Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient
  • Kompetanse, inkl. opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell.

Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag har valgt kommunikasjon som ett av de tema som det føres tilsyn med i 2010 ved Helseforetakene i Midt-Norge. I kommunikasjon legger helsetilsynet at det må være et system for at helseforetakene sikrer at helsepersonellet har tilstrekkelig kompetanse for å ivareta faget, muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell og med pasient/pårørende og dokumenterer på en slik måte at det kommuniserer undersøkelse, behandling og oppfølging på en faglig forsvarlig måte. Bakgrunnen for valget av tilsynstema er at det gjennom klager fra pasienter og pårørende og rapporterte hendelser viser svikt i helsetjenesten på dette området. Kommunikasjonsutfordringene har også vært påpekt i tidligere tilsyn.

Tilsynet ved Helse Sunnmøre HF ble gjennomført ved Kirurgisk klinikk Ålesund, Kirurgisk avdeling. Tilsynet viser at avdelingens organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, er kjent i avdelingen

Avdelingsledelsen får rapport om driften gjennom faste møter en gang pr. måned. Det tilflyter også informasjon gjennom uformelle møter.

Tilsynet viser at den daglige kommunikasjonen ved Kirurgisk avdeling Ålesund er slik at helsepersonellet seg imellom, muntlig, gir og får opplysninger på en tilfredsstillende måte. Dette gjelder både når pasienten ligger i sengeposten og på intensivavdelingen. Det er etablert en funksjonsfordeling/seksjonering blant overlegene som fungerer i praksis. Avdelingen får tilkalt lege ved behov.

Tilsynet har avdekket at avdelingen ikke har et tilfreds­stillende system for pasientansvarlige lege (PAL), selv om de har en prosedyre for dette. Journalgjennomgang viser at PAL sjelden er ført i kurve eller i løpende journal. Intervju viser at pasientene i liten grad får informasjon om hvem som er deres PAL, heller ikke gjennom den pasientbrosjyren som pasientene mottar ved innleggelsen.

Tilsynet har avdekket at rutinene for journal samlet sett ikke tilfreds­stiller myndighets­kravene. I prosedyren for pasientansvarlig lege skal PAL også inneha funksjonen som journalansvarlig person. Funksjonen journalansvarlig person er lite kjent i avdelingen og ikke gjennomført i praksis. Det foreligger ikke en helhetlig prosedyre for journalføring og det er heller ikke er systematisk oppfølging fra ledelsen på at journalføringen er tilfredsstillende. Sykepleie­tjenesten har etablert en praksis for opplæring i journalføring og stikkprøve­messig gjennomgang av kvaliteten på sykepleier­dokumentasjon. Journalgjennomgang viser at sykepleier­dokumenta­sjonen gjennomgående har god kvalitet. Journalgjennomgang viser varierende frekvens og kvalitet i legenes journal­føring. Det kan bl.a. gå 5-10 dager uten legejournalnotat, selv om det kunne være relativt akutte tilstander. Videre var informasjon til pasient/ pårørende i svært liten grad beskrevet i legejournal.

Diktering av journal foregår ved talegjenkjenning. Tilsynet har avdekket at dette systemet krever en svært årvåken gjennomlesing av den som dikterer journalen. Slik systemet fremtrer under tilsynet innebærer det en risiko for at det blir feil i journalen. Dermed kan pasientopplysninger som skal sikre en forsvarlig videre behandling og oppfølging bli uriktig og medføre fare for pasient­sikkerheten.

Helseforetaket har etablert elektronisk svartjeneste fra laboratorier og røntgen. Tilsynet viste at det er noe usikkerhet knyttet til å etablere en sikker praksis for signering og oppfølging av svar etter at de nye rutinene er innført.

Avdelingen har utdanningsprogram for leger i spesialisering som tilsvarer retningslinjene i DNLF. Avdelingen har årlige rapporteringer til spesialitets­komiteen. Helseforetaket har ikke egne rutiner ut over dette for krav til veiledere eller oppfølging av disse. Avdelingen har internundervisning/fagmøter for både leger og sykepleiere. Under intervju fremkom at undervisningen til sykepleiergruppen i perioder var falt ut. Det er introduksjons­program for nytilsatte sykepleiere og det gis mulighet til videre- og etterutdanning, men avdelingen mangler kompetanseplan.

