Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Kompetanse

Ved intervju og dokumentgjennomgang hadde tilsynet fokus på noen prioriterte pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og depresjon.

Enhet for BUP poliklinikk Kristiansund ledes av en enhetsleder som er psykologspesialist. Enhetsleder har i stab knyttet til seg en medisinskfaglig enhetsrådgiver og en psykologfaglig enhetsrådgiver. Enheten er organisert i tre geografiske team og ett autismeteam. Sekretærene er organisert i en egen gruppe. Teamene ledes av teamkoordinator, som leder teammøtene.

Poliklinikken er ansvarlig for å gi tjenester og yte service på spesialisthelsetjenestenivå innenfor det psykiske helsevernet for barn og unge. Hovedoppgavene er å gjennomføre utredning, diagnostisering, behandling og forebyggende helsearbeid, gi veiledning, rådgivning, samarbeide med pasienter /pårørende, 1. linjetjenesten og andre instanser innenfor 2. og 3 linjetjenestene, arbeide aktivt med forskning og fagutvikling og utdanne kliniske spesialister innenfor det barne- og ungdomspsykiatriske fagfeltet

Enheten har 22 fagstillinger og 2 merkantile stillinger.

Det er etablert en rekke rutiner, prosedyrer og andre former for tiltak for å sikre at virksomhetens oppgaver løses i henhold til kravene i helselovgivningen og for å redusere risikoen for svikt. Journalene framstår i hovedsak som oversiktlige og strukturerte.

Det er etablert samarbeid med kommunene i opptaksområdet som grunnlag for å ivareta rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient.

Kartlegging av selvmordsrisiko hos alle pasienter gjennomføres ikke på en strukturert måte. Det gjennomføres heller ikke systematisk selvmordsrisikovurdering av pasienter der man ved kartlegging avdekker behov for dette. Individuell plan er ikke implementert som verktøy i pasientbehandling. BUP Kristiansund nytter ikke EQS (Elektronisk kvalitetssystem) og nytter ikke avvik som del av sitt kontinuerlige forbedringsarbeid. Det er ved enheten ikke klare forventninger til epikrisetid eller til regelmessige tilbakemeldinger til henviser/ fastlege.

Det ble under tilsynet avdekket to avvik:

1. BUP poliklinikk Kristiansund overholder ikke konsekvent frister i lov og forskrift for vurdering av henvisninger og oppstart av behandling

2. Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke system som sikrer at alle sider av utredning og behandling ved BUP poliklinikk Kristiansund skjer iht regelverk

14.12.2010

Einar Andersen
revisjonsleder
Anne Cathrine Svenning
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Avdeling for barn og unge, BUP poliklinikk Kristiansund i perioden 23.8.2010 - 14.12.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Dette tilsynet er gjennomført med bistand av barne- og ungdomspsykiater som har deltatt i revisjonsteamet som fagrevisor. Tilsynet forankres hos Helsetilsynet i Sør-Trøndelag fordi leder/ direktør ved Helsetilsynet i Møre og Romsdal fram til 30.8.2010 var medisinsk fagdirektør ved Helse Nordmøre og Romsdal HF.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for barn og unge er en avdeling i Klinikk for medisin ved Helse Nordmøre og Romsdal HF. Avdelingen ledes av en avdelingssjef, og består av 1) Døgnenhet og poliklinikk for barn og unge 2) Enhet for barnehabilitering 3) Enhet for barneleger 4) Enhet for BUP akutt 5) Enhet for BUP familie 6) Enhet for BUP poliklinikk Molde 7) Enhet for BUP poliklinikk Kristiansund

Enhet for BUP poliklinikk Kristiansund ledes av en enhetsleder som er psykologspesialist. Enhetsleder har i stab knyttet til seg en medisinskfaglig enhetsrådgiver og en psykologfaglig enhetsrådgiver. Enheten er organisert i tre geografiske team og ett autismeteam. Sekretærene er organisert i en egen gruppe. Teamene ledes av teamkoordinator, som leder teammøtene.

