Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og korleis kommunen tek hand om ulike krav i lovgivinga i tenester til eldre som bur heime, herunder omsorgsbustad. Tema for revisjonen omfatta kommunen si evne til å identifisere, behandle og følgje opp demenssjukdom og ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre.

Revisjonen omfatta internkontroll knytt til dei reviderte områda – at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt si verksemd på dei reviderte områda på ein tilfredsstillande måte. Kommunen si leiing skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørgje for at verksemda blir drive i høve til gjeldande lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarleg drift. Tilsynet har avdekka at det styringssystemet som kommunen har etablert har manglar, mellom anna har ikkje kommuneleiinga etablert tiltak for å avdekke og registrere brot på rutiner og prosedyrer og dermed implisitt brot på gjeldande lov- og forskrift som gjeld i dei ulike einingane.

Det ble påpeika eit avvik og ein merknad innafor dei reviderte områda.

Avvik:

Ørskog kommune har ikkje eit system som sikrar naudsynt opplæring/ kompetansehevande tiltak innafor heimetenesta

Merknad:

Ørskog kommune kan bli betre til å fange opp endringar i behov hos personar med demenssjukdom

Dato: 9.11.2010

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Marie Eide
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved >Ørskog kommune i perioden 28.6.2010 – dato for endeleg rapport 9.11.2010. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6. Helsetilsynet er med heimel i tilsynslova § 2 pålagt å føre tilsyn med all helseteneste og helsepersonell.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ørskog kommune hadde ved årsskiftet 2.138 innbyggjarar, og eldre over 80 år utgjer om lag 6,5 % av kommunen sine innbyggjarar. Kommunen ligg i talet på eldre over 80 år noko over gjennomsnittet for kommunane i Møre og Romsdal som er 5,4 %. Kommunen ligg noko under gjennomsnittet for tildelte timar pr veke med hjelp frå heimesjukepleien.

Ørskog kommune er organisert i flat struktur og tenesteytinga er fordelt på 12 einingar. Pleie- og omsorgstenester til eldre er organisert i eining for Heimetenestene og eining for Ørskog sjukeheim.

Det er etablert samarbeid mellom heimesjukepleien og legetenesta, dei har møter kvar onsdag og elles kan heimesjukepleien ta kontakt med legetenesta ved behov.

Heimesjukepleien samlast til rapporteringsmøter ved kvart vaktskifte, og heimetenesta har rapporteringsmøter med einingsleiar kvar morgon. Det er etablert fleksible ordningar mellom praktisk bistand og heimesjukepleien. Sjukeheimen tek inn pasientar for observasjon, utgreiing og avlastnings- eller kortidsopphald dersom heimesjukepleien eller legetenesta meiner det er behov.

Kommunen har etablert Vedtaksnemnd og medlemmar er einingsleiar for heimetenestene, einingsleiar sjukeheim, kommuneoverlege og sosialleiar. Vedtaksnemnda har månadlege møter, og evt. hastesaker mellom kvart møte vert løyst over telefon. I vedtaksnemnda vert alle pleie- og omsorgstenester til eldre handsama.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 28.6.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 30.9.2010.

Intervjuer

9 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 1.10. 2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, under dette samarbeid med fastlegane. Tilsynet har sett fokus på:

identifisere og følgje opp mogleg utvikling av demens hos heimebuande eldre, avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Under dette samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegane om oppfølging av demenssjukdom

ivaretaking av grunnleggande behov hos personar med demens

identifisere og følgje opp endra behov for tenester hos heimebuande eldre med demens

Tilsynet har vidare undersøkt kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som mottek tenester frå heimetenesta. Tilsynet sette fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasientar i heimetenesta
  • oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik:

Ørskog kommune har ikkje eit system som sikrar naudsynt opplæring/ kompetansehevande tiltak innafor heimetenesta

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova § 2-3
  • Kommunehelsetenestelova § 6-2
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • Kvalitetsforskifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er behov for kompetansehevande tiltak innafor ernæringsarbeid. Det er ikkje etablert regelmessig internundervisning eller anna tiltak for å sikre naudsynt kompetanse 
    - ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring” (IS-1580) er lite kjent og ikkje nytta i heimetenesta 
    - Det blir ikkje gjort ei systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av heimesjukepleie
  • Det er behov for kompetansehevande tiltak om demenssjukdom. Det er ikkje etablert regelmessig internundervisning eller anna tiltak for å sikre naudsynt kompetanse 
    - Dokumentasjon er i varierande grad ivareteke på sjukdomsutvikling hos personar med demenssjukdom 
    IPLOS blir i liten grad nytta av den som gjer utgreiing av tiltak
  • Kommunen har opplæringsplan for pleie og omsorg, men plana er avgrensa til tema om førstehjelp, ergonomi/forflytning, brannvern og medikamenthandtering. Plana inneheld ikkje kompetansehevande tiltak innafor ernæring og demenssjukdom

Merknad:

Ørskog kommune kan bli betre til å fange opp endringar i behov hos personar med demenssjukdom

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Kommunen har ikkje eit system for evaluering av tenester. Evaluering skjer tilfeldig og er personavhengig
  • Vedtak inneheld opplysningar om at tiltaket skal evaluerast. Tilsynet kunne ikkje sjå at det vart gjort systematisk
  • Eksisterande rutinar innafor tenesteområdet blir ikkje jamleg revidert
  • Tilsette har ikkje ei felles forståing av når avvik skal meldast