Avdelingen har i hovedsak flersengsrom. Avdelingen har samtalerom som benyttes i de mest sårbare situasjonene. Det fremkommer i intervjuer at det kommuniseres sensitiv informasjon mens pasienten oppholder seg i rom sammen med andre pasienter.

Tilsynet avdekket at kvalitetssystemet EQS, slik det er tilpasset avdelingen, fremstår som lite brukervennlig for legegruppen. Systemet blir derfor ikke i tilstrekkelig grad benyttet som en del av deres system for å sikre forsvarlig virksomhet. Sykepleierne opplever at EQS nå er lettere tilgjengelig og brukes mer aktivt innen deres område.

Dokumentasjon, intervjuer og journalgjennomgang viser at avdelingen i liten grad bruker avviksmeldinger som aktivt redskap for å bedre kvaliteten i pasientbehandlingen. Systemet for å melde avvik er kjent, men intervju viser at terskelen for å melde avvik er høy. Avdelingen har lite fokus på å utvikle en god meldekultur. Bl.a. tas ikke temaet regelmessig opp i møter. Intervju og tilsendt dokumentasjon viser at avdelingen i liten grad benytter kunnskap om den løpende drift i avdelingen til systematisk forbedringsarbeid og/eller til å gjennomføre risiko- og sårbarhets­vurderinger.

Helsetilsynet har ved flere tidligere tilsyn innen det regionale helseforetaket påpekt problemer ved EQS og system for elektronisk svar etter røntgen- og laboratorie­prøver. Problemer ved talegjenkjenning er også påpekt ved tilsyn i andre helseforetak i regionen.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Helseforetaket har på flere områder ikke tilstrekkelig system for å sikre ivaretakelse av pasientsikkerheten på Kirurgisk avdeling Ålesund.

Dato: 1. oktober 2010

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleiar
Andreas Georg Kjerstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF i perioden 1. februar 2010 – 3. september 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet som Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse­tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kirurgisk avdeling er en del av Kirurgisk klinikken Ålesund, som ledes av klinikksjef. Kirurgisk avdeling er inndelt i ni enheter:

  • Seksjon for gastrokirurgi
  • Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi
  • Seksjon for urologi
  • Seksjon for kar/thoraxkirurgi
  • Kirurgisk poliklinikk
  • Kirurgen 1 – sengepost (urologi, kar/thorax, samt ØNH)
  • Kirurgen 2 – sengepost (gastro og mamma/endokrin kirurgi)

De to kirurgiske sengepostene har til sammen 36 pasientrom.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 2. september 2010

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet

Det ble ikke gjennomført befaring

Sluttmøte ble avholdt 3. september 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet skal vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Helseforetaket/virksomheten har et overordnet ansvar for å etablere og organisere et forsvarlig helsetjenestetilbud. Bestemmelser som har særlig betydning for virksomhetens ansvar, er plikten til generell forsvarlighet jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og plikten til å etablere forsvarlige informasjonssystemer, herunder journalsystemer jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten gir en nærmere beskrivelse av hvordan virksomhetene skal sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. også tilsynsloven § 3. Dette innebærer spesifikke krav til styring og ledelse. Helselovgivningen for øvrig inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse og disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Virksomhetens ansvar for forsvarlig helsetjenestetilbud omfatter en plikt til å ha tilstrekkelig personell, kvalifisert personell og forsvarlig medisinsk utstyr. Virksomheten skal videre sørge for nødvendig opplæring, etterutdanning og videreutdanning av sine ansatte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-10. Ved dette tilsynet vil sentrale elementer av forsvarlighetsnormen være virksomhetens plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell, blant annet ved forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer og ved opplæring av nytilsatte og vikarer.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Helseforetaket har på flere områder ikke tilstrekkelig system for å sikre ivaretakelse av pasientsikkerheten på Kirurgisk avdeling Ålesund

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste §§ 2-2, 3-2 og 3-3, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Lov om pasientrettigheter §§ 3-1, 3-2, 3-6. Forskrift om pasientjournal, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og forskrift om pasientansvarlig lege.