Poliklinikken er ansvarlig for å gi tjenester og yte service på spesialisthelsetjenestenivå innenfor det psykiske helsevern for barn og unge. Hovedoppgavene er: 1) gjennomføre utredning, diagnostisering, behandling og forebyggende helsearbeid 2) gi veiledning, rådgivning, samarbeide med pasienter /pårørende, 1. linjetjenesten og andre instanser innenfor 2. og 3 linjetjenestene 3) arbeide aktivt med forskning og fagutvikling 4) utdanne kliniske spesialister innenfor det barne- og ungdomspsykiatriske fagfeltet

Enheten har 22 fagstillinger og 2 merkantile stillinger. Følgende stillinger er i enheten:

Enhetsleder

5 leger hvorav 2 overleger og 3 assistent leger

8-9 psykologer / psykologspesialister

3-4 spesialpedagoger / kliniske pedagoger

3 sosionomer/ familieterapeuter

1 psykologisk samfunnsviter

1 psykiatrisk sykepleier

For å innfri prioriteringsforskriftens krav om vurderingsfrist innen 10 virkedager ble inntaksarbeidet fra 1.8.2010 lagt til et inntaksmøte. En fagperson har avsatt en prosentandel av sin arbeidstid til arbeid som inntakskoordinator, og sikrer at tilstrekkelige opplysninger foreligger. Det blir avholdt ett inntaksmøte hver mandag, der deltakerne er inntakskoordinator, sekretær og enhetsleder/ eventuelt medisinskfaglig rådgiver og der henvisningsopplysninger blir gjennomgått og vurdert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.8.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23.11.2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.11.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse
  • Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:
  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Kompetanse

Ved intervju og dokumentgjennomgang hadde tilsynet fokus på noen prioriterte

pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og depresjon.

5. Funn

Avvik 1:

BUP poliklinikk Kristiansund overholder ikke konsekvent frister i lov og forskrift for vurdering av henvisninger og oppstart av behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Prioriteringsforskriften
  • Internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende:

  • Utskrift av venteliste 22.11.2010 viste at det er 63 pasienter som venter på behandling. Av disse er 56 innvilget rett til nødvendig helsehjelp. Gjennomsnittlig ventetid er 50 dager. 9 pasienter hadde fristbrudd da disse hadde ventet over 60 virkedager.
  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at det var hyppige brudd i forhold til rett til vurdering innen 10 virkedager. Etter omlegging av inntaksrutinene 1.8.2010 er dette blitt mye bedre, men det forekommer ennå brudd på vurderingsfristen.
  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at det var hyppige brudd i forhold til å få igangsatt behandling innen individuell behandlingsfrist på maksimalt 60 virkedager. Etter omlegging av inntaksrutinene 1.8.2010 er det fortsatt brudd på dette.

Avvik 2:

Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke system som sikrer at alle sider av utredning og behandling ved BUP poliklinikk Kristiansund skjer iht regelverk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 2-5
  • Forskrift om individuell plan
  • Internkontrollforskriften
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende:

  • Intervju og journalgjennomgang viste at selvmordsrisiko ikke systematisk kartlegges overfor alle pasienter.
  • Journal gjennomgang viste noen ganger manglende beskrivelse av selvmordsrisiko-vurdering også i tilfeller der grunnlaget for henvisning blant annet er suicidfare.
  • Journal gjennomgang viste enkelte tilfeller der selvmordsrisikovurdering var foretatt av andre enn lege eller psykolog.
  • Journalgjennomgang viste enkelte notater om at selvmordsrisikovurdering var gjennomført uten at grunnlaget for konklusjon framkom.
  • Individuell plan er ikke implementert som verktøy i pasientbehandling.

BUP Kristiansund nytter ikke avvik som del av sitt kontinuerlige forbedringsarbeid. BUP Kristiansund nytter ikke EQS (Elektronisk kvalitetssystem). Prosedyrer, retningslinjer og sjekklister som styrer virksomheten er samlet på katalog på internt område.

Intervju og journalgjennomgang viste at det ikke er klare forventninger til epikrisetid.

Intervju og journalgjennomgang viste at det ikke er klare forventninger til regelmessige tilbakemeldinger til henviser/ fastlege.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Prosessen med å motta og vurdere henvisninger har en fast organisering som er kjent for de involverte. Det er avklart hvem som skal håndtere henvisninger som mottas, foreta nødvendig registrering og fordeling til personell som skal foreta vurderinger av henvisningene. Fra 1.8.2010 er det opprettet funksjon som inntakskoordinator. Denne forbereder henvisningene til vurdering i ukentlige inntaksmøter. I inntaksmøte deltar sekretær, inntakskoordinator og psykologspesialist og/ eller legespesialist.

Det er etablert en rekke rutiner, prosedyrer eller andre former for tiltak for å sikre at virksomhetens oppgaver løses i henhold til kravene i helselovgivningen og for å redusere risikoen for svikt. Disse var på tidspunktet for tilsynet lagret på hjemmeområdet/ internt område for BUP Kristiansund.

BUP Kristiansund har utarbeidet retningslinjer for utredning av ADHD og depresjon.

