helsetilsynet har ved flere tidligere tilsyn innen det regionale helseforetaket påpekt problemer ved EQS og system for elektronisk svar etter røntgen- og laboratorie­prøver. Problemer ved talegjenkjenning er også påpekt ved tilsyn i andre helseforetak i regionen.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik:

Helseforetaket har på flere områder ikke tilstrekkelig system for å sikre ivaretakelse av pasientsikkerheten på Avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde

Merknad:

Avdelingen har fremdeles en utfordring i å legge til rette for en trygg og god kommunikasjon med pasienter som ligger på flersengs­rom og i korridor.

Dato: 1. oktober 2010

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleiar
Andreas Georg Kjerstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF i perioden 1. februar 2010 - 31. august 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet som Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse­tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for kirurgisk og akuttmedisin Molde er en del av Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, som ledes av klinikksjef. Avdeling for kirurgisk og akuttmedisin Molde er inndelt i 11 enheter:

  • Døgnenhet for kirurgi og gynekologi Molde (Kir. a)
  • Døgnenhet for kirurgi og ortopedi Molde (Kir. b)
  • Enhet for akuttmottak
  • Enhet for anestesi Molde
  • Enhet for dagbehandling og kirurgisk poliklinikk Molde
  • Enhet for intensiv Molde
  • Enhet for kirurgiske leger og anestesileger Molde
  • Enhet for kreftpoliklinikk og palliasjon Molde
  • Enhet for operasjon og sterilsentral Molde
  • Enhet for prehospitale tjenester
  • Enhet for ØNH, tann- kjeve og øye

Døgnenhet for kirurgi, Kir. a og Kir. b har henholdsvis 24 og 25 senger. Kirurgisk intensiv/postoperativ har 14 sengeplasser, av disse er tre senger faste intensivplasser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 30. august 2010

Intervjuer: Ni personer ble intervjuet

Det ble ikke gjennomført befaring

Sluttmøte ble avholdt 31. august 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet skal vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Helseforetaket/virksomheten har et overordnet ansvar for å etablere og organisere et forsvarlig helsetjenestetilbud. Bestemmelser som har særlig betydning for virksomhetens ansvar, er plikten til generell forsvarlighet jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og plikten til å etablere forsvarlige informasjonssystemer, herunder journalsystemer jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten gir en nærmere beskrivelse av hvordan virksomhetene skal sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. også tilsynsloven § 3. Dette innebærer spesifikke krav til styring og ledelse. Helselovgivningen for øvrig inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse og disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Virksomhetens ansvar for forsvarlig helsetjenestetilbud omfatter en plikt til å ha tilstrekkelig personell, kvalifisert personell og forsvarlig medisinsk utstyr. Virksomheten skal videre sørge for nødvendig opplæring, etterutdanning og videreutdanning av sine ansatte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-10. Ved dette tilsynet vil sentrale elementer av forsvarlighetsnormen være virksomhetens plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell, blant annet ved forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer og ved opplæring av nytilsatte og vikarer.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik:

