Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og korleis kommunen tek hand om ulike krav i lovgivinga i tenester til eldre som bur heime, herunder omsorgsbustad. Tema for revisjonen omfatta kommunen si evne til å identifisere, behandle og følgje opp demenssjukdom og ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre.

Revisjonen omfatta internkontroll knytt til dei reviderte områda – at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt si verksemd på dei reviderte områda på ein tilfredsstillande måte. Kommunen si leiing skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørgje for at verksemda blir drive i høve til gjeldande lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarleg drift. Tilsynet har avdekka at det styringssystemet som kommunen har etablert har manglar.

Revisjonen avdekka følgjande:

Avvik 1

Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar fortløpande og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Avvik 2

Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar at brukarar av heimetenesta blir identifisert og følgt opp ved mistanke om demenssjukdom

Dato: 28.10.2010

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Rolf Toven
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Ørsta kommune i perioden 28.6.2010 – 28.10.2010. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Møre og Romsdal i dette året, og er en del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med helse- og sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6 og lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten omtalar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ørsta kommune hadde ved siste årsskiftet 10343 innbyggjarar, og andel eldre over 67 år utgjer om lag 12% av kommunen sine innbyggjarar. Kommunen ligg i talet på eldre over 67 år noko over gjennomsnittet for kommunane i Møre og Romsdal, medan kommunen ligg noko under gjennomsnittet for tildelte timar med hjelp frå heimesjukepleien til eldre over 67 år.

Under rådmann er kommunen organisert i fire sektorar, med kvar sine hovudarbeidsområde. Helse- og sosialsektoren er organisert i ein helse- og sosialadministrasjon som har stab/støttefunsjonar til sju driftseiningar; sosialavdelinga, helseavdelinga, bustadavdelinga, heimebasert omsorg og sjukeheimar i Ørsta, på Sæbø og i Vartdal.

Heimebasert omsorg er inndelt i to sonar, Sone Aust og Sone Vest. Tilsynet omfatta Heimebasert omsorg Sone Aust. I heimebasert omsorg har to sjukepleiarar fått opplæring i gjennomføring av MMS-utgreiing, som er ein del av demensutgreiing i kommunehelsetenesta. Ingen av dei er knytt til Heimebasert omsorg Sone Aust. Kommunen har ikkje praksis på å nytte kompetanse frå den eine sone til den sone i høve dei manglar kompetanse. Kommunen har tilsett kommunelege og legetenesta har 8,67 stillingsheimlar fordelt på 12 legar. Det er etablert samarbeid mellom heimesjukepleien og legane. Heimesjukepleien har faste møter med legane kvar 4.- 6.veke, og lege kan elles kontaktast ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 28.6.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 14.9.2010.

Intervju

10 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 15.9.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, under dette samarbeid med fastlegane. Tilsynet har sett fokus på:

  • identifisere og følgje opp mogleg utvikling av demens hos heimebuande eldre, avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Under dette samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegane om oppfølging av demenssjukdom
  • ivaretaking av grunnleggande behov hos personar med demens
  • identifisere og følgje opp endra behov for tenester hos heimebuande eldre med demens

Tilsynet har vidare undersøkt kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som mottek tenester frå heimetenesta. Tilsynet sette fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasientar i heimetenesta
  • oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar fortløpande og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova §§ 2-1, 2-3 og 4-3
  • Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf § 6-2
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennom intervju kom det fram at det ikkje blir gjort ei systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av heimesjukepleie
  • Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring er ikkje kjent i heimetenesta
  • Gjennom intervju kom det fram at det er behov for kompetansehevande tiltak innafor ernæringsarbeid. Det er mellom anna ikkje etablert regelmessig internundervisning eller anna tiltak for å sikre naudsynt kompetanse om ernæring i heimetenesta
  • Gjennom intervju kom det fram at det er personalressursane som avgjer kor mykje bistand den enkelte pasient skal få, ikkje på bakgrunn av ei individuell vurdering til den einskilde pasient
  • I Årsmelding 2009 for Heimebasert omsorg kjem følgjande under punkt om framlegg til nye mål/tiltak: ”få tilført nok ressursar/omprioritere tildelte ressursar slik at vi kan yte ei fagleg forsvarleg teneste i tråd med dei lovene og føreskriftene som regulerer våre tenester”. Tilsynet forstår dette slik at tenesta ikkje fullt ut var forsvarleg med ressursane som var tilgjengeleg i 2009. Tilsynet har ikkje fått opplyst at ressursane er auka for 2010
  • I intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje blir meldt avvik på dette området
  • I intervju kom det fram at arbeid med internkontroll ikkje er prioritert