Journalene framstår i hovedsak som oversiktlige og strukturerte.

Det er utarbeidet mal for behandlingsplaner som nyttes i varierende grad.

Hvert geografisk team ledes av en teamkoordinator som leder teammøter. Denne skal sørge for at alle saker som teamet arbeider med gjennomgås på teammøter hver tredje måned. Videre skal koordinator sørge for årlige evalueringer i teamet der den enkelte medarbeider får mulighet til å uttale seg om teamet generelt samt sin rolle spesielt.

Det er etablert samarbeid med kommunene i opptaksområdet som grunnlag for å ivareta rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient.

Det er utarbeidet kompetanseplan for BUP Kristiansund.

Det er utarbeidet handlingsplan for Avdeling for barn og unge og BUP Kristiansund som skal sikre god kvalitet på utredning, diagnostisering og behandling.

6. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.) og pasientrettighetsloven, (pasrl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene BUP gir til pasienter med psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisering av enheter, avdelinger og klinikker i Helse Nordmøre og Romsdal

1. Organisasjonskart HNR

Organisering av virksomheten ved Enhet for BUP poliklinikk Kristiansund

1. Organisasjonskart og personelloversikt

2. Organisasjonsplan

3. Oversikt over interne møter på enheten

4. Stillingsbeskrivelse for enhetsleder

5. Stillingsbeskrivelse for sekretærer

6. Arbeidsbeskrivelse for medisinskfaglig og psykologfaglig enhetsrådgiver i Avdeling

7. for barn og unge

8. Pasientansvarlig lege/psykolog, Informasjonsansvarlig, Journalansvarlig

9. Teamkoordinators funksjon og ansvar

10. Saksansvarliges funksjon og ansvar

11. Mandat for administrasjonsråd

12. Mandat for utdanningsutvalg

13. Mandat for datautvalg

14. Mandat for arbeidsmiljøutvalg

15. Mandat for arbeidsgruppe med ansvar for pasientrom/ tester

16. Mandat bibliotekgruppe

17. Mandat for arbeidsgruppen: Samarbeid med kommunale instanser

18. Oversikt over kommunekontakter samt retningslinjer for kommunekontakter

19. Mandat for midlertidig arbeidsgruppe: internt småbarnsnettverk

20. Mandat for midlertidig arbeidsgruppe: dokumentasjonsutvalg

Organisering/retningslinjer for avdelingsovergripende utvalg/tjenester

1. Handlingsplan for Avdeling for barn og unge

2. Rutiner for felles drøftingsmøte - du er kommet rett

3. Meldeskjema til felles drøftingsmøte, Avdeling for barn og unge

4. Ansvarsfordeling mellom HAB og BUP i forhold til utredning og oppfølging av barn med Asperger/ autismespekterforstyrrelser og psykisk utviklingshemming

5. Mandat for autismeteam i Avdeling for barn og unge

6. Mandat for nevropsykiatrisk nettverk i Avdeling for barn og unge

Samarbeidsavtaler med kommuner o.a.

1. Generelt

2. Eksempel på samarbeidsavtale med kommune

3. Samarbeidsavtale mellom Enhet for BUP poliklinikk Kristiansund og Clausenengen ungdomhjem

4. Mal for samarbeidsavtale i Midt-Norge mellom BUF-etat, helseforetak og rusbehandling Midt-Norge

Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om tjenester og tiltak i tilknytning til henvisninger, utredning, gjennomføring og evaluering av behandlingstiltak

1. Generelt

2. Veiledende retningslinjer ved henvisning til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk

3. Disposisjon for vurderingssamtale v/ Psykisk helsevern poliklinikk for barn og unge

4. Prioriteringsveileder: Veiledertabell mars 2009

5. Brevmal: rett til nødvendig helsehjelp

6. Brevmal: behov men ikke rett til prioritert helsehjelp

7. Brevmal: avslag på søknad om helsehjelp

8. Brevmal: Fristbruddbrev

9. Samtykke erklæring

10. Mal for behandlingsplan

11. Framdriftsplan for utredningssaker

12. Oppsummeringsrapport

Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning/vurdering, eventuelle skriftlige prosedyrer og tiltak som benyttes for gjennomføring

1. Generelt

2. Utredning ved psykisk helsevern poliklinikk

3. EQS-dokument: Vurderingsamtale ved suicidalitet

4. Intervjuguide, sjekkliste ved vurdering av suicidalitet

5. Rapportmal for foreldreintervju

6. Utredning av ADHD – sjekkliste

7. Utredning av depresjon – sjekkliste

Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning både på system- og individnivå, for eksempel informasjon om brukerråd/ systematisk bruk av brukererfaringer

