Rapport fra tilsyn med små fødeavdelinger ved Helse Sunnmøre HF Volda sykehus 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Helse Sunnmøre HF Kvinneklinikken fødeavdelingen Volda 12.-13.april 2010. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og fagrevisorer, ved gynekolog og jordmor, ble benyttet. Revisjonen omfattet følgende tema:

• Organisering av fødeenheten
• Kompetanse
• Håndtering av seleksjonskriteriene
• Håndtering av prosedyrer
• Læring og forbedring

Tilsynet har ikke avdekket forhold som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke ivaretas ved fødeavdelingen Volda. Fødsler blir selektert henhold til retnin.gslinjene. Disse er endret i midten av mars i forståelse med Fødeavdelingen Ålesund.

FødeavdelingenVolda blir pr i dag dekket av tilstrekkelig og kompetent personell. En av legehjemlene dekkes av vikarsystem med fast vikar. Det er både for jordmor og for lege, lett tilgang til faglig bistand. Denne er basert på kollegial forståelse, faste bakvaktordninger finnes ikke, annet enn i forhold til LIS-vikaren.

Nødvendig utstyr er tilgjengelig ved fødeavdelingen.

Øverste ledelse ved Kvinneklinikken har hovedkontor i Ålesund. Det er fastsatt struktur for tilstedeværelse ved fødeavdelingen Volda, men det er uklart i hvilken grad dette overholdes. Det er felles kvalitets- og avdelingsråd for Kvinneklinikken en gang i måneden. Det er forutsatt i styringslinjene for Kvinneklinikken at det skal etableres samhandling mellom fødeavdelingene. Det er uklart for tilsynsmyndigheten i hvilken grad dette er etablert. For tilsynsmyndigheten fremstår Kvinneklinikkens to fødeavdelinger i stor grad som to adskilte avdelinger.

Det ble under tilsynet foretatt omfattende verifikasjon av pasientjournaler. Verifikasjonsgrunnlaget var definert av tilsynet på forhånd. Journalføringen var ryddig, med unntak av noen av de vaginale operative forløsninger, der det innimellom var for knappe og upresise opplysninger. For øvrig var forløsningsnotater, overflyttingsnotater etc klare og tydelige. Notatene demonstrerte et ryddig forhold til seleksjonskriteriene og en generell "føre var" praksis.

Dokumentasjon av pasientbehandlingen skjer i et to-sporet journalsystem, DocuLive og Natus. Det beskrives utfordringer knyttet til dette. Gjennomgang av pasientjournaler viser at dokumentasjonsplikten i all hovedsak er ivaretatt, med unntak av beskrivelse av operative inngrep. Tilsynets gjennomgang har avdekket at det ikke er etablert overordnet styring mht hvilken praksis som skal følges ved dokumentasjon. Det er heller ikke etablert kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas.

Det er utarbeidet en rekke prosedyrer for å sikre gjennomføringen av helsehjelpen. Disse er fyldige og i overensstemmelse med generelle faglige retningslinjer i Norge. System for kontinuerlig håndtering av prosedyrene er ikke i tilstrekkelig grad implementert ved fødeavdelingen.

Det er etablert elektronisk avvikshåndtering ved virksomheten. Meldinger behandles i Kvalitetsråd for Kvinneklinikken. Behov for oppfølging bringes tilbake til avdelingsmøte ved fødeavdelingen. Det fremkommer under tilsynet ulikforståelse av hva som skal meldes. Årsrapport for 2009 viser relativt få avviksmeldinger fra fødeavdelingen Volda.

Etter tilsynsmyndighetens vurdering liver en av hovedutfordringene for Kvinneklinikken fødeavdelingen Volda a sikre nødvendig gynekologisk kompetanse. Avdelingen har fire spesialisthjemler. Pr i dag er det to overleger og en ass lege, samt vikarstafett. Tilsynet er kjent med at en av overlegene skal fratre i nær fremtid samtidig som det har kommet frem at det er vanskelig å få søkere på ledige stillinger. En fast gynekolog, en LIS og vikarleger vil ikke utgjøre nødvendig legebemanning. Dagen situasjon vurderes som sårbar og krever en bevisst prosess fra ledelsen.

Det ble gitt følgende avvik:

Helse Sunnmøre HF sikrer ikke tilstrekkelig enhetlig og helhetlig styring av Kvinneklinikken, fødeavdelingen Volda.

1. Innledning

Utredningen av hendelser knyttet til små fødeavdelinger har vist særlige sårbarheter i forhold til bemanningssituasjonen, faglig kompetanse, vaktberedskap og samtidighetskonflikter. Det har også vært grunnlag for å reise spørsmål knyttet til differensiert fødselsomsorg, adekvat vurdering av elektronisk fødselsovervåkning, mangelfull dokumentasjon samt samarbeid, kommunikasjon og informasjonsutveksling. På bakgrunn av ovennevnte besluttet Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag i møte høsten 2009 å gjennomføre tilsyn med samtlige små fødeenheter i regionen. Avdekket sårbarhet anses relevant for alle avdelinger.