Avvik 2

Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar at brukarar av heimetenesta blir identifisert og følgt opp ved mistanke om demenssjukdom

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova §§ 2-1 andre ledd og 2-3
  • Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf §§ 1-3a, 6-2 og 6-3
  • Helsepersonellova § 16, jf § 4 andre ledd, samt §§ 39 og 40
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at heimetenesta er lite involvert i utgreiing ved mistanke om demens
  • Gjennom intervju kom det fram at utgreiingsverkty utarbeidd av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse eller tilsvarande, ikkje er kjent
  • Kommunen har ikkje skriftlige prosedyrer for å sikre identifisering av personar med demens. Tilsette har ikkje ei felles forståing av når utgreiing om demenssjukdom skal iverksettast. Det same gjeld for oppfølging av personar med demenssjukdom
  • Det er etablert samarbeidsmøter mellom fastlegar og heimetenesta. Tilsynet kunne ikkje finne dokumentasjon om at mistanke om demenssjukdom vart vurdert/formidla mellom fastlegane og heimetenesta. I dokumentgjennomgang og intervju kunne ikkje tilsynet sjå at fastlegane og heimetenesta kommuniserte under utgreiinga om demenssjukdom
  • Tilsynet kunne ikkje sjå at det var dokumentert i journal, Gerica, om pasienten var utgreidd og diagnostisert for demenssjukdom
  • Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er avklart korleis oppgåvene er fordelt mellom fastlege og heimetenesta under utgreiing og oppfølging om demenssjukdom
  • Gjennom intervju kom det fram at det er behov for kompetansehevande tiltak på demensområdet. Det er mellom anna ikkje etablert regelmessig internundervisning eller anna tiltak for å sikre naudsynt kompetanse
  • Ingen av tenesteytarane i Heimebasert omsorg Sone Aust har fått opplæring om demenssjukdom dei siste to åra
  • I intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje blir meldt avvik på dette området – definisjon av kva som skal rapporterast som avvik er uklar
  • Gjennom intervju kom det fram at arbeid med internkontroll ikkje er prioritert

Kommentar:

Kommunen har avgrensa moglegheiter til å styre eller leie fastlegane. Det blir likevel forventa at kommunen har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehald av rutinar og prosedyrar for samhandling med legane.

Det er få krav som kan stillast til kommunen si heimesjukepleie når det gjeld medverknad til sjølve utgreiinga av demenssjukdom. Tenesta må imidlertid ved behov, avtale samarbeid og/eller etter initiativ frå fastlegane medvirke under utgreiinga ved observasjon og informasjon, jf. hlspl. § 4, andre ledd, og khl. § 1-3a og kvalitetsforskrifta § 3.

Grundig legeundersøking er ei forutsetning for å kunne vurdere den einskilde pasient si tilstand og behov, og for å kunne diagnostisere demens. Legen vil likevel kunne ha behov for gode obeservasjonar frå pleie- og omsorgstenesta om pasienten og tilhøva rundt pasienten, dersom slik informasjon ikkje blir gjeve av pasienten sjøl eller frå pårørande. Legen vil óg vere avhengig av samarbeid og gode rapporteringsrutiner med pleie- og omsorgstenesta for å kunne sørge for ei fagleg forsvarleg medisinsk behandling og oppfølging. Likens er heimesjukepleien avhengig av informasjon frå fastlegane for å kunne sikre at tenestene rundt pasientar med demenssjukdommar er forsvarleg.