1. Generelt

2. EQS-dokument om individuell plan

3. Foresattes vurderinger av tilbudet ved Kristiansund BUP i 2006

4. Gjennomføring av brukerundersøkelse ved alle enheter i Avdeling for barn og unge i løpet av 2010

Opplysninger om virksomhetens systematiske gjennomgang og evaluering av drift og resultater innen tema for tilsynets/ ledelsens gjennomgang

1. Generelt

2. Tilbakemelding — tiltak og ressursinnsats

3. Styrende dokument for HMS-arbeidet

4. HMS-kort september 2009

5. Håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder

Opplærings-/ kompetanseplaner (for eksempel hvordan virksomheten sikrer opplæring i ulike typer behandlingsmetodikk, gruppevirksomhet, ambulant virksomhet)

1. Generelt

2. Kompetanseplan for Psykisk helsevern poliklinikk Kristiansund sykehus 2010

3. 3 årig rullerende rammeplan for undervisning LIS Helse Midt-Norge

4. Rapport og tilbakemelding på rapport om spesialistutdanning i barne- og ungdomspsykiatri

5. Tverrfaglig internundervisning ved BUP Kristiansund 2009

6. Avdeling for barn og unge: Kompetanseoversikt

7. Avdeling for barn og unge: Kurs og internundervisning

8. Avdeling for barn og unge: Opplæringstilbud til pasienter, foreldre/pårørende og 1. linje

9. Avdeling for barn og unge: Forskning, prosjekter, utdanning

Opplæringstiltak for pasienter og pårørende

1. Generelt

2. Opplæringstilbud for ungdom som har Asperger syndrom/autisme

3. Opplæring for foreldre/foresatte til barn med autismespektervansker

4. Aktivitetsp1an høst 2010

5. Sorggrupper

6. De utrolige årene

Oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon

1. Oversikt over pasientbelegg og ventelister/ ventetider

2. Henvisningsgrunner for pasienter henvist i løpet av 2009

Annen aktuell informasjon

1. Pasientjournal — saksgang ved innsyn i journal og utlevering av kopi

2. EQS-dokument: Barn og pårørende

3. EQS-dokument: Pasientjournal- saksgang ved innsyn i journal og utlevering av kopi

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistanke om depresjon
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt
  • journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistenkt om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt
  • Informasjon til pasienter som er henvist til spesialisthelsetjenesten, Helse Nordmøre og Romsdal HF, Avdeling for barn og unge

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag/ Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev datert 23.8.2010 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nordmøre og Romsdal HF der tilsynet ble varslet
  • Brev datert 8.10.2010 fra Helse Nordmøre og Romsdal HF til Helsetilsynet i Møre og Romsdal vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson ved Helse Nordmøre og Romsdal HF og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson ved Helse Nordmøre og Romsdal HF og revisjonsleder i forbindelse med utvelgelse av journaler og brukeradgang til elektronisk pasientjournal

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Grete Lie

Inntakssekretær

X

X

 

Catharina Bjørke

Psykologspesialist,
Psykologfaglig enhets-rådgiver

X

X

X

Eli Aarland

Klinisk pedagog

X

X

 

Wenche Sørbye

Teamkoordinator

X

X

X

Oda Hermann

Lege

X

X

 

Berit Jørgenvåg

Overlege,
medisinskfaglig enhets- og avdelingsrådgiver

X

X

X

Henrik Sollie

Enhetsleder

X

X

X

Ingun Bentz

LIS-lege

 

X

 

Anne Marie Andersson

Avdelingssjef,
Avdeling for barn og unge

 

X

X

Renate Madsen

Psykolog

X

   

Gerd Lægereid

Klinisk pedagog

X

 

X

Line L. Lambadarios

Psykolog

X

 

X

Lars Meek Hansen

Sosionom, familieterapeut

X

 

X

Hanne S. Beltesbrekke

Lege

X

 

X

Aud Hestnes

Sekretær

X

 

X

John Mathisen

Psykologspesialist

X

 

X

Grethe Jørgensen

Spesialkonsulent, familieterapeut

X

 

X

Kåre Williamsen

Sosionom, familieterapeut

X

 

X

Gro Hauge

Psykologspesialist

   

X

Brynulf Bakkenget

Familieterapeut

   

X

Wenche Birkelund

Spesialpedagog

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seksjonsleder Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Revisor, ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Fagrevisor, Trude Fixdal, barne- og ungdomspsykiater