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har innført talegjenkjenning i journalføringen. Det fremkom under tilsynet at dette er et sårbart område hvor det kan opp­stå feil som innebærer risiko for svikt i pasientbehandlingen
  • Tilsynet har avdekket at avdelingens system for pasientansvarlig lege ikke tilfredsstiller myndighetskravene. Dette gjelder både dokumentasjon av PAL og informasjon til pasient om hvem som er deres PAL. Dette fremkommer heler ikke hvem som er PAL i pasientbrosjyren som pasientene mottar ved innleggelsen
  • Tilsynet har avdekket at rutinene for journal ikke tilfreds­stiller myndighetskravene:
    - Funksjonen journalansvarlig person er lite kjent i avdelingen og ikke gjennomført i praksis
    - Det foreligger ikke en helhetlig prosedyre for journalføring
    - Det er ingen systematisk oppfølging fra ledelsen på at journalføringen for legene er tilfredsstillende
    - Journalgjennomgang viser varierende frekvens og kvalitet i legenes journal­føring. Av 30 journaler for pasienter med over 10 liggedøgn, fant vi i ca tredjedelen at det kunne gå 5-10 dager uten legejournalnotat, selv om det kunne være relativt akutte tilstander
    - Informasjon til pasient/pårørende er i svært liten grad beskrevet i legejournal
    - Det er ikke mulig i elektronisk pasientjournal å se hvorvidt prøvesvar fra røntgen og blodprøver er vurdert og signert 
    - Journalgjennomgang av 30 journaler viser at epikriser i 8 tilfeller ikke var skrevet innen 7 dager.
  • Tilsynet avdekket at kvalitetssystemet EQS, slik det er tilpasset avdelingen, fremstår som lite brukervennlig for legegruppen. Systemet blir derfor ikke i tilstrekkelig grad benyttet som en del av deres system for å sikre forsvarlig virksomhet.
  • Avdelingen har i hovedsak flersengsrom. Avdelingen har samtalerom som benyttes i de mest sårbare situasjonene. Det fremkommer i intervjuer at det kommuniseres sensitiv informasjon mens pasienten oppholder seg i rom sammen med andre pasienter.
  • Dokumentasjon, intervjuer og journalgjennomgang viser at avdelingen i liten grad bruker avviksmeldinger som aktivt redskap for å bedre kvaliteten i pasientbehandlingen.
    - Systemet for å melde avvik er kjent, men intervju viser at terskelen for å melde avvik er høy
    - Intervju viser at avdelingen ikke har en omforent forståelse for hva som skal meldes som avvik. Dette gjelder også der pasienter er eller kunne ha blitt påført skade 
    - Avdelingen har lite fokus på å utvikle en god meldekultur. Bl.a. tas ikke temaet regelmessig opp i møter 
    - Det foregår ikke systematisk oppsummering av avviksmeldinger over en periode
  • Intervju og tilsendt dokumentasjon viser at avdelingen i liten grad benytter kunnskap om den løpende drift i avdelingen til systematisk forbedringsarbeid og/eller til å gjennomføre risiko- og sårbarhets­vurderinger.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Tilsynet viser at avdelingens organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, er kjent i avdelingen
  • Avdelingsledelsen får rapport om driften gjennom faste møter en gang pr. måned hvor avdelingssykepleiere, seksjonsoverleger, organisasjonssekretær og samtlige overleger møter. Det tilflyter også informasjon gjennom uformelle møter
  • Det er gjennomført to risiko- og sårbarhetsvurderinger ved avdelingen det siste året – ”risikovurdering av ubalanse mellom ressursar og oppgåver”.
  • Avdelingen har utdanningsprogram for leger i spesialisering som tilsvarer retningslinjene i DNLF. Avdelingen har årlige rapporteringer til spesialitetskomiteen
  • Avdelingen har internundervisning/fagmøter for både leger og sykepleiere. Under intervju fremkom at undervisningen til sykepleiergruppen i perioder var falt ut
  • Det er introduksjonsprogram for nytilsatte sykepleiere og det gis mulighet til videre- og etterutdanning, men avdelingen mangler kompetanseplan
  • Faggruppene har flere møtepunkter for utveksling av pasientinformasjon hver for seg, med previsitt/visitt som eneste felles forum
  • Det er etablert en funksjonsfordeling/seksjonering blant overlegene som fungerer i praksis
  • Avdelingen får tilkalt lege ved behov
  • Det er etablert praksis for kommunikasjon mellom ulike legegruppene som er involvert i pasientbehandlingen. Når pasienten er innlagt på intensivenheten gjennomføres visitt daglig fra kirurgisk avdeling sammen med anestesileger
  • Avdelingen har arbeidet med utarbeidelse av prosedyrer og fått disse lagt inn i EQS. Sykepleierne opplever at EQS nå er lettere tilgjengelig og brukes mer aktivt innen deres område
  • Sykepleietjenesten har rutine for opplæring i journalføring og stikkprøvemessig gjennomgang av kvaliteten på sykepleier­dokumentasjon. Journalgjennomgang viser at sykepleier­dokumenta­sjonen gjennomgående har god kvalitet.
  • Avdelingen har praksis for at histologisvar løpende blir vurdert og kvittert ut i elektronisk pasientjournalen