Kommentar:

Personar med demenssjukdom er sjeldan i stand til sjølv å melde frå om endringar. For at deira grunnleggande behov skal bli ivareteke er dei avhengig av at andre fangar opp endringar, og ofte er det pårørande og/eller helse- og sosialpersonell i kommunen. Det er ein føresetnad at tenestemottakar over tid får eit heilskapleg og forsvarleg tilbod. Kommunen si oppfølging må innehelde dagleg tilrettelegging, overvaking og evaluering av tenestene og eventuelt utgreiing, avgjersle og iversetting av nye tenester. Kommunen må følgje opp at tenestene vert ytt som planlagt i vedtak og pleie- og omsorgsplanar, og at endra behov blir fanga opp. Ved tilrettelegging og endring av tenestetilbod skal kommunen sikre at brukar med demenssjukdom og/eller pårørande får medverke i planlegginga av nye tiltak og eventuelt bortfall av tiltak.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynslova)
  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene(Kommunehelsetenestelova)
  • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (Sosialtenestelova)
  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonellova)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene(Kvalitetsforskrifta)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(Internkontrollforskrifta)
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr 1385

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart som viser organisering av pleie- og omsorgstenestene
  • Delegasjonsskriv der kommunen har valgt ut aktuelle sider for dette tilsynet
    Einingsleiaravtale leiar heimetenestene
    Eininseleiaravtale leiar sjukeheim
  • Arbeidsinstruks avdelingsleiar heimetenestne
  • Arbeidsinstruks avdelingsleiar sjukeheim
  • Utdeling av legemiddel og legging i dosett av andre enn sjukepleiarar
  • Godkjenning for setting av insulin av andre enn sjukepleiar
  • Godkjenning setting av insulin av andre enn sjukepleiar
  • Oversikt over tilsette involvert i tenesteyting til heimebuande eldre
  • Oversikt over tilsette på Ørskog sjukeheim
  • Gjeldande turnusplan Heimetenesta
  • Gjeldande turnusplan Ørskog sjukeheim
  • Oversikt over legar/fastlegar som det vert samarbeid med i høve til heimebuande eldre med demens
  • Kvalitetssystem
  • Prosedyrar som gjeld tenester til eldre:
    Søknad om pleie- og omsorgsteneste
    Arbeidsoppgåver Vedtaksnemda
    Vedtekne tenesteomtalar
       Langtidsopphald
       Kortidsopphald
       Tryggleiksalarm
       Tekniske hjelpemiddel - utlån
       Tenesteomtale for heimehjelp
       Tenesteomtale for heimesjukepleie
  • Handlingsplan for heimetenestene
  • Handlingsplan for Ørskog sjukeheim
  • Årsmelding 2009 – Heimetenesta/Butenesta
  • Årsmelding 2009 – Ørskog sjukeheim
  • Opplæringsplan for pleie og omsorg i Ørskog kommune
  • Introduksjonsprogram for nytilsette og vikarar – Heimetenesta i Ørskog
    Heimesjukepleie
    Heimehjelp

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Skjema for teieplikt for eksternt personell, konsulenter og servicepersonell i Ørskog kommune
  • Arbeidsliste Heimetenestene 13.09. – 19.09.10
  • Søknadsskjema: søknad om pleie- og omsorgstenenster
  • Arbeidsavtale: Heimetenestene Ørskog
  • Kva arbeid kan utførast av heimehjelpa
  • Perm: Godkjenning av medisinhåndetring
  • Perm: Kvalitetssikring heimetenesten
    Skjema
    Avvik
    Skade
  • Perm kvalitetssikring heimetenestene
    Rutiner heimetenestene
    Rutiner felles helse- og sosialetaten
    Plan
    Oversyn
    Skriv/lover
  • Rutine ”Nedsatt matlyst”

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn frå Helsetilsynet/Fylkesmannen i Møre og Romsdal, datert 28.6.2010
  • Tilbakemelding pr. epost frå kommunen om kontaktperson for tilsynet
  • Dokumenter frå Ørskog kommune, motteke 13.9.2010
  • Program for tilsynsdagane sendt 16.9.2010

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Camilla Kolås

Fagarbeidar

X

X

 

Tom Christiansen

Kommuneoverlege/fastlege

X

X

X

Birte Sæterbø Ramsvik

Avd. sjukepleiar

X

X

 

Jeanette O. Steinvik

Rådgjevar/Stedfortr. Rådmann

X

X

X

Berith Astrup

Einingsleiar sjukeheim

X

   

Kari Sjøholt

Einingsleiar heimetenesta

X

X

X

Maren L. Kongsnes

Sjukepleiar heimetenesta

X

X

 

Bente Bårdsgjære

Assistent/heimehjelp

 

X

 

Ratmira Besirovic

Assistent/heimehjelp

 

X

 

Solgunn Kjelstadli

Sjukepleiar

 

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisor: fylkessjukepleiar, Marie Eide,
Revisor: rådgjevar/jurist, Rolf Toven
Revisjonsleiar: rådgjevar/sosionom Aase Årsbog Dyrset,