Helseforetaket har på flere områder ikke tilstrekkelig system for å sikre ivaretakelse av pasientsikkerheten på Avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste §§ 2-2, 3-2 og 3-3, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Forskrift om pasientjournal og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har innført talegjenkjenning i journalføringen. Det fremkom under tilsynet at dette er et sårbart område hvor det kan det opp­stå feil som innebærer risiko for svikt i pasientbehandlingen
  • Tilsynet avdekket at avdelingen ikke har et system for pasientansvarlige lege (PAL) og hvilken funksjon denne skal ha
  • Etter etablering av elektronisk overføring av laboratorie-/røntgensvar fremkommer at det ikke er gode nok rutiner for å sikre at prøvesvar blir vurdert og kvittert ut. Det er bl.a. ikke mulig i elektronisk pasientjournal å se hvorvidt prøvesvar fra røntgen og histologi er vurdert og signert
  • Tilsynet har avdekket at rutinene for journal ikke tilfredsstiller myndighetskravene:
    - Det er ikke oppnevnt journalansvarlig person 
    - Det foreligger ikke en helhetlig prosedyre for journalføring
    - Det er ingen systematisk oppfølging fra ledelsen på at journalføringen er tilfredsstillende
    - Journalgjennomgang viser varierende kvalitet i journal­føringen både for leger og sykepleiere. 
    - Sykepleierdokumentasjonen synes knapp og noe mangelfull på relevante vurderinger
    - Informasjon til pasient/pårørende er i liten grad beskrevet
    - Uønskede hendelser som berører pasientbe­handlingen gjenfinnes delvis i journal, men ikke om det er sendt melding. Først etter at saken er lukket, skannes meldingen inn i pasientjournalen
  • Tilsynet avdekket at helseforetakets kvalitetssystem EQS oppleves som lite brukervennlig. Systemet blir derfor ikke i tilstrekkelig grad benyttet som en del av avdelingens system for å sikre forsvarlig virksomhet
  • Intervju og tilsendt dokumentasjon viser at avdelingen i liten grad utarbeider og/eller benytter kunnskap om den løpende drift i avdelingen til systematisk forbedringsarbeid og/eller til å gjennomføre risiko- og sårbarhets­vurderinger.
  • Ved gjennomgang av avviksmeldinger fremkommer flere avvikshendelser som er av en slik alvorlighetsgrad at det skulle vært meldt til Helsetilsynet i fylket. 
    - Bare det som oppfattes som alvorlige systemavvik er videresendt til helseforetakets kvalitetsutvalg.

Merknad:

Avdelingen har fremdeles en utfordring i å legge til rette for en trygg og god kommunikasjon med pasienter som ligger på flersengs­rom og i korridor.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Avdelingen har i hovedsak flersengsrom i tillegg til at det ofte er korridorpasienter. Avdelingen benytter samtale­rommet i de mest sårbare situasjonene. Intervjuer viser at det fremdeles kan være en utfordring å kommunisere sensitiv informasjon mens pasienten oppholder seg i rom sammen med andre pasienter eller ligger i korridoren.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Tilsynet viser at avdelingens organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, er kjent i avdelingen
  • Ledelsen ved avdelingen får rapport om driften gjennom faste møter
  • Avdelingen har arbeidet mye med å bedre kulturen for å melde avvik de siste årene. Det er økt fokus på bruk av avviksmeldinger i kvalitetsarbeidet, og det er nylig innført elektronisk avvikshåndtering og ansatt en kvalitetsrådgiver i avdelingen. Alle avvikshendelser drøftes i avdelingens kvalitetsråd som innhenter opplysninger fra berørte parter. Det fremkom under intervju at avvikssystemet er kjent, men flere opplever systemet som tungvindt og lite oversiktlig, f.eks. kan det være uklart hvilket av de ulike skjemaene som skal benyttes
  • Avdelingen har utdanningsprogram for leger i spesialisering som tilsvarer retningslinjene i DNLF. Avdelingen har årlige rapporteringer til spesialitetskomiteen
  • Avdelingen har internundervisning/fagmøter for både leger og sykepleiere
  • Det er introduksjonsprogram for nytilsatte sykepleiere og fokus på videre- og etterutdanning, men avdelingen mangler kompetanseplan
  • Faggruppene har flere møtepunkter for utveksling av pasientinformasjon hver for seg, med previsitt/visitt som eneste felles forum
  • Det er etablert en funksjonsfordeling/seksjonering blant overlegene som fungerer i praksis
  • Avdelingen får tilkalt lege ved behov
  • Det er etablert rutiner for tverrfaglig kommunikasjon når pasienten er innlagt på intensivenheten, bl.a. gjennomføres visitt daglig fra kirurgisk avdeling sammen med anestesileger
  • Journalgjennomgang viste at journalskriving skjer fortløpende og at epikriser i hovedsak sendes ut kort tid etter utskriving

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Nordmøre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS) som benyttes av hele helseforetaket for både helsefaglige og administrative prosedyrer. Tilsynet ved Avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde viser at systemet oppleves som vanskelig tilgjengelig og lite brukervennlig. Etter omorganisering har avdelingen gjort tiltak for å bedre organiseringen av kvalitetsarbeidet.