For å sikre tilsynet tilstrekkelig kompetanse for revisjon av fødeenhetene er tilsynslaget styrket med fagrevisorer gynekolog og jordmor. De har begge deltatt  i flere fagrevisjoner tidligere.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF Volda sykehus i perioden 16.02.2010 -13.04.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Kvinneklinikken ligger inn under Kirurgisk klinikk Ålesund. Det er pr 1. januar 2010 tilsatt ny klinikksjef for Kirurgisk klinikk. Kvinneklinikken er organisert medfelles avdelingssjef for avdelingene Ålesund og Volda. Tilsynet ble utført ved fødeavdelingen i Volda. Avdelingssjefen har opprettet to medisinsk fagligerådgivere, en for Ålesund og en for Volda. For fødeavdelingen Volda er ansvar for daglig drift lagt til avdelingsjordmor og seksjonsoverlege. Sistnevnte er også medisinskfaglig rådgiver for Volda.

Fødeavdelingen Volda har to fødestuer og seks barselrom. Sengeposten er felles med gynekologisk enhet.

FødeavdelingenVolda hadde 436 fødsler i 2009. Etter nedgang i fødselstallet, har det fra 2006 vært en økning på mer enn 100 fødsler. Gjeldende seleksjonskriterier for 2009 definerte at fødeavdelingen Volda kunne ta imot alle fødsler med svangerskapslengde fra og med fullgodt 35 uker. Unntak var gitt ut fra definerte medisinske tilstander hos mor eller barn. Det ble pr 17.03.10 innført nye seleksjonskriterier for Helse Sunnmøre HF Kvinneklinikken. I kriteriene ligger det en strengere selektering i forhold til hvilke fødsler som skal skje ved fødeavdelingen Volda. Det settes blant annet klarere begrensninger for sete og tvilling fødsel.

Fødeavdelingen Volda har pr i dag to overleger og en ass lege (p.t. LIS med tidligere spesialitet fra annet land). Dessuten inngår en vikarturnus, for det meste med leger som er godt kjent i avdelingen. En av overlegene skal fratre i nær fremtid.

FødeavdelingenVolda har ikke egen barnelege. Rutinemessig nyfødtundersøkelse ivaretas ved at barnelege fra Ålesund er to dager i uken i Volda. Akutt dårlige nyfødte tas hånd om av anestesilege og anestesisykepleler, i tillegg til personalet ved fødeavdelingen.

Fødeavdelingen er i hovedsak bemannet med inntil 5 jordmødre og en barnepleier på dag og 2 jordmødre og 1 barnepleier kveld/natt. Sykehuset Volda har tilstedevakt for operasjonssykepleiere og anestesisykepleier. Gynekolog og anestesilege har hjemmevakt, med svært kort vei til sykehuset. Utrykningstiden er ikke avtalefestet, men er i praksis meget kort.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.02.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.04.2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved fødeavdelingen 13.04.2010.

Sluttmøte ble avholdt 13.04.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Gjennom dokumentasjon, intervju og verifikasjon ble det innhentet informasjon om

Område 1: organisering av fødeenheten

• Organisering og styringstiltak, avklarte ansvarsforhold
• Arbeidsfordeling, vaktplaner og tilkallingsrutiner
• Samarbeid mellom faggruppene
• Samhandling med fødeenhet på høyere nivå

Område 2: Kompetanse

• Om det sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering

Område 3: Håndtering av seleksjonskriterier

• Seleksjon av den fødende til rette nivå
• Undersøkelser ved innkomst, om den fødende gis adekvat og forsvarlig oppfølging og overvåkning
• Håndtering av akutte situasjoner
• Om den fødende overflyttes til høyere nivå i tide

Område 4: Håndtering av prosedyrer

• Om virksomheten har system for utarbeidelse, implementering og revidering av prosedyrene

Område 5: læring og forbedring

• Avvikshåndtering
• Bruk av resultatdata til læring og forbedring

5. Funn

Avvik 1:

Helse Sunnmøre HF sikrer ikke tilstrekkelig enhetlig og helhetlig styring av Kvinneklinikken, fødeavdelingen Volda

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, § 3-2, § 3-10
• Lov om helsepersonell §§ 39 flg
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og hesletjenesten