For å kunne få til eit godt samarbeid er det viktig at det er avklart kva fastlegen gjer og kva kommunen sitt helse- og sosialpersonell gjer i samband med eventuell bistand ved utgreiing og kartlegging av sikkerheitshøva i heimen, og ved oppfølging og behandling av demenssjukdom. Tverrfagleg samarbeid kan vere aktuelt ved utgreiing/kartlegging og særleg ved oppfølging av personar med demens. Dei aller fleste demenssjukdommar er progredierande med eit forløp over fleire år. Det er derfor nødvendig at tenestemottakarar blir følgt opp av kommunen sitt helse- og sosialpersonell for å vurdere hjelpebehova i heimen til den einskilde, i tillegg til oppfølging frå fastlegane.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har med støtte av Helsedirektoratet nylig revidert rettleiar og verkty for utgreiing av demenssjukdom i heimetenesta. Sjå: http://www.aldringoghelse.no . I utgreiingsverkty blir det understreka at: ”Som hovedprinsipp anbefales at utredning ved mistanke om demens, utføres av pasientens lege (fastlege eller sykehjemslege) i samarbeid med personell fra helse- og omsorgstjenesten”.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynslova)
  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetenestelova)
  • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (Sosialtenestelova)
  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonellova)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskrifta)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskrifta)
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr 1385

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for helse og sosial
  • Informasjon frå kommunen sine internettsider
  • Delegeringsreglement, delegasjonsfullmakter
  • Organisering av heimebasert omsorg
  • Personalplan
  • Handlingsplan eldreomsorga 2001 – 2004, rullering av Handlingsplan eldreomsorga 01 – 04
  • Konstituert helse- og sosialsjef
  • Oversikt over legar i kommunen
  • Plan for rekruttering og kompetanseutvikling 2007 – 2008
  • Årsmelding 2009 for Heimebasert omsorg og Ørstaheimen
  • Oversikt over tilsette
  • Oversikt over tilsette som har teke vidareutdanning frå 2004
  • Turnus frå 1.6.2010 Heimebasert omsorg
  • Brukarundersøking matombringing, ikkje datert
  • Kosthold og ernæring for eldre og pleietrengjande
  • Stillingsomtalar for heimetenesta 
    - Assistent
    - Kjøkkensjef
    - Avdelingssjukepleiar – 2 utgåver
    - Hjelpepleiar/omsorgsarbeidar
  • Brosjyre Ørstaheimen
  • Prosedyre for utarbeiding av tiltaksplan

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Plan for samtaler med heimebasert omsorg og legar ved Ørsta legesenter 19., 20., og 21. oktober 2010
  • Kvalitetshandbok A
  • Organisasjon og drift
  • Kvalitetshandbok B
  • Personalrett
  • Kvalitetshandbok C
  • Tenesteyting (gjeld infeksjonsførebyggjande tiltak)
  • Perm Avvik 2010
  • Internkontroll heimebasert omsorg perm A
  • Internkontroll heimebasert omsorg perm B
  • Beskjedbok
  • Oversikt over Tildelingsmøter HBO 2010
  • Saklister
  • Møtebok
  • Perm sone aust: Legemøte, medisinark, ordinasjonskort, multidose
  • 10 pasientjournalar
  • Tilgang til elektronisk journalsystem, Gerica og IPLOS
  • Konstituering som helse- og sosialsjef, datert 05.01.2009

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Varsel om tilsyn med helse- og sosialtenester til eldre sendt 28.6.2010
  • Oppnemning av kontaktperson i Ørsta kommune, datert 27.7.2010
  • Oversending av dokumentasjon frå kommune, datert 6.8.2010
  • Program for tilsynet, datert 26.8.2010
  • E-postar i samband med tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger B. Liadal

Driftsleiar Ørstaheimen

X

 

X

Veronica C. Mork

Sjukepleiar HBO

X

X

X

Laila Bjørkedal

Konst. avd.leiar HBO

X

X

X

Anne Dagrun Ose

Driftsleiar, HBO

X

X

X

Anita Bjørklund

Hjelpepleiar, HBO

X

X

X

Anne Lise Gjengår

Sjukepleiar, HBO

X

X

 

Eli K. Moltu

Heimehjelp, HBO

X

X

 

Asbjørn Moltudal

Rådmann

X

X

X

Terje Olsen

Rådgjevar

X

   

Jorun Gule Melle

Assistent, HBO

 

X

 

Heidi-Line Hagen

Sjukepleiar, BBO

 

X

 

Kyrre Skavøy

Avd. leiar Ørstaheimen

X

   

Oddvar Marøy

Konst. Helse- og sosialsjef

 

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:

Marie Eide, revisor/fylkessjukepleiar

Rolf Toven, revisor/jurist

Aase Årsbog Dyrset, revisjonsleiar/sosionom