Helseforetakets system for journalføring (talegjenkjenning) og elektronisk system for sikring av røntgen- og laboratoriesvar er sårbart og innebærer en risiko i pasientbehandlingen.

Helsetilsynet har ved flere tidligere tilsyn innen det regionale helseforetaket påpekt problemer ved EQS og system for elektronisk svar etter røntgen- og laboratorie­prøver. Problemer ved talegjenkjenning er også påpekt ved tilsyn i andre helseforetak i regionen.

Avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde gjennomfører ikke årlige ”ledelsens gjennomgang”. Tilsynet viser at systematisk bruk av tilgjengelige driftsdata til risiko- og sårbarhets­vurderinger er lite benyttet.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helseforetaket, Klinikk for kirurgi og akuttmedisin avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde, avdeling for nevrokirurgi og avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi
  • Målstyringsdokument 2010 for avdeling for kirurgi og akuttmedisin Molde
  • Kompetanse og virksomhetsplan 2010 for Kirurgisk intensiv/postoperativ avdeling Molde
  • Oversikt over meldte avvik i perioden juni 2008 – november 2009
  • Prosedyre for tilgang til opplysninger i journal.
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Møtereferat fra Kvalitetsråd Avdeling for Kirurgi og Akuttmedisin for juni, juli og august 2010
  • Rapport fra spesialistkomiteen i generell kirurgi, datert 25.11.2009
  • Stillingsbeskrivelser for klinikksjef, avdelingssjef, medisinsk faglig rådgiver/medisinsk systemansvarlig og enhetsleder
  • Oversikt over kapasitetsutnyttelse
  • Oversikt over kvalitetsindikatorer, epikrisetid, strykninger på operasjonsprogrammet og korridorpasienter for mars 2009, januar 2010 og mai 2010
  • Oversikt over aktivitet i intensiv-/postoperativ enhet for perioden 01.02.2010 – 31.07.2010
  • Registrerte avviksmeldinger i 2010
  • Seks meldinger om systemavvik
  • Fire meldinger om pasientskader/nestenuhell
  • Journalgjennomgang av 25 pasientjournaler, hvorav 10 på bakgrunn av avvikshendelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 1. februar 2010
  • Brev fra Helse Nordmøre og Romsdal HF med etterspurt dokumentasjon, datert mars 2010
  • Endelig program for tilsynsdagene – e-post av 17. august 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Åse Eidem

Enhetsleder

X

X

X

Irene Nygård

Sykepleier

X

X

X

Marianne Todal

Ass.lege

X

X

X

Åshild Austvik

Fagutviklingssykepleier

 

X

X

Steinar Dahl

Overlege

X

X

x

Inge Holm Nygaard

Overlege

X

X

X

Jens Stutzer

Med.ansvarlig kirurgisk avdeling

X

X

X

Ingrid Vasdal

Avdelingssjef

X

X

X

Johan Skumsvoll

Klinikksjef

X

X

X

Christian Bjelke

Fagdirektør HNR

X

   

Erling Setså

Lege i spesialisering

X

   

Rachel Dille

Lege i spesialisering

X

 

X

Valmontas Valiukenas

Overlege

X

 

X

Anders Christensen

Lege i sjøforsvaret

X

   

Terje Hasselgård

Overlege

X

 

X

Kenneth Klemetsen

Overlege

X

   

Eldrid Hjelm Fuglset

Kontorleder

X

   

Marianne Johansen

Rådgiver

X

 

X

Manoh Pardas

Overlege

X

 

x

Linn M. Røkke

Sykepleier

X

   

Bjørn Engum

Adm.dir

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: konst. fylkeslege Andreas Georg Kjerstad
Revisor: konst. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisor: seniorrådgiver Åsmund Edvardsen
Observatør: ass. fylkeslege i Finnmark Bjørn Øygard.