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Klinikksjef kirurgisk klinikk og avdelingssjef Kvinneklinikken harhovedkontor i Ålesund. Det er lagt struktur for tilstedeværelse ved fødeavdelingen Volda. Det fremkommer under tilsynet at tilstedeværelse ikke alltid lar seg gjennomføre
• I stillingsinstruks for avdelingsjordmor og seksjonsoverlege i Volda fremkommer at det skal samhandles mellom fødeavdelingene. Det foreligger ingen struktur for slikt samarbeid 
  - Manglende samhandling mellom avdelingene er erkjent av ledelsen, men det foreligger ingen konkret strategi for å sikre samhandlingen 
  - Det foreligger ingen hospitering eller rotasjon mellom fødeavdelingene
• Det er ikke beskrevet helhetlig/overordnet plan for kompetanseutvikling 
  - Plan for internundervisning er ikke samkjørt mellom fødeavdelingene Volda og Ålesund. 
  - Det er uklart hvilken rolle fagutviklingsjordmor skal ha.
• Verifikasjon av pasientjournaler viser ulik kvalitet i beskrivelsen av operative inngrep 
  - Det foreligger ingen overordnet styring i forhold til praksis/standard for dokumentasjon 
  - Det er ikke etablert kontrolltiltak av om dokumentasjonsplikten ivaretas
• System for håndtering av prosedyrer er ikke ivaretatt 
  - Revisjonstidspunkt er fastsatt, men avdelingen har ikke en strukturert oppfølging av prosedyrer som skal revideres. 
  - Sentrale prosedyrer ligger i perm ved fødeavdelingen. Det er uklart hvem som har hovedansvar for å sikre oppdatering av permen. 
  - Nye prosedyrer, blir foruten gjennomgang på avdelingsmøte, sendt den enkelte på epost. Det er ikke overordnet krav til hvor ofte epost skal leses. Gjennom intervju fremkommer ulik praksis for hvor ofte epost blir lest 
  - Ikke struktur/plan for repeterende gjennomgang av prosedyrene
• Gjennom intervju fremkommer ulik forståelse for hva som skal meldes som avvik/uønskede hendelser.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Verifikasjon og intervju viser god samhandling om den enkelte pasient. Vaktene er dekket av tilstrekkelig og kompetent personell. Det er lett til6gang til faglig bistand. Fødeavdelingen Volda har høy bevissthet på kvalitet pa vikarer, og har i hovedsak er fast vikarkorps. Volda sykehus har tilstedevakt av operasjonssykepleier og anestesisykepleier. Gynekolog har hjemmevakt. Det er praksis for å tilkalle gynekolog i forkant, dersom fødselen ser ut til å ta en uheldig retning. Anestesilege har hjemmevakt, men kort uttrykningstid. I praksis fem til tl minutter. Det er lav terskel for å ringe barnelege i Ålesund.

Fødeavdelingen Volda består har to fødestuer med god orden og tilstrekkelig utstyr. Mellom de to fødestuene var det et resuciteringssom med nødvendig utstyr. Det fantes også en reisekuvøse som kunne brukes for overflytting av dårlige barn. Det var gode rutiner for kontroll av utstyr. Fødeenheten fremstod som ryddig og oversiktlig.

Det er innført undervisning i sentrale temaer, skulderdystoci, store blødninger, rescusitering av nyfødte etc på Akuttdager to ganger i året. Disse er obligatoriske. Kan man ikke delta på avdelingen i Volda skal den enkelte delta i Ålesund på tilsvarende opplæring. CTG gjennomgås en gang i måneden.

Jordmødrene deltar på ulike eksterne kurs, etter ønske. Legen ivaretar faglige oppdateringer på morgenmøtet. Legene deltar videre på nasjonale medisinske møter. Hendelser blir gjennomgått i månedlige personalmøter/avdelingsmøte.

Fødselsforløpetdokumenteres i tosporet pasientjournalsystem: Docu Live og Natus. Det er ikke kommunikasjon mellom systemene, og dette beskrives som sårbart av virksomheten. FødeavdelingenVolda har brukt mye tid og har hatt store utfordringer i implementeringen av Natus. Verifikasjon av pasientjournaler viser at fødeavdelingen Volda i all hovedsak ivaretar dokumentasjonskravet.

Det er for fødeavdelingen utarbeidet omfattende og konkrete prosedyrer som dekker sentral problemstillinger. Det er definert hvem som godkjenner prosedyrer samt hvem som er administrator i EQS, Prosedyrene er tilgjengelige i EQS. Det arbeides pr i dag med å forbedre portal/tilgjengeligheten til prosedyrene.

Det er etablert et elektronisk avvikssystem. Avvik som meldes går til felles Kvalitetsråd for Kvinneklinikken. I årsrapport fra Kvalitetsrådet 2009 fremkommer at det er foretatt analyser av mottatt meldinger og at det er utarbeidet prosedyrer samt gjennomført internundervisninger som følge av meldte avvik.