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Sunnmøre HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS) som benyttes av hele helseforetaket for både helsefaglige og administrative prosedyrer. Tilsynet ved Kirurgisk avdeling Ålesund viser at systemet fremstår som vanskelig tilgjengelig og lite brukervennlig. Avdelingen har gjort tiltak for å bedre organiseringen av kvalitetsarbeidet.

Helseforetakets system for å sikre journalføring (talegjenkjenning) er sårbart og innebærer en risiko i pasientbehandlingen. Helsetilsynet har ved flere tidligere tilsyn innen det regionale helseforetaket påpekt problemer ved EQS og system for elektronisk svar etter røntgen- og laboratorie­prøver. Problemer ved talegjenkjenning er også påpekt ved tilsyn i andre helseforetak i regionen.

Tilsynet viser at systematisk bruk av tilgjengelige driftsdata til risiko- og sårbarhets­vurderinger er lite benyttet.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helseforetaket, Kirurgisk klinikk Ålesund og Kirurgisk avdeling
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte
  • Brosjyre: Velkommen til Kirurgisk avdeling
  • Brosjyre: Velkommen til kirurgisk sengepost 2
  • Brosjyre: Til deg som skal ha anestesi
  • Prosedyrer for epikrisehåndtering
  • Prosedyre for PAL og journalkontroll
  • Prosedyre for godkjenning av dokumenter i EQS
  • Prosedyre for pasientansvarlig lege
  • Internt notat om ”Handsaming av pasientskader/avvik”
  • Prosedyre for meldingsansvarlig i EQS – saksbehandling
  • Prosedyre for melderutiner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Skjema for risikovurdering av ubalanse mellom ressursar og oppgåver – kirurgiske leger
  • Skjema for risikovurdering av ubalanse mellom ressursar og oppgåver – kirurgen 2 sykepleiere
  • Årsrapport fra gastrokirurgisk seksjon, Ålesund sjukehus 2009
  • Oversikt over internundervisning høsten 2009
  • Utdanningsplan for spesialiteten Gastrokirurgisk Kirurgi, Ålesund sjukehus – revidert 15.02.10
  • Rapport om spesialistutdanning – 2009
  • Hovedskjema for år 2009 – seksjon for gastrokirurgisk kirurgi (Ålesund sjukehus)
  • Arbeidsflyt for talegjenkjenning
  • Epikrisehåndtering ved talegjenkjenning
  • Oversikt over avdelingsmøter
  • Sjekkliste for nye sykepleiere
  • Mål for kirurgisk avdeling og funksjonsbeskrivelse for ledere på ulike nivå
  • Arbeidsoppgaver for assistentleger ved kirurgisk avdeling Ålesund sjukehus
  • Journalgjennomgang av 30 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 1. februar 2010
  • Brev fra Helse Sunnmøre HF med etterspurt dokumentasjon, datert 2. mars 2010
  • Oversendt program for tilsynsdagene – e-post av 18.08.2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inge Ødven

Avdelingssykepleier kir. 2

X

X

X

Renate Fylling

Sykepleier kir. 2

 

X

 

Margrethe Stenhjem

Ass.lege

X

X

 

Ann Kristin Klokkehaug

Ass. avdelingssykepleier

 

X

 

Sverrir Olafsson

Overlege

 

X

 

Roland Ruiken

Overlege

X

X

X

Jorunn Sandvik

Seksjonsoverlege gastro

X

X

X

Gustav Hareide

Avdelingsleder Kirurgisk avdeling

X

X

X

Ståle Hoff

Klinikksjef Kirurgisk klinikk Ålesund

X

X

X

Odd Veddeng

fagdirektør

X

 

X

Øyvind Sandnes

Ass.lege

X

   

Kirsti Rønnestad

Org.sekretær

X

   

Floro Arnone

Konst. overlege

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: ass. fylkeslege Andreas Kjerstad
Revisor: konst. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisor: seniorrådgiver Åsmund Edvardsen
Observatør: ass. fylkeslege Bjørn Øygard, Helsetilsynet i Finnmark