I tilknytning til redusert liggetid for barselkvinner i Helse Sunnmøre HT er det foretatt risiko- og sårbarhetsanalyse i forhold til konsekvenser og tiltak.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Øverste ledelse ved Kvinneklinikken har hovedkontor i Ålesund. Det er fastsatt struktur for tilstedeværelse ved fødeavdelingen Volda, men det er uklart i hvilken grad dette blir gjennomført. Det er felles kvalitets- og avdelingsråd for Kvinneklinikken en gang i måneden. Det er forutsatt i styringslinjene for Kvinneklinikken at det skal etableres samhandling mellom fødeavdelingene. Det er uklart for tilsynsmyndigheten i hvilken grad dette er etablert, ut over samhandling ved overflytting av den enkelte pasient. Det redegjøres for at det gjennomføres felles fagdager for avdelingene. Det er uklart i hvilken grad personell fra Volda deltar. Det vises til at det er etablert samhandling om prosedyrer. Det er ikke etablert hospitering eller rotasjon mellom avdelingene. For tilsynsmyndigheten fremstår Kvinneklinikkens to fødeavdelinger i stor grad som to adskilte avdelinger.

Helse Sunnmøre HF har ansvar for å sikre tilstrekkelig og nødvendig kompetanse ved Kvinneklinikken, fødeavdelingen Volda, i forhold til de oppgaver som skal løses. Dette betinger et systematisk arbeid. Tilsynet har avdekket en sårbar situasjon ved fødeavdelingen Volda i forhold til gynekologisk kompetanse. Pr dag dekkes kompetansen opp. Det opplyses imidlertid at en av overlegene skal ga av med pensjon i nær fremtid. Tilsynsmyndigheten finner ikke at det er iverksatt tilstrekkelig tiltak for å møte kommende utfordring.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov om spesialisthelsetjenesten Lov om helsepersonell Lov om pasientrettigheter Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Beskrivelse organisering
• Informasjon om og program for akuttdag
• Program fagdag amming
• Program for LIS, Volda
• Internundervisning 2009
• Kartlegging kompetanse jordmor og barnepleier
• Kvalitetssikring/internkontroll jordmor
• Kvalitetssikring/internkontroll barnepleier
• Gjenoppfriskningskurs akupunktur jordmødre
• Tilbud om resusciteringskurs
• Bemanningsplan jordmor og barnepleier
• Utskrift hovedplan turnus
• Arbeidsplan leger
• Vaktliste gynekologer
• ROS-vurdering "Redusert liggetid for barselkvinner i Helse Sunnmøre"
• Internrevisjonsrapport -system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
• Årsmelding operativt aktivitet
• Kopi sak 79/08 fra Kvalitetsrådet
• Årsrapport fra Kvalitetsrådet KK 2009
• Årsrapport fra Kvalitetsrådet KK 2008
• Seleksjonskriterier for planlagt forløsning Kvinneklinikken
• Perinatalmedisinsk rapport 2009
• Informasjon vedrørende keisersnitt
• Informasjon vedrørende redusert liggetid
• Informasjon til den fødende
• Introduksjon jordmor og introduksjon barnepleier
• Diverse faglige prosedyrer
• Sak - barnelege ved Volda sykehus
• Retningslinjer for overflytting til annet sykehus samt barnelege

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Det ble foretatt gjennomgang av EQS Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:
• Brev, varsle om tilsyn 16.02.2010.
• Svarbrev, oversendelse av dokumentasjon 26.03.2010.
• Diverse epost.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne åppningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn	Funksjon / stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Janita Skogeng	Avdelingssjef Kvinneklinikken		x	x
Ståle Hoff	Klinikksjef Kir klinikk	x	x
Elin Hansen Ytterbø	Fagutviklingsjordmor	x	*
Solfrid Ulstein Riise	jordmor	x	x	x
Marianne Dalhaug	jordmor	x	x	x
Herdis Rotevatn	barnepleier		x
J-L Marandon	overlege	x		x
Gunvor Bergem Lia	jordmor	x		x
Rebiha Benlatreche	Ass lege	x	x	x
Idunn Myklebust	seksjonsoverlege	x	x	x
Haldis Nilsen	Avdelings jordmor	x	x	x
Odd Veddeng	Fagdirektør			x
Arien Novd Flote	sykepleier			x
Marianne Schips	sykepleier			x
Rune Heggedal	anestesilege		x
Lutz Nietsch	barnelege		x

Fagutviklingsjordmor Elin Hansen Ytterbø bistod tilsynsmyndigheten i sin gjennomgang av EQS. I den forbindelse ble det under samtalen også berørt tema som knyttet seg til fagutviklingsjordmor rolle.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder/seniorrådgiver jurist Mona B Parow Revisor/ass fylkeslege Inger Williams Revisor/r~dgiver Ase Hansen

Fagrevisor gynekolog Per E Børdahl Fagrevisor jordmor Unni Tryti